交通事故接案登记表

户口性质：城镇（）农业（）原告：被告：

交通案件赔偿明细表

1、医疗费：元（总共花费，其中住院元、门诊元）

对方支付元（其中医疗费元、其他元）

其他给付赔偿情况/ 备注

2、后续治疗费：元（根据：）

3、住院伙食补助费：住院天×元/天= 元

4、护理费：（住院天+休息天）×元/天或根据护理人员元/月）= 元

5、评残费：元（根据）

6、残疾赔偿金：元（伤残级别级—系数，农村/城镇）

城镇户口：元/年农村户口：元/年

7、死亡赔偿金：农村元/ 城镇元

8、丧葬费：元

9、被抚养人生活费：元（农村元/年、城镇元/年）

未成年人的抚养时间：18－岁数 60岁以上的抚养时间：80－岁数 75岁以上的抚养时间：5年男的60岁以上要抚养，女的55岁以上要抚养（女的介乎55-60岁的按20年计算）

一：抚养时间年×元/年×等级系数÷抚养人数= 元

二：抚养时间年×元/年×等级系数÷抚养人数= 元

三：抚养时间年×元/年×等级系数÷抚养人数= 元

四：抚养时间年×元/年×等级系数÷抚养人数= 元

五：抚养时间年×元/年×等级系数÷抚养人数= 元

10、误工费：根据原告收入元/月×住院天+休息天【×_____天(评残前一日)】

= 元（根据：）

事故处理人员误工费：元（根据：）

11、交通费：元（根据：）

12、住宿费：住宿天×元/天= 元

13、营养费：元（根据：）

14、精神抚慰金：元

15、残疾辅助器具费：一次元×次= 元

16、车辆维修费：元（根据：）

17、其他：元（根据：）

总额

*以上数额均为概算，并非法院判决金额。同意以此数额起诉的，请签名确认：