特种作业人员报验申请表样本
特种作业人员申请表
特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明注：此表由实习单位或专业培训机构提供。
实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。
第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。
4、要求：（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。
各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。
）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。
特种作业人员报审表范本
以下是特种作业人员报审表的一个示例范本：
特种作业人员报审表
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
身份证号：_________________
联系电话：_________________
所属单位：_________________
特种作业类型：_______________
特种作业证书编号：_____________
发证日期：___________________
有效期至：___________________
教育背景：
工作经历：
技术资格证书：
特种作业经验：
特种作业培训情况：
申报理由及特长：
推荐单位意见：
审核单位意见：
审批单位意见：
审批结果：
备注：
请注意，以上是一个示例范本，具体的特种作业人员报审表可能因地区和单位要求的不同而有所差异。
在实际使用时，请根据相关规定和要求进行填写。
特种作业证申请表模板
申请人姓名 通讯地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 电梯作业 邮政编码 联系电话 申请考核作业 项目（代号） T2 联系人 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续： √是 □否 性别
工作简历
2015 年 4 月—2015 年 11 月在平凉华瑞电梯有限责任公司从事电梯安装维修工 作
安全教育培 训和实习情 况
参加我公司组织的安全教育培训
相关材料
□ 身份证（复印件，1 份） □ 2 寸正面免冠照片（5 张） □ 毕业证书（复印件）或最高学历证明（1 份） □ 安全教育培训证明（1 份） □ 实习证明（1 份） □ 体检报告（1 份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料实质内容的真实性负责。 申请人（签字） ： 年 月 日
注： “安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
项目特种作业人员报审表
工程名称：隆翔商务大厦 编号：
致：汉华建设工程监理有限公司（监理单位）
我方拟安排项目特种作业人员进场，申报内容项目经理部／单位安全生产负责人已批准，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
1、特种作业人员花名册。
2、特殊工种岗位资格证书。（备注：应持有住建厅发放的资格证，不能是技术监督局发放的）
施工项目经理部(盖章)
项目经理(签字)
年 月 日
审查或验收意见：
经审查，上报特种作业人员具备相应上岗资格，同Βιβλιοθήκη 进场施工。项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）陈欣
2011 年 4月8 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
建筑施工特种作业人员申请表格
建筑施工特种作业人员申请表格个人信息
姓名：
（请填写申请人的姓名）
身份证号码：
（请填写申请人的身份证号码）
联系
（请填写申请人的联系电话）
性别：
（请填写申请人的性别，男/女）
出生日期：
（请填写申请人的出生日期）
现住址：
（请填写申请人的现居住地址）
申请工种
申请的特种作业工种：
（请填写申请人希望从事的特种作业工种）
相关资质证书
特种作业操作证书：
（请填写申请人持有的特种作业操作证书的编号和有效期限）
安全生产培训证书：
（请填写申请人持有的安全生产培训证书的编号和有效期限）
其他相关证书：
（请填写申请人持有的其他与特种作业相关的证书，包括编号和有效期限）
申请理由
（请简要说明申请人希望从事特种作业的原因和动机）
个人声明
本人保证所提供的信息真实可靠，并承诺严格遵守特种作业的相关法律法规和安全操作规程。
申请人签名：
（请在此处签名）。
特种作业人员报验申请表样本
特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 陈小军男1986.05 桩机操作国家安全生产监督管理总局49 06.08.14 .082 王瑞清男1976.05 电工国家安全生产监督管理总局43 06.09.12 .093 陈兴发男1974.07 焊工国家安全生产监督管理总局24 06.09.12 .094 林庆富男1975.09 焊工国家安全生产监督管理总局26 06.09.12 .09注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 龙远华男1965.05 焊工国家安全生产监督管理总局92 .08 .08 .09.152 刘光凯男1971.11 焊工国家安全生产监督管理总局83 .08 .08 .09.153 陈伍刚男1976.09 焊工国家安全生产监督管理总局98 .08 .08 .09.154 刘光奇男1971.06 桩机操作国家安全生产监督管理总局95 .08 .08 .09.15注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期:特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 黄清忠男1981.02 焊工福建省安全生产监督管理局33 .12 .12 .09.262 陈荣根男1981.11 焊工福建省安全生产监督管理局37 .08 .08 .09.263 何兆銮男1968.02 焊工福建省安全生产监督管理局10 .11 .11 .09.264 黄乐华男1981.05 焊工福建省安全生产监督管理局36 .08 .08 .09.265 徐正光男1972.06 桩基操作中山市建筑业协会制发桩施136 .01 .01 .09.26注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期:特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
特种作业人员申请表
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
施工现场特种作业人员资格报审表
致：****工程管理股份有限公司（监理单位）
我方承担的****项目工程,拟安排下列建筑施工特种作业人员进场施工，特种作业人员已按照《建筑施工特种作业人员管理规定》经建设主管部门考核合格并取得操作资格证书，现将下列特种作业人员名单及资格证申报，请予以审查。
附件：建筑特种作业人员名单及操作
出生年月
工种类别
证号
发证时间
年检时间
监理审查意见
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
工程名称:
编号：OOl
项目施工-特种作业申请表(范本)
申报事项
本人如实申告，不具有下列情况：
高血压；器质性心脏病；神经病；癫病；震颤麻痹；癔病；影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性神经药品尚未解除。
本人签名：
培训单位
审查意见
公章
年月日
身份证
复印件
粘贴处
二级乙等及
以上医院体
检证明材料
附件一：
重庆市建筑起重特种作业操作人员考核申请表
编号：所属区县：
申请人姓名
性别
一寸
照片
身份证号
联系电话
学历
申请的工种类别：（在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号内打勾）
建筑起重信号司索工（）高处作业吊篮安装拆卸工（）
建筑起重
机械司机
塔式起重机（）施工升降机（）
物料提升机（）
建筑起重
机械安装
拆卸工
塔式起重机（）施工升降机（）
物料提升机（）
粘贴处
备注：1.编号由重庆市建设科技培训中心填写
2.所附材料详见重庆市建设工程施工安全管理网
特殊工种报验申请表
特殊工种报审/报验申请表
工程名称：浙江石油化工有限公司4000万吨/年炼化一体化项目一期工程-化工压力罐区球罐梯子平台安装施工
编号：
致北京华旭工程项目管理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了特殊工种 报审工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：特殊工种作业人员登记表
承包单位（章）
项目经理/专业工程师：
日 期：
审查意见：
总/专业监理工程师：
项目监理机构（章） 日 期：、
建设单位审批意见：
（注：此仅对建设单位必要时）
建设单位（章）
建设单位代表
特种作业人员报审、报验表
工程名称：XXXX有限公司新建工程编号：
致：XXXX有限公司(监理单)
我方根据施工合同的有关规定完成了实验室安装工程特种作业人员资质编制，请予以审查。
附：特种作业人员表
特种作业人员岗位证书复印件
承包单位（章）XXXX有限公司
项目经理：
日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）:
总监理工程师:（签字、盖执业印章）
日期:
注：本表一式三份、项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
特种人员报验
监理机构（章）
总／专业监理工程师
日 期
总／专业监理工程师
日 期
特种人员报验申请表
工程名称：盛辉·仕林东湖编号：2-03
致：福建海川工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了盛辉·仕林东湖桩基班组特种作业人员操作证自检工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、特种作业人员010年11月18日
特种人员报验申请表
工程名称：盛辉·仕林东湖编号：1-03
致：福建海川工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了盛辉·仕林东湖桩基班组特种作业人员操作证自检工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、特种作业人员操作证
承包单位（章）
项目经理
日 期2010年11月18日
审查意见：
监理机构（章）
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特种作业人员报验申请表
工程名称: 编号:
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
特种作业人员持证上岗花名册
工程名称:
序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日
1 陈小军男1986.05 桩机
操作
国家安全生产监督管理总局49 06.08.14 .08
2 王瑞清男1976.05 电工国家安全生产监督管理总局4
3 06.09.12 .09
3 陈兴发男1974.07 焊工国家安全生产监督管理总局2
4 06.09.12 .09
4 林庆富男1975.09 焊工国家安全生产监督管理总局26 06.09.12 .09
注: 应附操作证复印件
项目负责人: 填表人: 填表日期。