腘窝囊肿病历(入院记录)
腘窝囊肿-临床路径表
附件胭窝囊肿临床路径一、胭窝囊肿床路径标准住院流程(―)适用对象第一诊断为行(二)诊断依据症状：胭窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。
老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。
囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。
但大多数患者自觉症状不多。
囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。
体征：在胭窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。
线检查：将空气注入囊内拍摄线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。
超声检查检查腘窝囊肿可明确诊断。
鉴别诊断：•半月板囊肿。
•膝部腱鞘囊肿•胭窝动脉瘤•腘窝动脉囊性变•孤立性外生骨疣•腘窝静脉曲张•半膜肌断裂或肥大•股二头肌腱囊肿及起自膪外侧神经的囊肿。
（三）治疗方案的选择非手术治疗：小的、无症状的不需治疗。
也可穿刺抽液，局部注射波尼松龙，效果较好。
手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，手术切除。
（四）标准住院日为天（五）进入路径标准。
第一诊断必须符合腘窝囊肿疾病编码。
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备天（指工作日）所必须的检查项目：血常规、尿常规、肝功、血糖、血型、出凝血时间、肾功、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)心电、胸片，腘窝彩超。
根据患者病情可选择检查项目：血离子、血脂、血粘度测定、心彩、腹彩。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行。
建议使用第一代头抱菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
推荐使用头抱唑林钠肌内或静脉注射：()成人：次，一日次；()儿童：一日量为体重，分次给药；()对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；()使用本药前须进行皮试。
腘窝囊肿出院证
患者因“发现右侧腘窝包块1月。
”入院，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，包块位于右侧腘窝，大小约3.5*3cm，边界清楚，质软，表面未见静脉怒张，无溃疡及窦道。
彩超提示：右侧腘窝囊肿。
入院完善相关检查，结合患者病史、临床表现，明确诊断后，于2019-08-14在持硬麻下行“右侧腘窝囊肿切除术”，术后病检未回示。
经抗补液、止痛等对症治疗，患者饮食、二便恢复正常，切口无红肿、渗液，病情恢复出院。
右侧腘窝囊肿
治愈
1、休养15天；
2、出院后间隔2天换药至拆线，术后14天拆线。
3、如有不适及时就诊。
护理查房腘窝囊肿
05
总结与反思
本次查房经验教训总结
查房流程不够规范
在查房过程中，部分护士对查房流程不够熟悉，影响了查房效率 。需要加强护士对查房流程的培训。
沟通技巧有待提高
在查房过程中，部分护士与患者沟通时缺乏耐心和技巧，导致患者 不信任。需要加强护士沟通技巧的培训。
护理记录不够详细
在查房过程中，部分护士的护理记录不够详细，无法准确反映患者 的病情变化。需要加强护士对护理记录的重视和规范。
术后护理
密切观察患者的生命体征，如体温、血压、心率等；定期更换敷料，保持切口干 燥；协助患者进行康复训练，如膝关节屈伸运动等。
疼痛管理及心理支持
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取相应的止痛措施，如使用止痛药 、冷敷等；为患者提供舒适的体位，如抬高患肢、保持膝关 节屈曲等；鼓励患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。
和帮助。
定期随访与效果评估
随访计划
医护人员应根据患者的病情和治疗方案，制定定 期随访计划，确保及时了解患者的病情变化。
效果评估
通过定期随访，医护人员可以对治疗效果进行评 估，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
记录与分析
医护人员应对随访过程和效果评估进行记录和分 析，总结经验教训，为今后的工作提供参考。
建议患者合理饮食，多摄入富含蛋白 质、维生素的食物，以促进康复。
注意保暖
提醒患者注意保暖，避免膝关节受凉 。
04
团队协作与沟通
医护人员间协作配合
明确各自职责
医护人员应明确各自在护理查房 中的职责，确保工作的顺利进行
。
及时沟通
医护人员之间应保持及时沟通，共 同商讨患者的病情和治疗方案，确 保治疗的有效性。
THANKS
腘窝囊肿病历(入院记录)
主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。
现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。
今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。
既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。
一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T ：36.4℃P：88次/分R：20次/分BP：172/90mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腘窝囊肿手术记录
腘窝囊肿手术记录
手术日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX，性别：女，年龄：XX岁
主治医生：XXX
手术名称：腘窝囊肿切除术
麻醉方式：全身麻醉
手术过程：
1. 患者入室后，进行全身消毒和铺巾。
2. 给予全身麻醉，并进行气管插管。
3. 采用侧卧位，将患肢向上抬起并加以支撑。
4. 在腘窝处进行局部消毒，并注射局部麻醉药物。
5. 制作外科手术场，在腘窝处切开皮肤及皮下组织层。
6. 手指探查到囊肿后，用钳子轻轻地将其取出。
同时检查周围组织是否有病变或感染迹象，并做必要处理。
7. 将取出的囊肿送至病理科行常规检查和病原学培养等相关检测项目。
8. 清洁伤口并缝合皮肤及组织层。
在伤口处敷上无菌纱布和压力包扎带，并加以固定保护。
9. 完成手术后，拔除气管插管并转移到恢复室观察一段时间。
如无异常情况，则可以回到普通病房接受进一步治疗和康复训练等工作。
注意事项：
1、在操作前应对患者的基本情况、既往史、过敏史等方面进行详细询问与评估；
2、严格遵守无菌操作规范；
3、根据实际情况选择适当的止血方法；
4、在缝合时应注意美容效果与功能恢复问题；
5、为了减少感染风险，在手术结束后应给予足够的预防性抗生素治疗。
腘窝囊肿病历(入院记录)资料
腘窝囊肿病历(入院记录)主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。
现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。
今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。
既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。
一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T ：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：172/90mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腘窝囊肿病历模板
先后发现双侧腘窝肿块3年余患者3年年前无意中发现左腘窝可及一大小约3*2cm肿块，质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃，未予重视，未就诊。
近1年前又发现右腘窝肿块，大小约3*3cm，质韧，无压痛，境界清，活动差,表面无红肿破溃，为求诊治，遂来我院就诊，门诊经检查拟"双侧腘窝囊肿”收住我科，病程中无畏寒，发热，无局部关节疼痛,目前食欲睡眠一般，大小便无异常。
既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒、血吸虫”等传染病接触史，否认“糖尿病、高血压"遗传病史,否认重大手术外伤及输血史.否认青霉素等药物及食物过敏史。
出生原籍,无外地久居史，无日本血吸虫病疫水接触史,无烟酒不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射物质接触史，无性病，无不洁性生活史.否认有相关家族性遗传病及传染病史发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，步入病房，自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、出血点、肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血,巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，乳突无压痛,听力正常，无鼻翼扇动，鼻腔内无异常分泌物，鼻窦无压痛，两侧鼻唇沟对称，口唇无紫绀，口腔粘膜光整，无义齿，伸舌居中，咽部无充血,扁桃体无红肿，喉发音清晰，颈软，颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形,胸壁无静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或变窄,两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，两肺叩诊清音，两肺下界及肺下界移动度正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0。
5cm，搏动范围约2cm。
无心包摩擦感,未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音,无奇脉、交替脉，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。
陈兰东腘窝囊肿切除手术记录
柳林屯中心卫生院手术记录
姓名：张素明性别：男年龄:44岁科室：外科住院号150080术前诊断：右腘窝囊肿。
术后诊断：右腘窝囊肿。
拟施手术：囊肿切除术。
手术日期：2015年1月9日9时30分至10时30分
手术者：董云鹏助手：
麻醉方法：局麻麻醉者: 董云鹏
手术指征：肿块较大，影响功能。
手术步骤：
患者麻醉实施成功后取俯卧位，患肢置于台面。
常规消毒、铺巾。
取右腘窝内侧切口长约10㎝，切开皮肤、皮下深筋膜，见囊壁，钝性分离显露囊肿根部，根部在左股骨内髁部，显露清楚，完整切除囊肿，活动无异常，检查无活动性出血及医源性损伤后，予生理盐水冲洗切口，清点纱布器械无误，逐层缝合切口，放置皮片引流，包扎，结束手术。
麻醉满意，手术顺利，术毕安返病房。
记录者:
记录时间：2015年1月9日。
腘窝囊肿出院记录
围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执，一份入档案）病案号：
姓名：魏可新性别：女年龄：18岁职业：农民科别：外科
入院时间：2014年03月29日9时30分
出院时间：2014年04月9日12时00分共住院11日入院情况：患者半年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。
无发热、跛行等不适，未作诊治。
肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，诊断为右侧腘窝囊肿。
未作进一步诊治。
因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
入院诊断：右侧腘窝囊肿
诊疗经过：手术治疗
出院诊断：右侧腘窝囊肿
出院情况：11天创口拆线，创口愈合整齐，生命体征平稳，无头疼、头晕不适，病情明显好转出院。
出院医嘱：1、继续药物治疗；
2、不适门诊随诊。
住院医师签字：主治医师签字：。
腘窝囊肿
首次病程记录2014-10-08 10:20:35患者宋值新，男，74岁。
一病例特点：1.主诉：双侧腘窝包块3年余2.现病史：患者三年前无意中发现双腘窝包块，未予重视，近一年自觉包块增大，以右侧为明显，右膝下蹲时稍受限，增在当地卫生室就诊，建议到上级医院进一步诊治，故今来我院门诊就诊，拟“双侧腘窝囊肿”收住入院。
病程中无消瘦，无发热，无咳嗽，无下肢疼痛等。
3.既往史：患者既往有高血压病十年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
，手术外伤史，输血史，过敏史4.体格检查：T：36.5 ℃P：64次/分R：20次/分BP：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉嗅觉情况，口唇红润，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称。
呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。
肝脏肋下未触及，脾脏未触及肿大，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。
腘窝囊肿
门诊MRI
再行关节镜手术
病理
O 符合囊肿改变！
腘窝囊肿
最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌和半膜肌 健滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，中 年以上临床多见，男性多于女性。 可导致膝伸、屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨 胀感明显，行走或久站后腘窝酸胀或不适 感更明显。
手术切口对比
术前评估：临床症状、磁共振、彩超、囊内 造影 术中：囊壁彻底清除、加压包扎及病理学检 查 特点：临床疗效好、复发率低
月余。”于2016-7-19入院。 O 患者缘于1月余前无明显诱因，感左膝部后侧 疼痛，发现左腘窝有一包块，高出皮面，约鹌 鹑蛋样大小，行走及活动后肿物无明显改变。 肿物逐渐增大，现有鸡蛋样大小。 O 专科情况 步态正常，左膝关节活动度正常，腘 窝内侧可见一约5cm×3.5cm×2cm大小质韧肿 物，高出皮面，站立及活动后明显，触之呈囊 性感，无明显压痛，表面光滑，移动度小，皮 温正常。 O MR(我院门诊，2016-7-15)示：左腘窝囊肿。
CASE 1
O 患者谢XX，女性，31岁，于2016-8-14入院。 O 入院前40余天前无明显诱因出现右膝部及
右小腿上段酸痛，刚下地时加重，活动后 改善。 O 无腰痛及右下肢放射痛 O 查体无特殊。
住院 术前MRI
2016－8－15 关节镜
CASE 2
O 患者周X，男性，19岁，因“发现左腘窝包块1
保守治疗
O 第一次 抽除囊液，得宝松1mg注射，加压
包扎。 O 1周后可触及囊液 O 第二次抽除囊液，得宝松1mg+利多卡因 5ml注射.穿破囊壁多次，加压包扎。 O 未及囊肿
CASE 3
O 患者陈XX，男性，58岁，因“左腘窝囊肿术后1月余复发。”
于2016-7-5入院。 O 患者缘于1月余前因“左腘窝囊肿”，就诊于外院。经行 “左腘窝囊肿切除术”等治疗。再次复发，感膝后方肿物仍 存在。 O 专科情况 步态正常，左膝后侧见一长约8cm的横行手术疤痕， 局部愈合好，无皮肤潮红、肿胀、皮温升高、压痛，左膝关 节活动度正常，左膝关节无明显肿胀，无过伸痛，无过屈痛， 磨髌试验、麦氏试验、前后抽屉试验（—），左腘窝内侧可 见一约4.0cm×2.0cm×2.0cm大小囊性肿物，站立及活动后 明显，触之呈囊性感，无明显压痛，表面光滑，移动度小， 皮温正常；左下肢痛温觉正常，左下肢远近端肌力Ⅴ级。 O (2016-5-26)行MR(关节)检查提示：1、左膝关节退行性变；2、 左膝关节少量积液；3、左腘窝囊肿。
武佩珍左侧腘窝囊肿
姓名：武佩珍籍贯：甘肃、天水性别：男性地址：天水秦州区年龄：55岁单位：天水市秦州区口腔医院婚否：未婚入院日期：2008-02-29民族：汉病史采取日期：2007-02-29病情陈述者：本人病史可靠性：可靠主诉：左侧腘窝无疼性生长性包块3月余现病史：患者缘于半年前无明显无意中发现左侧腘窝包块，质软、活动尚可，周围皮肤颜色无改变。
就诊于天水市第一人民医诊断为“腘窝囊肿”，给予手术治疗，术后1月见左侧腘窝无痛性增长性包块，后就诊于天水市第一人民医院给予“穿刺抽液”等治疗，缓解不明显。
上述症状加重，今为手术治疗故来我院，门诊以“腘窝囊肿（左侧）”收住入科，病程中无发热，寒战，无心慌、气短。
大小便正常。
过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
无外伤史，于2006年9月在我院行右侧腘窝囊肿切除术，无输血史，无花粉、食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查体温：36.2˚C 脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结已触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，乳腺对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，已闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性杂音，腹部平坦，已见腹壁浅静脉曲张，已见胃肠型蠕动波，全腹部无压痛，肝脾肋缘下已触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。
肛门及外生殖器已查，脊柱无畸形，四肢见外科情况，活动自如，生理反射存在，病理反射已引出。
通用病历模板1
卢氏县第二人民医院住院记录姓名胡代莲科别外科病房 302 病床号 05 住院号 20121911姓名：胡代莲籍贯：河南省三门峡市性别：女地址：卢氏县城关镇解放路四街坊年龄：54岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.03 15:20民族：汉族采集日期：2012.12.03 15:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2012.12.03 主诉：发现右侧腘窝肿块一年余。
现病史：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。
无发热、跛行等不适，未作诊治。
肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查MRI示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。
未作进一步诊治。
因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素体健，3年前体检时发现“颈椎病”。
否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位3次）。
25年前在城关镇医院行“节育术”。
否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生于原籍，否认疫水、疫区接触及生活史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：13----40岁，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有3个女儿，配偶体健，女儿均体健，家庭和睦。
家族史:父亲因结肠癌已故、母亲因胃癌已故，2弟2妹均体健。
否认家族中有类似病史者，否认家族中有显性遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：76次/分 R：18次/分 BP: 130/70mmHg第 1 页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名胡代莲科别外科床号302-05 住院号 20121911发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、蜘蛛痣，浅表未触及肿大淋巴结。
腘窝囊肿
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5、心理护理 针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释 和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，告知病人各项
治疗或护理的目的、意义及可能出现的不适情况。做好心
理疏通，建立康复信心。 6、饮食指导 合理饮食，避免过咸过辣，忌烧烤、油炸 等食物、
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三 其他 有感染及受伤的危险，知识缺乏，焦虑、恐惧。 预防感染，必要时遵医使用抗生素 。 床头设置警示牌，做好基础护理和交接班。 向家属及病人简单介绍疾病及药物作用和不良反应。
腘窝囊肿
骨科（一）
崔培培（蚌埠医学院） 指导老师 吴倩 2014--6--20
病历
患者袁邦东，男，因发现左腘窝囊肿3月余于2014-6-19入
院。 病例特点: 1、患者为老年男性，因发现左腘窝囊肿3月余入院。 2、患者于3月前无明显诱因下出现左腘窝处不适，患者 当时未注意，约一星期后发现有花生粒大小，无疼痛感， 未给予特殊治疗，1月前感增大，呈核桃样大小，近期感 增大趋势，成鸡蛋黄大小，患者饮食好、睡眠好、二便正 常、生命体征平稳。
好、睡眠好、二便正常、生命体征平稳。
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3、查体：左腘窝处见约6×6cm鸡蛋黄大小，左腘窝外侧触及2×2cm花 生粒大小，触及皮温较健侧高，质地较软，无疼痛感，屈曲不受限，
余肢体未见异常。
4、辅助检查：超声检查---左侧腘窝囊性占位。
初步诊断 腘窝囊肿
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治疗方法：
1.非手术治疗：小的、无症状的不需治疗。也可 穿刺抽液。主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1% 利多卡因、得宝松7mg混合液4～8ml，每周1次， 多可取得良好的治疗效果。 2.手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，对 上述治疗无效者手术切除。
腘窝囊肿手术记录
腘窝囊肿手术记录
病历号：XXXXXX 患者姓名：王某某年龄：45岁性别：男
主治医生：XXX 手术时间：XXXX年XX月XX日手术名称：腘窝囊肿切除术
手术经过：
1. 患者进行全身麻醉，取左侧卧位，局部消毒。
2. 术者在左侧腘窝区切开皮肤，剖开皮下组织，进一步解剖游离肌肉，最终发现腘窝囊肿。
3. 术者将囊肿完整剥离，清理周围肌肉组织及瘢痕组织，并检查其他神经组织无明显压迫。
4. 术者将切口处洗刷干净，缝合皮肤。
5. 术中顺利，无出血，手术时间约30分钟。
术后处理：
1. 手术结束后，患者定位转移到恢复室进行观察。
2. 术后第1天，患者进行局部冷敷，术后第2天起改用局部热敷，并加强局部消毒。
3. 第3天拆线，恢复期间严禁剧烈运动，饮食要清淡，保持身体
健康。
4. 术后无明显渗血渗液，无明显肿胀，无发热等不良反应。
总结：
腘窝囊肿切除术是一种较为简单的手术，通过切除囊肿，清理周
围组织以缓解患者的痛苦。
手术需要注意局部消毒和手术器械的选择，对于囊肿的剥离须要谨慎以免损伤其他神经或肌肉组织。
在术后的处
理中，及时进行局部冷敷、热敷和消毒是必要的，患者在术后的生活
中也要注意饮食及身体锻炼，以更好地恢复身体健康。
腘窝手术记录模板
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手术记录单
姓名:薛仙叶性别:女年龄:56岁床位:103-2 住院号:002608
手术日期:2011-6-29
手术前诊断:右腘窝囊肿。
手术后诊断:右腘窝囊肿。
手术起始时间:17：05
手术名称:腹股沟斜疝无张力修补术（双侧）。
手术医师:苏汝康助手:刘霞护士:陆莹器械护士:刘红玲
麻醉医师:苏如康麻醉方式:局部麻醉
手术经过：
麻醉起效后，患者取俯卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，大腿根部上止血带，做腘窝部“S”切口，自外上向内下，长约7-8cm。
切开皮肤，皮下组织及深筋膜，显露出膨出的囊肿，沿囊肿周围做钝性分离，切除取出全部囊肿。
检查无活动性出血，器械敷料无误，缝合深筋膜，皮下组织，皮肤。
手术顺利，麻醉满意，术中出血
5ml，未输血，术后患者生命体征平稳，安返病房。
手术医师签名：苏如康
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主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。
现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。
今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。
既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。
一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查
T ：36.4℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：172/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，
呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科情况：右侧腘窝处可见一半球形包块，大小约7.2cm×4.8cm×4.2cm，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破，质地较软，无触痛，表面光滑，境界清，活动差，膝关节屈曲稍受限。
末梢血运好，皮肤感觉无异常。
余肢体无异常。
辅助检查
1.CT诊断意见：1.右膝关节骨质增生退变；
2.右腘窝囊性占位并下缘旁少量积液。
2.胸片诊断意见：慢性炎征象。
3.彩超提示：1.脂肪肝；2.右侧腘窝囊性占位。
4.血常规：白细胞数目3.43×10~9/L，中性粒细胞百分比60.7％。
5.肝功未见异常。
6.凝血图正常。
7.传染病：乙肝5项阴性、TP阴性、HIV阴性、HCV阴性。
8.心电图正常。
初步诊断：
1.右腘窝囊肿
2.右膝关节骨质增生退变
3.原发性高血压病（3级高危组）
4.脂肪肝
5.慢性支气管炎
住院医师：
2016-04-21。