整体护理病历书写精品PPT课件
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第十章护理病历书写PPT课件
护理计划 单
护理诊断 项目单
护理病程 记录
健康教育 计划
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第二节 护理病历的格式及内容 一、护理病历首页
护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或 值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估 找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护 理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施 提供事实依据。
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一、护理病历首页
排尿： □未发现异常□尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁□ 尿潴留□留置尿管□其它：
排便：次数
次/天（1次/
天）； □便秘□腹泻 □失禁 □ 造瘘□其它：
四肢活动： □自如 □ 无力□偏瘫（ □左上肢□左下肢□右上肢 □右下肢） □瘫痪
自理能力： □ 完全自理□完全不能自理 □部分自理：
皮肤状况： □完整□苍白 □ 黄疸□ 潮红□发绀□干燥 □出血点□压疮 □破损□水肿
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第一节 护理书写的基本要求
5、实习期或试用期护理人员书写 的护理文书，必须经过本科室有 执业资格并经注册的护理人员审 阅，双签名。
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第一节 护理书写的基本要求
6、上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的护理文书的责任 。 修改和补充时用红色笔，修改人员 在原签名旁签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。
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尸检：窒息 尸斑的出现：死亡后四小时 新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次
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基本概念
护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称，护士 将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、 治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整 理和分析、记录的行为，即为护理病历书写 。
护理病历首页
个人资料 护理评估 入院告知
护理病历的书写PPT课件
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既往史
既往健康状况：良好 一般 既往患病史：无 有 住院史： 手术史： 过敏史：
较差
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健康感知—健康管理型态
自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年 遵从医务人员健康指导：是 否 对所患急病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 寻求健康行为：无 有
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
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排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ）
排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留） 次/天
造楼：无 有（自理 ）
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活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
首次护理记录
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士 书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小 时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊 断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录， 白班、夜班均用蓝黑墨水记录。
首次护理记录的内容包括： 1主诉和简要现病史，2目 前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划及 用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需向 下一般交待的主要事项。
一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及颈部 胸部 腹部、肛门、直肠 脊柱四肢神经系统 专科情况
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一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
如何书写护理病历ppt课件
二、现在的健康状况---〈入院原因〉
注意： （1）因为是主观资料，所以禁止写“患者主诉” 四 个字。 （2）若患者的病史较长，可在段落前面附加一句 病史的年限，如：肝硬变病史十年，此次因……。
二、现在的健康状况---〈既往身体状况〉
1.即往病史：疾病名称、患病时间、用何药维持、效 果如何？ 2. 个人史：病人的出生地、有无疫区接触、居住史、 家庭一般情况。 3. 家族史：遗传史、类似病史。 4.月经、孕产史：初潮、月经周期、经期时间、末次 月经日期 G P 老年人：绝经日期 5.过敏史：病人对何种药物、花粉、食物过敏。过敏 的症状，用何种药物缓解。 6.嗜好：个人爱好、烟酒嗜好。
三、心理社会方面
3.应对/应激耐受形态： 对疾病和住院的反应：否认、适应、依赖 近期重要生活事件：对患者的生活受到很大的影响的事 件 适应能力：能独立解决问题、需寻求帮助、依赖别人解 决问题 （描述）： 支持系统：照顾者：胜任、勉强、困难。 家庭的应对：忽视、能满足、过于关心 描述：
三、心理社会方面
4.价值/信念形态： 什么对你最重要？ 生存的意义是什么？ 宗教信仰：非政治信仰，种类、习惯。
其他：
四、身体评估及辅助检查
（一）体格检查（略） 1.客观、实事求是。 2.在符合的项目上打∨ 3.必须自己亲自评估，不得参考医疗病历 （二）辅助检查： 1.按时间顺序书写 2.主要书写支持医疗诊断、护理诊断的关键性检查。 3.若检查项目正常，但对护理诊断评判有帮助，也要 书写。
五、护理计划单
（3）种类： 短期目标—是指在相对较长的时间内能够达到的目 标，适合住院较短、病情变化较快的病人（少于一 周）。
长期目标---是指在相对较短的时间内能够达到的目 标，适合住院较长、病情迁延的病人（大于一周）。
护理病历书写方法PPT课件
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护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
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出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
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学院网站首页
护理系网页公告栏
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
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护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
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出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
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护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
整体护理病历 ppt课件
二.护理计划
护理诊断 护理目标 护理措施 与依据
评价
1.有受伤的危险 与突发眩晕，平 衡失调等有关
2.躯体活动障碍 与昏迷或平衡能 力降低有关
3.吞咽障碍 与意识障碍或延 髓麻痹有关
4.有失用综合征 的危险
病人无受伤
病人能适应卧床 或生活自理能力 降低的状态，能 采取有效的沟通 方式表达自己的 需要和情感 患者无窒息，无 呛咳，无吸入性 肺炎发生
病人无脑疝等严重并 发症的发生，如发生 能及时有效地得到控 制
1.评估有无剧烈头痛， 无脑疝的发生 喷射性呕吐等先兆表 现
2.脑疝发生时注意保 持呼吸道通畅，迅速 输氧，遵医嘱给予快 速脱水，降颅压药物
有效控制病人头痛发 作
1.做好心理护理
2.做好疼痛的护理， 必要时遵医嘱给予止 痛和降颅压的药物
头痛能迅速缓解
三.既往健康资料
• 1.既往史 • （1)平素健康状况：一般 • （2）传染病史：否认传染病史 • （3）外伤史：否认重大外伤史 • （4）手术史： • （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 • （6）其他疾病史：
• 2.个人史 • （1）饮食与营养：营养状况中等 • （2）休息和睡眠：较好 • （3）排泄习惯：正常 • （4）活动与运动：一般 • （5）嗜好： • （6）药物依赖：无药物依赖 • 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染
• （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿
• （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张， 未闻及血管杂音
• （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼 吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称
• （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿 啰音
整体护理病历的书写 PPT课件
护理计划步骤
陈述护理诊断 确定预期目标 制订护理措施
陈述护理诊断
1.
2.
3.
首优问题：直接威胁病人生命，需 立即解决的问题。 中优问题：虽然不直接威胁病人生 命，但能导致身体上的不健康或情 绪上变化的问题。 次优问题：人们在应对发展和生活 变化时所产生的问题。
确定目标原则
与病人对健康问题的反应相一致。 应以病人为中心。 切实可行，不能超越病人的实际情 况。 表述准确、具体、清晰。
护理记录的具体要求
危重患者每小时巡视一次，每班记录，并记录24小
时出入量。 危重患者护理出入量统计均截至每日晨7时，在红 线下方记录出入量。入量名称顶格写，不能简写， 如氯化钾，不写“KCL”，普通胰岛素不写“RI”。 患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称 前注明“①”“②”“③”。 二级护理患者无需填写护理记录单，入院、住院期 间健康教育填写三班，出院期间健康教育填写两班 抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，顶 格书写，如：“抢救补记：……”；记录时间写补 记的实际时间。
护程记录
*月*日，患者出现***，遵医嘱予***处理，护理 上给予***处理。 *月*日，患者（生命征)，一般情况，遵医嘱改 为二级护理，予***饮食指导。 *月*日，患者（生命征），一般情况，按医嘱 办理出院。
护理记录
简明扼要、客观详实 及时连贯、完整有序
护理记录的具体要求
记录使用蓝黑墨水笔，所有括号均为圆括号，眉 栏要填完整。 记录日期和时间按24小时制，各种护理记录首行 空两格，签全名。 一般患者转入、转科、分娩、手术、出院当日应 有记录。一级护理患者入院当天应有记录，连续 写满四班即可。 病情稳定后改为二级护理应有记录。 住院期间病情有变化者或治疗、护理有调整者随 时记录。
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三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划， 按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。 “护理诊断／问题项目表”上，并签名。 （一）护理诊断（护理问题） 概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料） 的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出 需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜 在的健康问题。
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（一）内容
1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护 士，记录后签全名。
2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问 题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名 称,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时， 只写序号，不必写诊断名称。如：1．半坐卧位。2．遵医 嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后 的效果。即“IO”。如 IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、 当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现 后再记。。
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（二）要求
1．记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术 语描述。
2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地 进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的 辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现 出辨证施护特点。
3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到 患者身上，不要有虚设的护理措施。
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二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进 行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护 理措施。具体要求如下：
（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须 每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复 记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级 护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。
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4．护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护” 以及“因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨 证施护的特点。
5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护 理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现 其效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼 痛减轻或溃疡面愈合。
2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院 前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃）， 在住院期间可反复出现多次，其“评价” 只记录最后正 常的日期或出院前的体温。
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四、护理记录单
体护理全过程的、真实 的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问 题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P=诊断（问 题），I= 措施，O= 结果。
2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，
纳呆等。
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（三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评
估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证 分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的 选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、 体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧 床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、 病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
中医整体护理病历书写规范
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中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导
下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全
过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写，字迹清楚，
页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合
护理文件书写的一般规则。
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一、入院评估表
（一）眉栏： 1、职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤
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3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同 病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原 则。 5、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及 时制定新的护理诊断。
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（二）护理评价
1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结 果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决， 有明显的改善和进步；C．变化不明显，稍有缓解； D．无进展，未解决；E．恶化），选择相应的符号，填在 表中的“评价”栏内。
炭工人”、“纺织工人”等。 2、婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。 3、发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节
气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春 季”、“夏季”等。 4、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1---2个。
3
(二）主诉及简要病情：
l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最 主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加 重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴 呕吐发热十二小时等。
。
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（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体 征，如神志淡漠，面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数， 只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专 科内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内 容。
（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温 突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并 在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降 温
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要求： 1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行
排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提 出的新的护理问题，均应记录于此表内。 2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、 原因等相关因素。 例：（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。 （2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。 （3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。 （4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。
三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划， 按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。 “护理诊断／问题项目表”上，并签名。 （一）护理诊断（护理问题） 概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料） 的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出 需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜 在的健康问题。
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（一）内容
1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护 士，记录后签全名。
2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问 题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名 称,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时， 只写序号，不必写诊断名称。如：1．半坐卧位。2．遵医 嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后 的效果。即“IO”。如 IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、 当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现 后再记。。
13
（二）要求
1．记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术 语描述。
2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地 进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的 辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现 出辨证施护特点。
3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到 患者身上，不要有虚设的护理措施。
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二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进 行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护 理措施。具体要求如下：
（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须 每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复 记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级 护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。
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4．护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护” 以及“因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨 证施护的特点。
5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护 理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现 其效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼 痛减轻或溃疡面愈合。
2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院 前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃）， 在住院期间可反复出现多次，其“评价” 只记录最后正 常的日期或出院前的体温。
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四、护理记录单
体护理全过程的、真实 的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问 题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P=诊断（问 题），I= 措施，O= 结果。
2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，
纳呆等。
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（三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评
估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证 分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的 选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、 体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧 床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、 病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
中医整体护理病历书写规范
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中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导
下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全
过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写，字迹清楚，
页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合
护理文件书写的一般规则。
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一、入院评估表
（一）眉栏： 1、职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤
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3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同 病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原 则。 5、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及 时制定新的护理诊断。
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（二）护理评价
1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结 果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决， 有明显的改善和进步；C．变化不明显，稍有缓解； D．无进展，未解决；E．恶化），选择相应的符号，填在 表中的“评价”栏内。
炭工人”、“纺织工人”等。 2、婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。 3、发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节
气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春 季”、“夏季”等。 4、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1---2个。
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(二）主诉及简要病情：
l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最 主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加 重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴 呕吐发热十二小时等。
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（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体 征，如神志淡漠，面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数， 只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专 科内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内 容。
（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温 突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并 在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降 温
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要求： 1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行
排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提 出的新的护理问题，均应记录于此表内。 2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、 原因等相关因素。 例：（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。 （2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。 （3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。 （4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。