护理病历ppt课件
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理疑难病历讨论ppt课件
现的心律失常。
不良反应及注意事项：静注可引起房室传导阻滞、低血压和心源性休克。有房室传 导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用
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6
保持呼吸道的护理
昏迷较深的患者,咳嗽和吞咽反射均减弱或消失,呼吸 道分泌物不易咳出而引起坠积性肺炎,具体措施包括: ①体位引流 昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位,便于口腔 及鼻腔分泌物体位引流,经常翻身叩背,保持口腔清洁, 防止误吸;②超声雾化 颅脑损伤患者,由于水分的蒸 发,脱水剂的应用,呼吸道较干燥,痰液粘稠不易咳出或 吸出,超声雾化可稀释痰液,防止呼吸道感染;③及时吸 痰 昏迷患者应每2h翻身,超声雾化吸入后及时吸痰。 吸痰动作要轻柔、敏捷,以免气管内粘膜损伤。颅底骨 折及气管切开者严格无菌操作,避免感染。
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13
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14
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3
颅内高压的监测
颅内高压的最典型体征是:头痛、喷射状呕吐、视神 经乳头水肿。如临床上遇到患者躁动不安伴头痛剧烈 、频繁呕吐,常提示颅内压增高,结合瞳孔及生命体征 的观察,可以作出正确的判定。此时,应立即报告医生, 及时用脱水剂快速静脉滴注,以防脑疝发生。
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4
患者术后留置管道多，做好管 道护理，防止感染至关重要。来自完整最新版课件8
并发症护理
1、呼吸道并发症
颅脑损伤最常见的严重并发症是肺部感染。因此 ,加强呼吸道的护理至关重要。由于患者处于昏迷状态 ,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,气管痰液如清理不及时, 导致误吸而并发肺部感染,因此应定时翻身叩背,清除 呼吸道内分泌物,给予吸氧,必要时行气管插管或气管 切开
不良反应及注意事项：静注可引起房室传导阻滞、低血压和心源性休克。有房室传 导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用
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6
保持呼吸道的护理
昏迷较深的患者,咳嗽和吞咽反射均减弱或消失,呼吸 道分泌物不易咳出而引起坠积性肺炎,具体措施包括: ①体位引流 昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位,便于口腔 及鼻腔分泌物体位引流,经常翻身叩背,保持口腔清洁, 防止误吸;②超声雾化 颅脑损伤患者,由于水分的蒸 发,脱水剂的应用,呼吸道较干燥,痰液粘稠不易咳出或 吸出,超声雾化可稀释痰液,防止呼吸道感染;③及时吸 痰 昏迷患者应每2h翻身,超声雾化吸入后及时吸痰。 吸痰动作要轻柔、敏捷,以免气管内粘膜损伤。颅底骨 折及气管切开者严格无菌操作,避免感染。
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3
颅内高压的监测
颅内高压的最典型体征是:头痛、喷射状呕吐、视神 经乳头水肿。如临床上遇到患者躁动不安伴头痛剧烈 、频繁呕吐,常提示颅内压增高,结合瞳孔及生命体征 的观察,可以作出正确的判定。此时,应立即报告医生, 及时用脱水剂快速静脉滴注,以防脑疝发生。
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患者术后留置管道多，做好管 道护理，防止感染至关重要。来自完整最新版课件8
并发症护理
1、呼吸道并发症
颅脑损伤最常见的严重并发症是肺部感染。因此 ,加强呼吸道的护理至关重要。由于患者处于昏迷状态 ,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,气管痰液如清理不及时, 导致误吸而并发肺部感染,因此应定时翻身叩背,清除 呼吸道内分泌物,给予吸氧,必要时行气管插管或气管 切开
护理病历的书写PPT课件
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
15
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睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
16
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心里社会状况
41
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手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完 成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名。
42
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40
精选最新版ppt
首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下 肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。 硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检 肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排 二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患 者及家属表示了解。
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
17
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认知—感觉型态
护理病历汇报.PPT
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内科治疗护理病历讨论PPT
六个/片,成熟障碍.
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
护理病历书写演示PPT
•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
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身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病历书写规范教学课件ppt
护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
3
通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基 本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写 的基本规范和技巧 。
培养学员解决实际 问题的能力。
提高书写的准确性 和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
02
护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记 录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的 病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依 据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导 针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂 的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况 ，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同
《护理病历质控》课件
建立反馈机制： 定期收集患者、 家属、医护人员 的意见和建议
制定整改方案： 针对反馈问题， 制定具体的整改 措施和计划
落实整改措施： 确保整改措施得 到有效执行
持续改进：根据 整改效果，不断 优化和改进护理 病历质控方法
持续改进与完善
定期检查：定期 对护理病历进行 质量检查，及时 发现问题
反馈与改进：对 检查中发现的问 题进行反馈，并 制定改进措施
护理记录规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗方案、护理措施等 记录格式：采用统一格式，便于阅读和检索 记录时间：记录时间应准确，不得随意更改 记录人员：记录人员应具备相应的资质和经验，确保记录的准确性和完整性
患者健康教育
教育内容：疾 病知识、治疗 方案、用药指
导等
教育方式：口 头讲解、书面 资料、视频演
保障患者安全
确保医疗记录的准确性和 完整性
及时发现和纠正医疗错误
提高医疗质量和患者满意 度
降低医疗纠纷和医疗事故 的风险
提升护理服务质量
提高护理病历质量，确保患者安 全
规范护理操作流程，减少医疗差 错
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
加强护理人员培训，提高护理技 能
提高患者满意度，增强患者信任 感
健康教育计划：制 定个性化健康教育 计划，包括饮食、 运动、药物治疗等 方面
实践过程：通过健 康教育讲座、一对 一咨询等方式，向 患者传授健康知识
效果评估：患者对 健康教育计划的接 受程度、行为改变 情况、健康指标改 善情况等
案例四：护理操作流程优化与效果
背景：某医院护理操作流程繁 琐，效率低下
优化措施：简化流程，提高效 率
审等
护理病历书写方法PPT课件
第11页/共18页
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
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出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
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护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第一节
护理病历书写的基本要求
1、内容要真实、全面。 2、描述要精炼，用词要准确：使用规范的医学词汇、 术语。如症状、诊断等。 3、按规定格式并及时书写：如主诉一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状；入院评估在2h内完成，抢救 病人在6h内据实补记。 4、书写要全面、工整：
书 写 基 本 要 求
书
写
规
范
• 因抢救急危患者，未及时书写病历的，有关医务人员应在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 • 病情描述应突出重点、简明扼要，应用医学术语，各项记 录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果
书
写
规
范
• 发生医疗事故争议死亡病例讨论、疑难病例讨论会诊意见
、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
• 封存的病例有医疗机构保存。
书
写
规
范
• 医疗事故鉴定时，医疗机构应提交的技术鉴定的材料：病 程记录、死亡病例讨论、疑难病例讨论、会诊意见等主观 资料的原件。住院志、体温单、医嘱单，抢救时补记的原
件、封存保留的实物，门急诊病历资料。其中护理文件是
一项非常重要的内容。
护理文书书写与管理制度
• 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 在书写过程中不得涂改，若出现错字，用双线划在错字上 ，修改处须签名，保持原记录清晰可辩。不得采用刀刮、 胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，一页修改不超 过两处
病人学会运用缓解便秘的 方法；出现规律排便
2009.4.25
√
张萍
三、护理记录
是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理 过程的全面记录
包括：
•患者的主观感受 •身体评估及有关辅助检查的结果 •主要护理诊断 •实施的治疗和护理措施及其效果
1．一般患者护理记录 2．危重患者护理记录
3．手术护理记录
书写护理记录的内容
财经频道）“经济半小时”之“半小时观察”
栏目播出了一档题为《北大医学教授为何死在
北大医院？》的节目，次日，各大媒体纷纷转
载，其中多次提到 “非法行医”，在社会产生
了相当恶劣的影响
护理文书书写与管理制度
• 病历应妥善保管，因医疗活动要带离病区时，病人不得
自行携带病历出病室，应当由病区指定专门人员负责携带
和保管。
第二节
•
护理病历的格式与内容•目前我国护理病历主要用于临床住院病人 内容包括： 一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划
一、护理病历首页
• 是病人入院后首次进行系统的健康评估记录
•
内容：
一般资料 健康史 身体评估 辅助检查结果
医疗诊断等
• 格式：
填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用
1、内容真实、准确、全面，不以主观猜测代替真实客观评估。 2、护理诊断确切，护理能解决的健康问题。 3、记录应客观、真实、准确、及时、完整。 4、记录简洁、规范，使用医学术语及缩写。 5、年龄：同意按周多岁计算，婴儿：月龄，新生儿：日龄。 6、按照规定的格式书写 7、页面整洁，不得：刀刮、胶粘、涂黑、涂改液等方法，出现错字用双 线标识并签署全名。 8、签全名
护理病历教学
健康评估（第3版）
第十章 护理病历
郑秀峰
内容
第一节 护理病历书写的基本要求 第二节 护理病历的格式与内容
护理病历
是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标， 护理措施及其效果评价等的系统记录。
1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。
举例：
二、护理计划单
诊断依据 自述口渴，浓痰 ，不易咳出，尿 量减少 护理目标 1.1日内口渴消失 2.2~3日内痰液变稀 ，易于咳出 3.病人能有效咳嗽 4.家人能真确进行胸 部叩击 护理措施 1.观察病人出入量、咳痰 情况 2.环境：室温 18~22℃ 湿 度50 ％~60％ 3.体位：帮助病人采取舒 适的体位。 4.多饮水，1500ml/日 评价 1.解决R 2.进步I 3.不变U 4.恶化W
• 护理单独操作：如鼻饲、导尿。时间、关键的
警示案例：护理文书
• 护理记录涂改：
• 案例：广西一家医院，保温箱在39度高温中
烤死林平夫妇一对龙凤胎一案，医院竟然将婴
儿死后五天后“封存的病历”，在提供给法庭
时竟然涂改60多处，医院败诉赔偿290万元。
警示案例：北大医学教授为何 死在北大医院？
•
2009年11月3日21时许，中央电视台2频道（
医护记录：病历
病历是医院的重要档案资料，是病人就医的全部医疗、护理记录。也 是医疗事故认定的重要依据。自2001年12月21日最高人民法院颁布 的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗诉讼案件应“由医疗 机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担 举证责任。通常民事诉讼案中，是原告举证。而举证责任倒置是要求 被告方承担举证的责任，若举证不能，则败诉并承担赔偿。承担举证 的最有力的证据即我们的住院病历。
疼痛缓解
2009.4.27
√
张萍
2.潜在并发症：心律失 常
无心律失常发生；一旦出 现及早发现，抢救配合得 当 无心里衰竭发生；一旦出 现及早发现，抢救配合得 当 2009.4.28 √ 张萍 2009.4.28 √ 张萍
3.潜在并发症：心力衰 竭
2009.4.24.9a m
7.便秘：与活动减少、 饮食中缺乏粗纤维、体 位改变等有关
日期 2010-112
护理诊断 清理呼吸道 无效：与入 量不足、痰 液粘稠有关
5.按医嘱进行感染、雾化
吸入等治疗。 6.教会家人为病人正确实 施胸部叩击。
举例：
二、护理计划单
患者护理诊断项目表
科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 评价 日期时间 护理诊断 预期目标 日期时间 2009.4.21.3p m 1.疼痛：心前区疼痛： 与心肌缺血、缺氧有关 解决 好转 未解决 恶化 签名
书 写 基 本 要 求
• 用蓝黑或碳素墨水（严禁使用圆珠笔或铅笔），中文书写，不得使用 非通用英文缩写，字迹工整、清晰，语句通顺，标点正确，出现错字 用双线标识并签署全名。进修、实习、试用医务人员需由带教或上级 人员审核、签字。 • 上级护理人员有审核修改下级书写病历的责任，修改时应当注明修改 日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辩。