高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！

高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！

“简要介绍：

Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。

什么情况下会发生Hoffa骨折？

Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。

Hoffa骨折有什么临床表现？

单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。

Hoffa骨折有哪些分型？

Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。

图1 Hoffa骨折Letenneur分型

Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。

Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。

Ⅲ型：斜行骨折。

有哪些手术入路？

Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路：

外髁Hoffa骨折的手术入路：

1、直接外侧入路：

•沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。

•直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。

•直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型(完全囊内骨折、靠后)及后髁粉碎者不适合。

2、髌旁外侧入路：

•即前外侧髌旁关节切开入路。皮肤切口可以髌前正中或髌旁外侧。深部分开股直肌与股外侧肌间隙、切开髌旁支持带及关节囊后进入关节腔。屈膝位向内拉开髌骨可显露股骨外髁前、外侧大部分关节面。

髌前正中切口—髌旁外侧入路

髌旁外侧切口

•此入路髂胫束对显露髁后部也有一定的遮挡。主要用于Letenneur I、III型骨折块较大的外髁Hoffa骨折。但此入路对后期如果需要采用外侧髌旁关节切开入路行关节置换术不会影响；且易于钢板固定等操作。

3、Swashbuckler 入路：

•Swashbuckler入路是一种改良的前方外侧入路，由Starr等（1999）首先介绍，该入路可以充分地暴露股骨远端所有的关节面及干骺端，并且不影像以后可能的TKA手术；可显露的长度可达大腿的远1/3。可直视下对股骨远端骨折进行复位、固定。但缺陷是剥离范围广，软组织损伤严重，临床应用目前仍存在较大争议。

•此切口尽管可以同时显露干骺端、甚至向上延伸显露股骨干。

•此入路虽然对股骨髁上、髁间也可同时显露，但对远端关节面的显露与Mini-swashbuckler差不多。因此，此入路比较适合所有类型的外髁Hoffa骨折及合并股骨髁上、髁间骨折，以及双髁Hoffa骨折的扩大显露。

4、Mini-swashbuckler 入路（'微创'Swashbuckler）：

•皮肤切口：沿胫骨结节外侧缘至髌骨外上角作一长约6-12cm的纵行皮肤切口。锐性解剖全层皮瓣至足够显露深面的髌旁支持带，沿支持带作“梯形”（多角折线状，如下图）深部切口，进入膝关节。此切口下端起于髌腱外缘、沿髌骨外缘经支持、上达股外侧肌肌腹止点。

'迷你'Swashbuckler的皮肤切口

•钝性分离并切除髌下脂肪垫及滑膜皱襞至半月板间韧带水平，保护半月板和半月板间韧带。充分松解支持带，远端至胫骨结节，近端松解至髌上囊。两把霍夫曼拉钩，一把经内侧关节囊插入胫骨内侧平台及内侧半月板内缘，并顺带牵开髌骨；另一把插入髌上囊牵开股中间肌完成全部显露。

'迷你'Swashbuckler入路几乎能够暴露股骨远端全部的关节面

•文献报道，'迷你'Swashbuckler 入路能显露股骨远端关节面的范围是 Swashbuckler视野的87%；关键的解剖结构(股骨内、外髁上方关节面；后方滑车软骨面及股骨内髁的内侧关节面)基本都充分暴露。

•适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折及部分双髁Hoffa 骨折。

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5、Gerdy 结节截骨入路：

•入路同胫骨平台骨折的Gerdy结节截骨入路（如下示意图）。平行于胫骨纵轴截取Gerdy结节骨块（大约1cm宽*2cm长*1cm厚)。然后将骨块连同其上附着的髂胫束向上翻转后能完全显露整个股骨外髁。

•该入路对外髁后部的显露较充分，可直视下由后向前打螺钉或完成支持钢板的固定。外髁Hoffa骨折固定完成后，再以带垫片的螺钉通过预先钻孔将Gerdy结节原位钉回（截骨前预钻孔！）。

•适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折，特别适合II型及外髁后部粉碎者。

6、后外侧入路：

•在Gerdy结节后方与股骨外髁后缘的连线行皮肤切口，深部在髂胫束与股二头肌腱之间间隙进入后外侧关节腔。