特种作业人员报验申请表样本

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特种作业人员报验申请表

工程名称: 编号:

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特种作业人员持证上岗花名册

工程名称:

序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日

1 陈小军男1986.05 桩机

操作

国家安全生产监督管理总局49 06.08.14 .08

2 王瑞清男1976.05 电工国家安全生产监督管理总局4

3 06.09.12 .09

3 陈兴发男1974.07 焊工国家安全生产监督管理总局2

4 06.09.12 .09

4 林庆富男1975.09 焊工国家安全生产监督管理总局26 06.09.12 .09

注: 应附操作证复印件

项目负责人: 填表人: 填表日期

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