导管相关性血流感染(CRBSI)

导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差异 显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加

导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率
导管留置时间 放置时间＞72h感染危险性明显增加
CRBSI的危险因素
2、操作相关因素
CRBSI的诊断
实验室（保留导管） 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管 内，两份血源的采血时间应接近（间隔<5分钟）且同时送 检
导管 外周静脉 条件
导管较外周报阳时间快120分 钟 导管细菌浓度较外周高5倍
结果判断
+
+
+
+
CRBSI可能
CRBSI
+
+
-
培养为金葡菌或念珠菌属， 并缺乏其他感染的证据则 提示可能为CRBSI
屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、
口罩、无菌手套，穿无菌手术衣 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，
尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更
换 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭
菌水平
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穿刺部位 无菌操作规范性 股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比
CRBSI的危险因素
3、其它与CRBSI相关的因素
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率 患者情况 病区因素 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 病区的管理及是否有专业的护理队伍 消毒液污染 静脉营养液等药物因素
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CRBSI的预防
置管后
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦 拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更 换
（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导
管淋湿或浸入水中 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，
导管定植菌或污染菌
-
-
非CRBSI
CRBSI的诊断
实验室（不保留导管） 从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管， 剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养
导管尖端 外周静脉I 外周静脉II 结果判断
+
+
+
+ -
+/+/-
CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI 导管定植菌或污染菌
（3）微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起 感染 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径
CRBSI的危险因素
1、导管相关因素

导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越 易形成血栓;
——Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166
新生儿血流感染
在世界各地，每年有160万新生儿死于感染
新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发展中国家比 发达国家高3-20倍 严重感染的新生儿病死率高达20%-40% NICU中，有约33%-66%的新生儿曾发生医院感染
CRBSI的预防
置管时
（4）选择合适的静脉置管穿刺点
（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消
毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管
操作 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携
肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现
——Slide courtesy kristina bryant，kosair children’s hosp
一旦怀疑病人发 生CRBSI，应如何 处理呢？
处 理
可疑导管相关性血流感染时 应立即停止输液 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROT 遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！
●带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者
出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低 血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
●实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真
菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药 敏结果的致病菌。
——2011年卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》
血管内导管的类型
血管内导管的类型
CVC
PICC
PROT
CRBSI的发病机制
微生物引起导管感染的方式有以下三种： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内 段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染
（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏 附定植，引起CRBSI
导管相关性血流感染现况
在美国
每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导
管，以及1亿8千万个外周导管在使用 每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心 静脉导管有关 导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或 以上
——参照《静脉输液治疗手册》
导管相关性血流感染的定义
导管相关性血流感染（CRBSI） 的监测与预防
血流感染是一种非常严重的院内获得性感染
● 2002年美国主要的医院感染类型
● ● ● ● ●
泌尿系感染 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17%
32%
虽然血流感染仅占全部
手术部位感染 22%
医院感染的14%，其导
致的死亡却占到医院感 染相关死亡的约1/3
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非CRBSI
血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。 如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存
CRBSI是后果严重而又可预防的感染
有效的干预措施可以使CRBSI明显减少
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CRBSI的预防
置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌
最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的 无菌水平和持续的导管护理
输注药物
所有的感染源都应防护
导管 血源性 敷贴 皮肤
接头
Page 13 重症患者：2-4个导管
Байду номын сангаас
CRBSI的病原学
平均留置3周的导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅 30%来源于皮肤和血液播散
国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡 萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、 鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌
应当及时更换输液管路
CRBSI的预防
置管后
（7）严格保证输注液体的无菌
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理
（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障
时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养 （10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应
当尽早拔除导管
手卫生
容易产生遗漏
2016/9/19
手掌
手背
30
坚持把简单的事情做好就是不简单
坚持把平凡的事情做好就是不平凡 谢谢！
——中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（2014年5月1日实施）
CRBSI的诊断
怀疑CRBSI时
拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本
注意事项
在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位
——参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本》
带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作
CRBSI的预防
置管后
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生 规范