基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价
病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨
病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。
通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
检查发现的主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。
病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗信息质量与医疗安全。
【关键字】病案首页；缺陷；对策随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平[1]。
病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2]。
主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息[3,4]。
因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用[5]。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。
1 资料与方法我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份，采集主要诊断及相关信息。
1.2方法依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则。
对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率(%)进行汇总和计算。
2结果在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。
缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。
表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果3讨论3.1主要诊断的选择不规范、不正确,占16.67%。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析1. 引言1.1 病案首页填写质量改进与实施效果分析的背景病案首页填写质量一直是医院管理工作中一个重要的环节，对于提高医疗服务质量、加强医疗质控具有重要意义。
病案首页是医疗机构内护理、医技等各科室诊疗工作的起始点，是记录患者基本信息、疾病诊断与治疗情况的重要文书，对提高临床医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者合法权益具有重要作用。
病案首页的填写质量直接影响医疗质量与效果，因此提高病案首页填写质量是医院管理工作中的一个重要任务。
在实际工作中，病案首页填写质量存在一些问题，如填写不规范、信息不完整、错漏等情况普遍存在。
这些问题不仅影响医疗工作的顺利开展，也可能给患者带来不必要的风险。
对病案首页填写质量进行改进与提高，成为当前需要解决的一个重要问题。
本研究旨在通过对病案首页填写质量的改进与实施效果进行分析，探讨如何提高病案首页填写质量，为医院管理工作提供科学依据和经验借鉴。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨病案首页填写质量改进与实施效果分析的相关问题，通过对病案首页填写质量改进的重要性、现有问题及存在的挑战、实施改进措施、效果分析结果和影响因素分析的研究，从而为医疗机构提供更加科学、合理的病案首页填写管理方法和策略。
通过此研究，将有助于提高病案首页填写质量，减少医疗事故的发生，提升医疗服务质量，提高医院的口碑和信誉，为患者提供更好的医疗服务，促进医院的健康发展。
通过分析病案首页填写质量改进与实施效果，可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，推动全国范围内的病案首页填写管理水平的提高。
本研究旨在探究病案首页填写质量改进与实施效果，为医疗机构提供决策参考，促进医疗服务质量的提升和医院管理水平的提高。
1.3 研究方法研究方法是本文研究的关键部分，通过合理的方法设计和实施研究，可以有效地评估病案首页填写质量改进与实施效果。
在本研究中，我们采用了以下方法：我们对研究对象进行了严格的筛选和分类，确保研究的可靠性和有效性。
住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施
某院2017年住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施423000 郴州市湘南学院附属医院病案管理科尹振举摘要目的分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析. 结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。
结论病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。
关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。
2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。
1 方法根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。
住院病案首页缺陷与改进综述
住院病案首页缺陷与改进综述摘要：住院病案首页是患者住院期间相关信息精炼的汇总，病案首页填写缺陷会直接影响到医疗统计、DRGs分组、低风险死亡率和保险报销等等。
所以，医师必须改进措施，规范完整的填写病案首页势在必行。
关键词：病案首页；填写缺陷；改进措施Summary of defects and improvement on the first page of inpatient medical record Huang Hui QiongAbstract The front page of hospitalized medical records is the summary of relevant information refining during hospitalization. Defects in the front page of medical records will directly affect medical statistics，DRGs grouping，low risk mortality and insurance reimbursement. Therefore，the doctor must improve the measures to standardize the complete fill in the home page of the medical records is imperative.Key words Medical record home page Fill in the defect Improvement measures住院病案首页包括患者基本信息、诊疗情况信息、费用信息。
病案首页是整册病案中最重要内容的浓缩，它不但是医疗、医学统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源，还为医院管理和决策提供重要依据[1]。
首页填写准确、完整与否，充分体现了医院病历书写和病案管理的水平。
我院病案首页缺陷浅析及对策
我院病案首页缺陷浅析及对策摘要】病历是患者住院全过程医疗活动的记录，在医疗、教学、科研过程中具有重要价值，同时又是保护医务人员及患者合法权益的司法证据。
针对住院病历首页书写中存在的缺陷，进行分析，并提出相应对策。
【关键词】住院病历首页缺陷措施住院病案是医疗及护理人员对患者住院期间疾病发生、发展及转归的记录。
它不仅反映了临床的诊疗及护理水平、服务质量，也是发生医患纠纷时医院举证的重要证据，同时也是医院科研教学的重要资料。
病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，因此病案首页的填写是否完整、客观、真实、准确尤其重要，笔者对我院上半年5467份出院病案等进行了检查和分析后有发现如下一些典型的缺陷：1 缺陷和分析1.1病人基本信息填写不清楚，不详细，比如电话号码、地址等，这些是与病人及其家属联系的桥梁，填写不全会导致随访工作进行不下去造成失访。
1.2填写出院诊断时主要诊断选择不准确。
比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、应选择肺心病为主要诊断而不是慢性支气管炎。
选择主要诊断时应选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。
1.3损伤、中毒的外部原因不写或描写不具体，笼统的写车祸、外伤等。
这样会导致外因编码不准确1.4病案首页中“科主任”、“主（副主）任医师”、“主治医师”、“住院医师”签名是能体现三级医师负责制的地方之一，可有时病人出院后病历已收至病案室签名仍不全。
1.5手术切口、愈合等级描写不准确。
1.6血型及输血反应不填，检验报告单有血型可首页不填。
2 对策2.1加强法律知识的学习和培训。
病案是重要的法律文书，是处理医患纠纷的重要依据，要增强医务人员的法律观念，定期组织其学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，使其意识到自己的疏忽可能导致的法律后果，增强其责任心。
2.2加强专业知识培训特别是岗前培训。
新分配的医师，住院医师要进行有针对性的培训并且考核合格方可上岗，以便尽快提高其诊疗水平和病案书写技能。
病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。
因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。
【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。
1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。
1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。
1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。
1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析患者的病案首页是医院和医生了解患者病情和诊治情况的重要文件，对于患者的治疗和康复起到了重要的作用。
在填写病案首页时，医生需要将患者的基本信息、入院情况、诊断和手术情况等细节都填写清楚，这样有助于医生更全面地了解患者的病情，从而做出更准确的诊断和治疗方案。
我们也不可忽视病案首页填写质量的问题。
如果医生填写不规范，或者遗漏了一些重要信息，那么就可能会影响到医生对患者病情的判断，进而影响到治疗的效果。
对于病案首页填写质量的改进和实施效果的分析是非常有必要的。
我们需要对病案首页填写质量进行评估。
可以通过抽取一定数量的病案进行审核，检查病案首页填写的规范性和准确性。
评估的内容包括基本信息的完整性、入院情况的描述是否清楚明了、诊断和手术情况的准确性等。
评估的结果将直接反映出病案首页填写质量的好坏。
接下来，我们需要针对评估结果中存在的问题，制定相应的改进方案。
如果发现病案首页中有一些重要信息没有填写，可以通过加强医生的培训和宣传，提高医生对病案填写的重视程度。
还可以编写相关的填写指南或模板，让医生更加方便地填写病案首页。
在实施改进方案之后，我们还需要对改进效果进行评估。
可以再次抽取一定数量的病案进行审核，检查病案首页填写质量是否有所提高。
评估的内容与之前相同，评估的结果将反映出改进方案是否取得了预期的效果。
通过对病案首页填写质量改进与实施效果的分析，可以帮助我们了解当前的问题，并制定相应的改进方案，从而提高病案首页填写的质量。
一个规范、清晰的病案首页对于医生的诊断和治疗决策有非常重要的意义，能够提高患者的治疗效果和康复率。
我们应该重视病案首页的填写质量，并不断改进和提高。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施[摘要]病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
因此,这就要求临床医师必须认真负责地填写好病案首页。
[关键词]病案首页;填写缺陷;改进措施病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
随着医疗体制的改革,社会医疗保险的实施,人民法律意识的增强[1、2],病案首页统计在医、教、研及医疗纠纷处理等方面发挥着重要的作用[3、4]。
现将我院病案首页填写存在的缺陷及改进措施总结如下。
1 缺陷分析1.1 基本信息:①住院号错,主要为其中两个数字顺序颠倒,如732178写成732187。
②姓名错,常见的是同音字写错,如“宏”写成“红”;另外读音相似的如“王德妹”写成“王冬梅”。
③职业填写过于笼统,应填写具体的工种。
④身份证号码能准确地识别每一病人,规定必须填写怎么样都要编一个上去,如不硬性规定,那大多数是身份证未带。
⑤工作单位及户口地址填写不详细。
⑥电话号码有时填的不对,电话号码是与病人联系的桥梁,是今后临床随诊的依据。
1.2 医疗信息1.2.1 门诊、入院诊断出现“症状+待查”过多,未能提出可疑疾病。
如一女患者,18岁,下腹痛2h,急诊医师诊断为腹痛待查,住院后急诊剖腹探查,发现卵巢囊肿破裂,诊断符合情况为不肯定,影响医院诊疗水平的评价。
1.2.2 诊断符合率:门诊与出院诊断实际不符合却填符合;如患者女49岁,右下腹痛两周,加重一天。
门诊诊断为“急性阑尾炎”,入院后急诊手术诊断为“盲肠癌”,诊断符合情况却填为符合。
1.2.3 确诊时间漏填或填错:入院后确诊时间及时与否,关系到入院三日内确诊率高低。
除部分病历需要观察或需做各项检查后可确诊之外,多数当天可确诊。
1.2.4 出院诊断:出院诊断书写不规范。
医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]曾雪梅(1985-),女,本科,病案信息技术主管技师,研究方向为病案信息。
DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.05.029医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施曾雪梅,景宜馨,陈彪光,陈梅芬深圳华侨城医院病案信息科,广东深圳518000[摘要]目的通过检查医院住院病案首页的填写情况,分析住院病案首页存在的质量缺陷,并提出针对性改进措施,以提高医院住院病案首页的信息质量。
方法根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,改进措施前,选取该院2018年1—12月全部出院的患者病案,共4434份;改进措施后,选取该院2019年1—12月全部出院的患者病案,共4248份,对比改进措施前后患者病案首页的信息质量和填写满意度。
结果改进措施前项目填写缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术操作编码选择缺陷率等均高于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05),改进措施前后,入院病情选择错误率、住院天数错误率和血型填写错误率等对比差异无统计学意义(P >0.05);改进措施前住院病案首页填写满意率低于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05)。
结论医院通过完善病案首页管理流程、加强临床医师培训、建立疾病诊断数据库和手术操作数据库等改进措施,可有效提升了住院病案首页的信息质量,提高医务人员对病案首页填写的满意度。
[关键词]住院病案;首页;缺陷病历;质量缺陷;改进措施[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2021)02(b)-0029-03Analysis of Quality Defects in the First Page of Hospital Medical Records and Improvement MeasuresZENG Xuemei,JING Yixin,CHEN Biaoguang,CHEN MeifenDepartment of Medical Record Information,Shenzhen Overseas Chinese Town Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518000China[Abstract]Objective By checking the filling of the first page of the hospital inpatient medical record,analyze the quality defects of the first page of the inpatient medical record,and propose targeted improvement measures to improve the information quality of the first page of the hospital inpatient medical record.Methods According to the "Quality Standards for Data Filling in the First Page of Inpatient Medical Records (Interim )",before the improvement measures,4434medicalrecords of all patients discharged from the hospital from January to December 2018were selected;after the improvement measures,a total of 4248medical records of all patients discharged from the hospital from January to December 2019were selected,and the information quality and satisfaction degree of the patient's medical record first page before and after the improvement measures were compared.Results Before the improvement measures,the defect rate of filling in items,the defect rate of disease code selection,the defect rate of disease diagnosis name,the defect rate of main diagnosis selection,the defect rate of surgical operation code selection,etc.were all higher than after the improvement measures,the difference was statistically significant(P <0.05),before and after the improvement measures,there was no statistically significant difference in the error rate of admission condition selec tion,the error rate of hospitalization days,and the error rate of blood type filling (P >0.05);the satisfaction rate of filling in the first page of the hospitalization medical record before the improvement measures was lower than that after the improvement measures,the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion By improving the management process of medical record homepage,strengthening clinician training,establishing disease diagnosis database and surgical operation database,the hospital can effectively improve the information quality of inpatient medical record homepage and increase the satisfaction of medical staff with filling in medical record homepage.[Key words]Hospitalized medical records;Home page;Defective medical records;Quality defects;Improvement measures 29中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理住院病案首页是病案信息的核心部分,医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总,便于为医疗、教学和科研提供良好服务。
(精品word)--病案首页填写缺陷分析及控制措施
【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
1 病案首页的功能和作用1.1 为重要的医疗统计信息来源病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。
病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。
故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。
正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
2 常见缺陷2.1 患者基本信息填写不准确或错误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
对病案首页填写缺陷的分析及改进的建议
复劳动 ， 扩大 了检索 范围 ， 速 了医疗 统 计数据 处 理工 作 的 加 能力 ， 同时也给病 案首页管理 提出了更 高的要 求 。在 实 际工 作 中， 案首 页填写存 在不少 缺陷 ， 病 就其 影 响病 案 管理 首 页
计算 机化 管理的几个 方面分析如下 。 １ 病案首 页填 写中存在 的一些缺 陷
断； ③遗漏 疾病 诊 断 中的 病理 类 型 ， ： 食道 下 段 癌 ” 如 “ 遗漏
“ 鳞状细胞癌 ” 病理诊 断 ； ④不把入 院突 出治 疗 的疾病 排 在主 要诊 断。如“ 性 支气 管 炎 ， 慢 阻塞 性肺 气 肿 ， 源 性心 脏病 ， 肺 心功能 Ⅳ级 ” 未选 择 “ 源 性心脏 病 ” 为 主要 诊断 ； 选 择 肺 作 ⑤ 疾病 的某 些症状作 主要 诊 断 ， 急性 尿潴 留， 如“ 前列 腺肥 大” ，
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１３ ２０ 医学 理 论 与 实 践 ２Ｏ Ｏ２年 第 １ 第 １ ５卷 Ｏ期 ＪＭｅ ｈｏ ＆ Ｐａ ｏ．５ Ｎ １ ， ｃ ｂｒ ０２ ｄＴ ｅｒ ｒｅＶ 】１ ， ｍ ０ Ｏ ｔ ｅ ０ ｏ ２
史却没有 体现 ， 主管 医生 书写 病历 时 既往 史也 没 有体 现 ， 而
３ 病 案 归 档 应 及 时
量评价标准 ， 从三 级检 诊记 录 、 学查 房 记录 和病案 书 写要 教
求 ， 案 书写 把关 。四个 方面 进行 评价 ， 病案 质量保 证 工 病 将 作 落实到各级 医生 ， 入个 人技 术 档案 ， 为 晋职 及奖 励 的 列 作 依据 。
病案 及时归档 是防范 医疗纠 纷的一个重要 环节 。
已签字 ， 没过几 天这病 人 家属 把我 院告上 了法 庭 ， 医嘱 单 而
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案是具有法律文书性质的特种档案，而病案 首页是病案浓缩的精华，它涵括了患者的基本情况、 出院诊断、手术、抢救、费用等信息。目前，随着医疗 信息化的普及，病案首页信息的再利用价值越来越 高，智慧医院以“病案为核心”具有辅助临床治疗的 信息系统数据全部采集于病案首页、医保定额支付 标准制定、疾病诊断相关分组（DRGs）的分组依据也 源自于病案首页、卫生管理机构对医院质量进行综 合评价的数据依据同样来源于病案首页[1-3]。所以加 强病案管理，提高首页信息的准确率是当务之急。 现对某院病案首页填写质量进行分析，并提出改进 方法。 1 材料与方法 1.1 病案资料 选择某院 2018 年 1 月~6 月 48249 份出院病案进行归档病案质控检查。收集病案首页 资料，具体，病案首页具体信息包括基本信息类、诊 断信息类、医护信息类、手术信息类、编码信息类及 其他信息类等。 1.2 方法 根据卫计委发布的《住院病案首页数据填 写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2016 版）24 号》和安徽省下发的《住院病 历质量评估标准》对病案首页进行终末质控，未按要 求填写、格式无效、违反基本逻辑的视作错填项；必 填项及应填但未填的视作漏填项[4，5]。
Analysis of the Writing Defects on the Front Page of Medical Records and Solutions
ZHANG Zhong-hua
(Department of Medical Records,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241000,Anhui,China)
医学信息 2019 年 3 月第 32 卷第 6 期
Medical Information Mar. 2019 Vol. 32 No.6
病案首页填写缺陷分析与改进对策
［］ １ 陈霞 ， 王金立．３ ５９份病案 首页填写缺 陷情 况及 对 策分 析 ［ ］ 中国病案 ，０７， 。 Ｊ． ２０ ９ ［ ］ 生部卫 生统计信 息 中心 ， 京协和 医院世界 卫生组 ２卫 北
结果 常见填写缺陷有三级 医师签字缺失， 损伤 中毒 外部原 因过 于茏 统 ， 出院诊 断顺 序混乱 ， 随诊期 限缺 失等 。结论 ： 根据
病案首页书写的 问题提 出改进对策 ： 全程质控 为主 ， 终末质控 为辅 ； 加强 医师 岗前培训及 继续教 育 ； 高病 案 首页录入人 提 员的业务素质 ， 进一 步提高 医疗质量。 关键词 ： 案首页； 病 填写缺 陷； 质量控制； 范化 规
份填写及时完整真实 准确 的病案 首页 不仅 可 以使 人一 目 了然地了解到病人 在住 院期 间疾病 诊治 过程 、 治疗 结果 ， 并且 为病案 医疗信息 管理 ， 行病 调查 ， 流 医教研等 工作提 供了最基本 的信息 ， 病案首 页质量 问题越来越 引起病案 同 行的关注 ， 也是 同行 老生 常谈 的一 个问题 ， 充分说 明病 这 案首页在现代病案管 理 中的重要性 。上至 院领导 ， 下至每 位 医务工作者都对病 案的重视 ， 这样才 能真正确 保病案首 页乃至整个病案 的质量 的完 整、 真实 ， 保 医疗信息 的准 确
２ 方 法 ’
４ １ 对病案首页的填写不够重视 ， ． 责任心不强 ， 不够认真 ；
４ ２ 法律意识淡 薄 ， 意识 到病 案作 为一种 书面证 据在 ． 未 医疗纠纷中的重要地 位 ， 不重 视病例 书写 的及 时性 ， 规范
性 和 系统 性 ；
． 让实 习医生写 病例 后又不 认真 按照中华 医院管理学会病案管理专业 委员会《 院病 ４ ３ 有些医师工作 繁忙 ， 住
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施分析
光明中医2019年11月第34卷第21期CJGMCM November2019.Vol34.21・3227・中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施分析王希英摘要：目的探讨中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施。
方法选取2018年第三季度上报的1990份中医住院病案作为研究对象，分析因首页数据填报缺陷导致上传失败的原因，同时于第四季度予以针对性干预，并比较干预前后首页数据填报缺陷情况。
结果医生对首页填报认知度不足、医院监管力度不够、信息系统功能不完善及医生培训不足是导致中医住院病案填写缺陷的主要原因；干预后患者基本资料、诊疗信息、住院信息和费用信息等错误率明显低于干预前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论通过分析中医住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预有助于提高住院病案首页数据填报质量。
关键词：住院病案首页；中医；数据填报;缺陷；原因；干预措施doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2019.21.003文章编号：1003-8914（2019）-21-3227-02病案首页填写质量的好坏不但反映医务人员医疗技术水平和责任心，同时还能衡量医疗机构管理水平和医疗质量，严格按照要求准确填写住院病案首页是临床医务工作者必备的一种技能⑴。
住院病案首页是指医疗机构对患者信息进行病案登记、疾病分类、编制索引、审查和统计等⑵。
研究报道，住院病案首页作为医疗安全管理的重要目标，其填写是否正确对整个医疗机构的服务质量具有重要影响⑶。
国家近几年来对住院病案首页填写工作日益重视,2012年6月国家卫生健康委员会（原卫计委）启动病案首页数据季度填报制度。
国家中医药管理局为全面了解中医临床诊治工作，提升专科管理质量，于2015年10月起实施中医住院病案首页直报管理工作。
诸多研究证实，国内中医住院病案首页数据填报过程中存在不足，如患者住院信息、疾病信息和诊疗信息，并对医疗质量产生影响W鉴于此，本研究分析我院中医住院病案首页数据填报缺陷原因，并采取针对性干预措施，旨在提高住院病案首页数据填报准确性。
住院病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策
【摘要】目的研究分析发生住院病案首页主要诊断填写缺陷的情况，并总结相应的对策。方法随机抽选2018年1月至2019年1月在本院病案首页主要诊断填写共计12115份，对其填写情况进行总结，分析其对策。结果在全部12115份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题共计有1893份，占比为15.63%，其中缺陷率由高到低依次为主要诊断资料不完整、相关诊断分解书写、主要诊断选择错误、诊断名称书写不规范或缩写、医学诊断术语不规范。结论加强病案管理人员把关作用，重视对临床医师开展ICD-10知识的培训以及提升，完善相关的监督检查制度，进而有效的改善住院病案首页质量。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0软件研究内的数据开展分析，采用均数±标准差表示等计量资料，实施t检验，采用率表示计数资料，开展X2检验，P<0.05具有统计学意义。
2结果
研究显示在全部12115份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题共计有1893份，占比为15.63%，其中缺陷率由高到低依次为主要诊断资料不完整、相关诊断分解书写、主要诊断选择错误、诊断名称书写不规范或缩写、医学诊断术语不规范。见表1。
3.2诊断用语的讲座，指导临床医师使用正确的疾病诊断名称和编码，聘请专业的病案质控专家，对目前存在的问题进行统一解决，编码统计人员要多和医师沟通，确保主要疾病诊断记录的准确率。
1资料和方法
1.1一般资料
随机抽选2018年1月至2019年1月在本院病案首页主要诊断填写共计12115份，对其主要诊断和相关信息进行采集。
1.2方法
根据国际疾病分类第十版（ICD-10）的主要诊断填写要求和填写原则，我们要对每份选取病案中的主要诊断填写进行仔细查看和判断，将观察得到的缺陷类别、各类别数量以及缺陷率进行统计和记录[2]。
基于质量缺陷分析的针对性管理在住院病案首页填写中的应用效果
基于质量缺陷分析的针对性管理在住院病案首页填写中的应用效果冯辉;任小明;陈济兰【期刊名称】《中国民康医学》【年(卷),期】2024(36)6【摘要】目的:分析基于质量缺陷分析的针对性管理在住院病案首页填写中的应用效果。
方法:回顾性分析2022年1—6月3276份未实施基于质量缺陷分析的针对性管理的住院病案为实施前,同时分析2022年7月至2023年7月3513份实施基于质量缺陷分析的针对性管理的住院病案为实施后。
比较实施前后不同类型病案首页项目缺陷检出率、各科室及不同人群特征病案首页填写质量缺陷检出率。
结果:实施后项目填写不全、疾病编码不规范及病案首页项目缺陷总检出率均低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);实施后呼吸内科、消化内科病案首页项目缺陷总检出率低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);实施后,男性、女性、学历为专科、职称为住院医师、主治医师的首页项目缺陷总检出率均低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:基于质量缺陷分析的针对性管理应用于住院病案首页填写可降低病案首页项目缺陷检出率、科室及不同人群特征病案首页填写质量缺陷检出率。
【总页数】4页(P126-128)【作者】冯辉;任小明;陈济兰【作者单位】于都县第二人民医院病案信息技术;于都县第二人民医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R197.3【相关文献】1.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知2.住院病案首页病情信息填写质量的缺陷分析及质控管理3.层次分析法在提高住院病案首页填写质量中的应用4.逻辑校验规则对住院病案首页填写质量的效果分析5.病案首页填写质量规范化管理在基于疾病诊断相关分组住院绩效评价中的应用因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价目的通過对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析，并采取一定的干预措施，观察干预前后病案首页数据、编码质量的改进效果。
方法回顾本院2015年9月～2016年3月住院病案首页编码情况，随机选取1207份病案作为干预前组，查找病案首页存在的编码质量缺陷，对缺陷原因进行归纳分析，通过加强本院临床医师和编码员的培训与学习后，随机从2017年1～6月选取1207份住院病案作为干预后组，对培训前后各1207份病案首页的数据、编码质量进行比较。
结果干预前组的病案缺陷率为76.5%，干预后组的病案缺陷率为15.9%，干预后组病案首页数据与编码质量较干预前组有显著提高（P＜0.01）。
编码缺陷的项目主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误等7项。
结论通过归纳分析，查找病案首页填写存在的编码缺陷，制订出增强临床医师责任心的政策，加强病案首页填报培训学习及编码员与医师沟通，加强病案编码过程的管理，是提高病案首页编码质量的关键，也是建立临床医师与病案编码员沟通的桥梁。
[Abstract]Objective To analyze the reasons for the defects of data in the homepage of hospitalization medical records and take some intervention measures so as to observe the improvement effect of the data and the coding quality in the homepage of the medical records before and after the intervention.Methods The coding for the home page of hospitalization medical records from September 2015 to March 2016 in our hospital was retrospectively reviewed.Altogether 1207 medical records were randomly selected as the pre-intervention group to find out the defects of the coding quality in the homepage of the medical records.The reasons for the defects were summarized and analyzed.After strengthened training of the clinicians and coders in our hospital，1207 hospitalization medical records from January to June in 2017 were randomly selected as the post-intervention group.The data and coding quality of 1207 hospitalization medical records were compared before and after training.Results The medical record defect rate of the pre-intervention group and post-intervention group was 76.5% and 15.9%，respectively.The data and coding quality of the homepage of the medical records in the post-intervention group were significantly higher than those in the pre-intervention group （P＜0.01）.The main items of the coding defect included the missing or wrong basic information，error information in doctor′s main diagnosis and selection，missing or wrong surgical and operation information，and other information errors in the homepage of the medical records.Conclusion The coding defects in the front page of medical records is found through inductive analysis.And the policy of strengthening the responsibility of the clinicians is formulated to strengthen the training and study of how to fill in the homepage of the medical records，communication between the coders and the doctors，and management of the coding process of the medical records.It is the key to improve the coding quality of the homepage of the medical records，and also a bridge to establish good communication between the clinician and the medical record coders.[Key words]Homepage of the medical records；Data defect；Intervention；Effect evaluation病案首页概括整份住院病历中最重要的信息，是整份住院病历信息的综合反映，是医院进行医疗、教学、科研的重要原始数据[1]。
病案首页数据既是卫生主管部门或质控部门进行医院管理、医疗质量管理的集中体现，也是医院绩效评价最直接的数据来源和评价的依据，是一种具有法律效力的文书，可作为处理医疗矛盾和事故的法律依据及社保部门疾病诊断相关分组（DRGs）单病种医疗付费的清算依据[2-3]。
通过对本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案首页的数据和编码质量进行分析，查找病案首页编码质量缺陷的主要原因，并针对病案首页数据缺陷存在的问题采取相应的干预措施，加强本院临床医师和编码员的培训与学习。
为了观察采取相应措施后病案首页数据缺陷的改善情况，笔者随机从2017年1～6月选取1207份住院病案，使之与培训前1207份病案首页的数据、编码质量进行比较，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料随机选取本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案作为干预前组，2017年1～6月的1207份住院病案作为干预后组，并检查病案首页数据、编码缺陷情况。
1.2方法根据《广东省病历书写规范》的规定[4]，对干预前组1207份住院病案进行分析，查找病案首页项目与病案编码质量评价的内容，评价病案首页数据的质控情况，总结影响病案数据、编码质量的主要问题，分析提出相应的整改措施。
经相应干预后，干预后组1207份住院病案数据质量与干预前组数据进行对比，具体干预方法如下。
①增强临床医师的责任心：反复对全院临床医生进行病案首页数据填写规范要求培训，强调首页数据的重要性，提高临床医生书写病历的责任心；要求临床医师细心、耐心与患者进行沟通，树立严谨的工作态度。
②加强临床医师和编码员的培训与学习：邀请具有丰富经验的省内外专家对临床医师和编码员进行培训，并对所有临床医生，包括实习医师、新入职医生反复进行培训，使临床医生熟练掌握病案首页主要诊断和次要诊断的选择原则，正确书写出院病案首页的内容；同时选派本院编码员外出進修学习，使编码员通过反复学习编码规则，熟练掌握ICD-10国际疾病分类编码及ICD-9-CM-3手术操作分类编码知识等，养成细心阅读病历的习惯，提高疾病编码的准确性。
③加强临床医师与病案编码员沟通：临床医师在填写出院疾病诊断和手术操作名称不准确或漏写等重要医疗信息，影响医院病案首页数据的真实性，编码员在进行疾病编码时，要认真阅读病历，包括入院记录、病程记录、手术记录内容，回诊单等，将临床医师遗漏的疾病诊断和手术操作信息进行补充录入，对有争议的病案应及时与临床医师沟通，提高病案首页编码的准确率。
④加强病案编码过程的管理：质控部门定时对病案首页的疾病编码进行审核，发现问题及时进行纠正整改，全程进行管理和监督，建立层级管理制度，完善病案编码管理流程，加强科主任对临床医师的管理力度，提高奖罚额度，对不合格的病案编码，明确责任，奖罚到个人。
⑤完善信息系统建设：完善医院信息系统，增加提示功能，及时发现和提醒病案首页输入错误问题，从而把错误杜绝在信息数据的生成阶段，减少医师重复填写及错误填写[5]。
1.3观察指标1.3.1基本信息患者的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、病案号、新生儿体重、现住址、户口所在地、工作单位及邮编、电话号码，联系人姓名、关系、地址、电话号码等。
1.3.2住院过程信息住院次数、入院时间、出院时间、实际住院天数、离院方式、出院科别等。
1.3.3主要观察指标一般有以下7点。
①基本信息漏填错填：包括患者姓名、身份证号码、出入院时间、出入院科别和住院天数填写不准确，年龄与出生日期不符，漏填性别、婚姻情况和联系人信息，部分有填写，但不完整，地址填写不清楚等；②医师主要诊断选择错误；③手术及操作信息漏填或误填：如手术名称书写不准确，完整的手术名称应按“部位+手术术式+疾病性质+手术入路”的格式填写，但临床医生书写首页手术名称时未按要求完整填写，切口愈合等级未按标准判定，编码员未认真阅读病历、未对病情记录进行详细分析，只是简单地对医生的诊断进行编码，造成编码错误[6]；④病案首页其他信息错误：患者入院填写不准确或漏填，病史采集不完整，患者入院情况未分析；⑤编码员诊断漏编或多编：如出院诊断书写不规范，主要诊断、次要诊断相互颠倒，层次不明，未按照疾病的病因、解剖部位、临床表现、病理结果对疾病做出规范的诊断等，容易误导编码员做出错误编码，导致编码错编的缺陷，部分病案首页出现新生儿体重、过敏药物、死亡患者尸检、质控日期、医嘱转院拟接收医疗机构名称、病理诊断、抢救成功次数、离院方式、超31 d再入院等漏填或错填、乱填等；⑥抢救次数与病情记录不符；⑦药物过敏相关内容错误。