护理病历 对急性阑尾炎病人的护理
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护理病历
对急性阑尾炎病人的护理(外科)
【病人资料】
冯某,男性,8岁,小学生。
持续脐周疼痛3小时+入院。
3小时前,患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便,无排尿困难。在门诊诊治,腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差,二便正常,体重无变化。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分,BP20.3/13.3kPa (100/60mmHg),发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。发育正常,营养中等,皮肤、粘膜较苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形,耳、鼻无异常分泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音平稳,心脏不扩大,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
实验室检查:血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L
腹部B超:肠梗阻征象
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性阑尾炎。
【护理诊断和护理目标】
(一)疼痛
与炎症刺激有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:反常哭闹,拒食。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标能忍受疼痛,能够应用放松术有效的缓解疼痛。
(二)有体液不足的危险
与禁食、发热、出汗、呕吐有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉口渴。
(2)客观资料:皮肤弹性差,粘膜干燥、精神委靡,尿量减少。
2 预期目标保持体液平衡,生命生征平稳、不感到口渴
(三) 体温升高
与炎症有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉身体发热。
(2)客观资料:体温38.8℃。
2 预期目标病人体温正常。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人7天血压控制在正常范围(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人7天内咽部炎症消失。【护理计划表】
治疗过程:入院后行予阑尾切除术,术后与对症处理进行治疗,于10后出院。.予出院门诊随访。
出院计划单
姓名冯某科别外科病室4 床号13床住院号
出院小结:
患者于2010 年 6 月2日10时入院,入院时主诉持续脐周疼痛3小时+,发病以来,无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性。我们按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划,对其进行整体护理,病情(痊愈),于。2010 年 6 月12 日10 (步行)出院。
出院指导:
1、增强体质,改善身体防御机能,保持环境卫生。
2、使用抗生素预防以减少发病。
3、按医嘱服用抗生素。
4、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况,应随时来医院就诊。。
5、复查,出院一周后到外科门诊复查。
护士签名李晶2010 年 6 月12 日