护理病历ppt课件

疼痛缓解
2009.4.27
√
张萍
2.潜在并发症：心律失 常
无心律失常发生；一旦出 现及早发现，抢救配合得 当 无心里衰竭发生；一旦出 现及早发现，抢救配合得 当 2009.4.28 √ 张萍 2009.4.28 √ 张萍
3.潜在并发症：心力衰 竭
2009.4.24.9a m
7.便秘：与活动减少、 饮食中缺乏粗纤维、体 位改变等有关
警示案例：护理文书
• 护理记录涂改：
• 案例：广西一家医院，保温箱在39度高温中
烤死林平夫妇一对龙凤胎一案，医院竟然将婴
儿死后五天后“封存的病历”，在提供给法庭
时竟然涂改60多处，医院败诉赔偿290万元。
警示案例：北大医学教授为何 死在北大医院？
•
2009年11月3日21时许，中央电视台2频道（
财经频道）“经济半小时”之“半小时观察”
栏目播出了一档题为《北大医学教授为何死在
北大医院？》的节目，次日，各大媒体纷纷转
载，其中多次提到 “非法行医”，在社会产生
了相当恶劣的影响
护理文书书写与管理制度
• 病历应妥善保管，因医疗活动要带离病区时，病人不得
自行携带病历出病室，应当由病区指定专门人员负责携带
日期 2010-112
护理诊断 清理呼吸道 无效：与入 量不足、痰 液粘稠有关
5.按医嘱进行感染、雾化
吸入等治疗。 6.教会家人为病人正确实 施胸部叩击。
举例：
二、护理计划单
患者护理诊断项目表
科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 评价 日期时间 护理诊断 预期目标 日期时间 2009.4.21.3p m 1.疼痛：心前区疼痛： 与心肌缺血、缺氧有关 解决 好转 未解决 恶化 签名
和保管。
第二节
•
护理病历的格式与内容
•
目前我国护理病历主要用于临床住院病人 内容包括： 一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划
一、护理病历首页
• 是病人入院后首次进行系统的健康评估记录
•
内容：
一般资料 健康史 身体评估 辅助检查结果
医疗诊断等
• 格式：
填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用
医护记录：病历
病历是医院的重要档案资料，是病人就医的全部医疗、护理记录。也 是医疗事故认定的重要依据。自2001年12月21日最高人民法院颁布 的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗诉讼案件应“由医疗 机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担 举证责任。通常民事诉讼案中，是原告举证。而举证责任倒置是要求 被告方承担举证的责任，若举证不能，则败诉并承担赔偿。承担举证 的最有力的证据即我们的住院病历。
第一节
护理病历书写的基本要求
1、内容要真实、全面。 2、描述要精炼，用词要准确：使用规范的医学词汇、 术语。如症状、诊断等。 3、按规定格式并及时书写：如主诉一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状；入院评估在2h内完成，抢救 病人在6h内据实补记。 4、书写要全面、工整：
书 写 基 本 要 求
书
写
规
范
• 因抢救急危患者，未及时书写病历的，有关医务人员应在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 • 病情描述应突出重点、简明扼要，应用医学术语，各项记 录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果
书
写
规
范
• 发生医疗事故争议死亡病例讨论、疑难病例讨论会诊意见
、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
书 写 基 本 要 求
• 用蓝黑或碳素墨水（严禁使用圆珠笔或铅笔），中文书写，不得使用 非通用英文缩写，字迹工整、清晰，语句通顺，标点正确，出现错字 用双线标识并签署全名。进修、实习、试用医务人员需由带教或上级 人员审核、签字。 • 上级护理人员有审核修改下级书写病历的责任，修改时应当注明修改 日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辩。
1、内容真实、准确、全面，不以主观猜测代替真实客观评估。 2、护理诊断确切，护理能解决的健康问题。 3、记录应客观、真实、准确、及时、完整。 4、记录简洁、规范，使用医学术语及缩写。 5、年龄：同意按周多岁计算，婴儿：月龄，新生儿：日龄。 6、按照规定的格式书写 7、页面整洁，不得：刀刮、胶粘、涂黑、涂改液等方法，出现错字用双 线标识并签署全名。 8、签全名
举例：
二、护理计划单
诊断依据 自述口渴，浓痰 ，不易咳出，尿 量减少 护理目标 1.1日内口渴消失 2.2~3日内痰液变稀 ，易于咳出 3.病人能有效咳嗽 4.家人能真确进行胸 部叩击 护理措施 1.观察病人出入量、咳痰 情况 2.环境：室温 18~22℃ 湿 度50 ％~60％ 3.体位：帮助病人采取舒 适的体位。 4.多饮水，1500ml/日 评价 1.解决R 2.进步I 3.不变U 4.恶化W
• 封存的病例有医疗机构保存。
书
写
规
范
• 医疗事故鉴定时，医疗机构应提交的技术鉴定的材料：病 程记录、死亡病例讨论、疑难病例讨论、会诊意见等主观 资料的原件。住院志、体温单、医嘱单，抢救时补记的原
件、封存保留的实物，门急诊病历资料。其中护理文件是
一项非常重要的内容。
护理文书书写与管理制度
• 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 在书写过程中不得涂改，若出现错字，用双线划在错字上 ，修改处须签名，保持原记录清晰可辩。不得采用刀刮、 胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，一页修改不超 过两处
护理病历教学
健康评估（第3版）
第十章 护理病历
郑秀峰
内容
第一节 护理病历书写的基本要求 第二节 护理病历的格式与内容
护理病历
是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标， 护理措施及其效果评价等的系统记录。
1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。
• 护理单独操作：如鼻饲、导尿。时间、关键的
病人学会运用缓解便秘的 方法；出现规律排便
2009.4.25
√
张萍
三、护理记录
是指护理对象在整个住院期间的健康状况及wenku.baidu.com理 过程的全面记录
包括：
•患者的主观感受 •身体评估及有关辅助检查的结果 •主要护理诊断 •实施的治疗和护理措施及其效果
1．一般患者护理记录 2．危重患者护理记录
3．手术护理记录
书写护理记录的内容