整体护理病历书写精品PPT课件

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二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进 行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护 理措施。具体要求如下：
（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须 每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复 记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级 护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。
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要求： 1．护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行
排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提 出的新的护理问题，均应记录于此表内。 2．护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、 原因等相关因素。 例：（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。 （2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。 （3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。 （4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。
2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院 前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃）， 在住院期间可反复出现多次，其“评价” 只记录最后正 常的日期或出院前的体温。
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四、护理记录单
护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序 对患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实 的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问 题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P=诊断（问 题），I= 措施，O= 结果。
中医整体护理病历书写规范
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中医整体护理病历的特点和要求
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中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导
下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全
过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写，字迹清楚，
页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合
护理文件书写的一般规则。
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一、入院评估表
（一）眉栏： 1、职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤
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3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同 病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原 则。 5、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及 时制定新的护理诊断。
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（二）护理评价
1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结 果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决， 有明显的改善和进步；C．变化不明显，稍有缓解； D．无进展，未解决；E．恶化），选择相应的符号，填在 表中的“评价”栏内。
2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，
纳呆等。
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（三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评
估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证 分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的 选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、 体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧 床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、 病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
炭工人”、“纺织工人”等。 2、婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。 3、发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节
气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春 季”、“夏季”等。 4、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1---2个。
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(二）主诉及简要病情：
l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最 主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加 重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴 呕吐发热十二小时等。
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（二）要求
1．记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术 语描述。
2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地 进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的 辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现 出辨证施护特点。
3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到 患者身上，不要有虚设的护理措施。
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（一）内容
1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护 士，记录后签全名。
2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问 题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名 称,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时， 只写序号，不必写诊断名称。如：1．半坐卧位。2．遵医 嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后 的效果。即“IO”。如 IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、 当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现 后再记。。
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（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体 征，如神志淡漠，面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数， 只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专 科内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内 容。
（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温 突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并 在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降 温
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三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划， 按先后、主次顺序，将患者的护理诊断／问题，列于。 “护理诊断／问题项目表”上，并签名。 （一）护理诊断（护理问题） 概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料） 的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出 需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜 在的健康问题。
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4．护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护” 以及“因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨 证施护的特点。
5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护 理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现 其效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼 痛减轻或溃疡面愈合。