功能医学健康管理问卷

功能性医学健康问卷-功能医学优选

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性Female）所属单位Clinic name：填表日期 Today’s date：年月日联系人Contact person：电话Tel：邮箱Email联系地址Address：基本数据：Patient info姓名Name：性别Gender ：职业Occupation：婚姻状况Martial status:：出生日期Date of birth ：_____年____月____日身高(cm)Height：体重(kg)Weight：月经初潮年龄：约岁，月经周期通常为天，经期天数天Age of first period: years old, your current cycle: days， menstruation lasts for days经血量：□少□正常□多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy（如已停经：停经起始于年月）最近一次月经(LMP) 开始日：月日，(For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies: Number of live births:健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有，年（月）/次□无How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never2、最近一次身体检查的时间为：，是否发现问题？When was your last time getting a physical exam: Unusual results?营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？□是，品名：□无List medicine, herbs you are currently taking:2、正在使用维他命或营养辅助品？□是，品名：□无List natural supplements you are currently taking:3、正在进行特殊饮食？□养生餐□素食者□节食□其他Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □others个人及家族病史：Family and personal history现患有何种疾病List any disease are having曾经患有何种疾病List any diseases once had曾经做过何种手术List history of surgeries您本人Yourself 父亲/母亲Your parents生活方式（可复选）Life style 【饮食习惯史】 Diet habits三餐饮食大多吃Your main food□鱼类、海鲜Fish, seafood□家禽(白肉)类 Poultry (white meat)□米饭主食 Rice□猪牛(红肉)类 Pork, beef (red meat)□蔬菜水果 Vegetables and fruits□面食主食 noodles and pasta经常食用：Regular consumption□油炸烧烤食品 Fried grilled foods□腌制食品 Preserved foods□甜食Sweets经常饮用：Regular drinks□茶 Tea□白酒 Liquor□红酒 Red wine□啤酒 Beer□咖啡 Coffee□白开水 Water□碳酸饮料（汽水、可乐）carbonated beverages□鲜榨果汁 Fresh fruits juice最近食欲: Recent appetite□食欲变Larger□没有食欲Poor□无变化 no change【工作状况】 work status工作时间 work hours：小时/天hours/day工作时间是否不固定□是□否stable working hours □ Yes □No常加班/三班倒□是□否Work overtime/three shifts □ Yes □No【环境】□抽烟：每天根或包Smoke cigarettes: per day( how much)□如果不抽烟，是否常接触二手烟Second hand smoke□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应Allergic to mildew, dust and pets□经常染发，平均 _____ 月一次Get dyed, how often:□每天使用计算机的时间小时Use computer everyday hours□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生Noisy home place or working place□长期熬夜Usually stay up late□经常暴露在污染空气、厨房油烟中Expose to polluted air or smokes in the kitchen【睡眠状况】Sleep status□很好 good □多梦 dreaming □早醒 wake early □易醒 easy to wake □入睡困难 difficult to sleep【体能活动】Exercise□每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟More than 3 times a week, and at least 20 minutes □缺乏运动Lack exercise请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms:【头/脑力方面】轻微中等严重Head/brain light Medium Heavy 头昏眼花、头痛□□□headaches犹豫不决，难下决定□□□Hesitation记忆力变差□□□Memory loss注意力难以集中□□□Trouble concentrating on things思维变慢，反应迟钝□□□Foggy thinking【五官】轻微中等严重Eyes and ears light Medium Heavy 视力减退（除近视/远视）□□□Sight loss夜间视力不清□□□Dry eyes/ eye fatigue眼睛干涩疲劳Photophobia畏光□□□Dark Circles Under Eyes有眼袋或黑眼圈□□□Itchy eyes眼睛痒□□□Chronic rhinitis慢性鼻炎□□□Tinnitus耳鸣□□□【肺/喉咙】轻微中等严重Throat light Medium Heavy Shortness of breath呼吸急促□□□Asthma气喘□□□Chest tightness, chest pain胸闷、胸痛□□□Dry mouth and throat口腔及喉咙干燥□□□Cough咳嗽□□□Foreign body in throat咽喉异物感□□□【心脏】轻微中等严重Heart light Medium Heavy 心跳不规则或不连续□□□Irregular heart beat心跳快速或心悸、心慌□□□Rapid heartbeat or palpitations 【体重】轻微中等严重Weight light Medium Heavy 体重增加公斤□□□Weight gain体重减轻公斤□□□Weight loss【头发皮肤】轻微中等严重Hair and skin light Medium Heavy 头发干燥、掉发□□□Dry hair, hair loss皮肤干痒、掉皮屑□□□Dry itchy skin肌肤松弛下垂□□□Sagging skin色斑□□□skin pigmentation皱纹□□□wrinkles皮肤蚁走感□□□Skin formication皮肤过敏□□□Skin allergies湿疹□□□Acne (pimples)痤疮（青春痘）□□□Large pores, dull complexion毛孔粗大，肤色晦暗□□□Sweating or night sweats多汗或夜间盗汗□□□soft nails or nail spots指甲太软或有斑点□□□Cold extremities四肢冰冷□□□Edema水肿□□□【关节/肌肉】轻微中等严重joint / muscle light Medium Heavy 易扭伤□□□Sprain关节痛□□□Joint pain关节炎□□□Arthritis痛风□□□Gout肌肉痉挛、疼痛□□□Muscle cramps, pain肌肉无力或疲倦□□□Muscle weakness or tiredness颈背酸痛□□□Neck pain腰膝酸软□□□Waist pain【免疫功能】轻微中等严重Immune light Medium Heavy 容易感冒□□□Easy to catch a cold过敏□□□allergies畏寒怕冷□□□cold chills伤口不易愈合□□□Wound not easy to heal【消化功能】轻微中等严重Digestion light Medium Heavy 食欲不振、厌食□□□Loss of appetite消化不良□□□Indigestion腹胀、胀气□□□Bloating, flatulence反酸、嗝气□□□Acid reflux, belch gas胃灼热感、胃痛□□□Burning in stomach, stomach pain恶心或呕吐□□□Nausea or vomiting便秘□□□Constipation腹泻□□□Diarrhea【排泄功能】轻微中等严重Excretory light Medium Heavy 尿频、尿急、尿痛□□□Urinary frequency, urgency, dysuria排尿困难□□□Dysuria尿失禁□□□Incontinence夜尿增多□□□Nocturia increased粪便有粘液、松软不成形□□□Stool mucus, loose shapeless血便□□□Bloody stool 【女性荷尔蒙】轻微中等严重Female Hormone light Medium Heavy 疲劳感□□□Fatigue潮热潮红□□□Hot flashes月经周期不规则□□□Irregular menstrual cycle痛经、腰腹酸痛□□□Dysmenorrhea, cramping乳房疼痛、肿胀□□□Breast tenderness, swelling性欲降低或性冷淡□□□Decreased libido or frigidity阴部瘙痒或有分泌物□□□Vaginal itching or discharge阴道干燥□□□Vaginal dryness行房时有痛楚感□□□intercourse pain异常阴道出血□□□abnormal vaginal bleeding【目前最困扰您的身体状况】Describe what trouble you most regarding your health.1．2．3．4．5．【专家建议】Expert suggestion【建议检测】Test profiles。

功能性健康调查问卷

功能性健康调查问卷请回答以下问题，选A计4分，选B计2分，选C计1分，然后将每题的得分相加。

免疫系统1、你每年几次感冒？（A3次或更多；B2次；C一次或没有）2、你的感冒症状一般持续几天？（A3天或更长；B2天；C一天或更短）3、你每年平均接受几次抗生素治疗？（A2次或更多；B1次；C一次也没有）4、你目前有包括炎症在内的健康问题吗？（A是；C否）5、你经常过敏吗？（A是；B偶尔；C否）心血管系统1、你的血压是多少？（A140/90或更高；B125/85与140/90之间；C125/85或更低）2、你出现过呼吸急促情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你觉得手脚发冷吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你患有被确诊的循环系统疾病吗？（A是；C否）5、在你的祖父母、父母，以及父母的兄弟姐妹中，有多少人是因为心血管问题去世的？（A超过3个；B2个；C1个或没有)内分泌系统1、你经常受到经前综合症或更年期症状的困扰吗？（A经常B有时C极少或从来没有）2、你有月经周期不规律、痛经或经量增多的问题吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你有体力下降并且很想吃甜食的情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你是否觉得生活有压力？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你是否在早上需要某种刺激物（如香烟、咖啡）来振作精神？（A经常B有时C极少或从来没有）体能1、你平均每周做多少次运动？（A极少或从来不做；B1次；C2次或更多）2、当你用力运动时，肌肉会拉伤吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你晚上的睡眠时间少于6.5小时吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你感到疲劳吗？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你有运动的习惯吗？（A极少或从不B有时C经常）妇科疾病1、你是否有白带增多，豆腐渣样或呈脓性、有异味的等非正常状态的症状（A经常B有时C极少或从来没有）2、有腰酸背痛、头晕头痛、疲乏无力的症状（A经常B有时C极少或从来没有）3、是否有尿急、尿频、尿痛、排尿困难的症状是否有食欲减退、恶心、呕吐的症状（A经常B 有时C极少或从来没有）4、是否有神经衰弱、失眠多梦、记忆减退的症状是否有腰骶酸痛、小腹坠胀及痛经的症状（A 经常B有时C极少或从来没有）5、是否有接触性出血或不规则阴道出血的症状是否有外阴瘙痒灼痛的症状（A经常B有时C极少或从来没有）最高分是100分。

功能性医学健康问卷

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性Female）所属单位Clinic name：填表日期 Today’s date：年月日联系人Contact person：电话Tel：邮箱Email联系地址Address：基本数据：Patient info姓名Name：性别Gender ：职业Occupation：婚姻状况Martial status:：出生日期Date of birth ：_____年____月____日身高(cm)Height：体重(kg)Weight：月经初潮年龄：约岁，月经周期通常为天，经期天数天Age of first period: years old, your current cycle: days， menstruation lasts for days经血量：□少□正常□多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy（如已停经：停经起始于年月）最近一次月经(LMP) 开始日：月日，(For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies: Number of live births:健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有，年（月）/次□无How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never2、最近一次身体检查的时间为：，是否发现问题？When was your last time getting a physical exam: Unusual results?营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？□是，品名：□无List medicine, herbs you are currently taking:2、正在使用维他命或营养辅助品？□是，品名：□无List natural supplements you are currently taking:3、正在进行特殊饮食？□养生餐□素食者□节食□其他Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □others个人及家族病史：Family and personal history现患有何种疾病List any disease are having曾经患有何种疾病List any diseases once had曾经做过何种手术List history of surgeries您本人Yourself 父亲/母亲Your parents生活方式（可复选）Life style 【饮食习惯史】 Diet habits三餐饮食大多吃Your main food□鱼类、海鲜Fish, seafood□家禽(白肉)类 Poultry (white meat)□米饭主食 Rice□猪牛(红肉)类 Pork, beef (red meat)□蔬菜水果 Vegetables and fruits□面食主食 noodles and pasta经常食用：Regular consumption□油炸烧烤食品 Fried grilled foods□腌制食品 Preserved foods□甜食Sweets经常饮用：Regular drinks□茶 Tea□白酒 Liquor□红酒 Red wine□啤酒 Beer□咖啡 Coffee□白开水 Water□碳酸饮料（汽水、可乐）carbonated beverages□鲜榨果汁 Fresh fruits juice最近食欲: Recent appetite□食欲变Larger□没有食欲Poor□无变化 no change【工作状况】 work status工作时间 work hours：小时/天hours/day工作时间是否不固定□是□否stable working hours □ Yes □No常加班/三班倒□是□否Work overtime/three shifts □ Yes □No【环境】□抽烟：每天根或包Smoke cigarettes: per day( how much)□如果不抽烟，是否常接触二手烟Second hand smoke□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应Allergic to mildew, dust and pets□经常染发，平均 _____ 月一次Get dyed, how often:□每天使用计算机的时间小时Use computer everyday hours□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生Noisy home place or working place□长期熬夜Usually stay up late□经常暴露在污染空气、厨房油烟中Expose to polluted air or smokes in the kitchen【睡眠状况】Sleep status□很好 good □多梦 dreaming □早醒 wake early □易醒 easy to wake □入睡困难 difficult to sleep【体能活动】Exercise□每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟More than 3 times a week, and at least 20 minutes □缺乏运动Lack exercise请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms:【头/脑力方面】轻微中等严重Head/brain light Medium Heavy 头昏眼花、头痛□□□headaches犹豫不决，难下决定□□□Hesitation记忆力变差□□□Memory loss注意力难以集中□□□Trouble concentrating on things思维变慢，反应迟钝□□□Foggy thinking【五官】轻微中等严重Eyes and ears light Medium Heavy 视力减退（除近视/远视）□□□Sight loss夜间视力不清□□□Dry eyes/ eye fatigue眼睛干涩疲劳Photophobia畏光□□□Dark Circles Under Eyes有眼袋或黑眼圈□□□Itchy eyes眼睛痒□□□Chronic rhinitis慢性鼻炎□□□Tinnitus耳鸣□□□【肺/喉咙】轻微中等严重Throat light Medium Heavy Shortness of breath呼吸急促□□□Asthma气喘□□□Chest tightness, chest pain胸闷、胸痛□□□Dry mouth and throat口腔及喉咙干燥□□□Cough咳嗽□□□Foreign body in throat咽喉异物感□□□【心脏】轻微中等严重Heart light Medium Heavy 心跳不规则或不连续□□□Irregular heart beat心跳快速或心悸、心慌□□□Rapid heartbeat or palpitations 【体重】轻微中等严重Weight light Medium Heavy 体重增加公斤□□□Weight gain体重减轻公斤□□□Weight loss【头发皮肤】轻微中等严重Hair and skin light Medium Heavy 头发干燥、掉发□□□Dry hair, hair loss皮肤干痒、掉皮屑□□□Dry itchy skin肌肤松弛下垂□□□Sagging skin色斑□□□skin pigmentation皱纹□□□wrinkles皮肤蚁走感□□□Skin formication皮肤过敏□□□Skin allergies湿疹□□□Acne (pimples)痤疮（青春痘）□□□Large pores, dull complexion毛孔粗大，肤色晦暗□□□Sweating or night sweats多汗或夜间盗汗□□□soft nails or nail spots指甲太软或有斑点□□□Cold extremities四肢冰冷□□□Edema水肿□□□【关节/肌肉】轻微中等严重joint / muscle light Medium Heavy 易扭伤□□□Sprain关节痛□□□Joint pain关节炎□□□Arthritis痛风□□□Gout肌肉痉挛、疼痛□□□Muscle cramps, pain肌肉无力或疲倦□□□Muscle weakness or tiredness颈背酸痛□□□Neck pain腰膝酸软□□□Waist pain【免疫功能】轻微中等严重Immune light Medium Heavy 容易感冒□□□Easy to catch a cold过敏□□□allergies畏寒怕冷□□□cold chills伤口不易愈合□□□Wound not easy to heal【消化功能】轻微中等严重Digestion light Medium Heavy 食欲不振、厌食□□□Loss of appetite消化不良□□□Indigestion腹胀、胀气□□□Bloating, flatulence反酸、嗝气□□□Acid reflux, belch gas胃灼热感、胃痛□□□Burning in stomach, stomach pain恶心或呕吐□□□Nausea or vomiting便秘□□□Constipation腹泻□□□Diarrhea【排泄功能】轻微中等严重Excretory light Medium Heavy 尿频、尿急、尿痛□□□Urinary frequency, urgency, dysuria排尿困难□□□Dysuria尿失禁□□□Incontinence夜尿增多□□□Nocturia increased粪便有粘液、松软不成形□□□Stool mucus, loose shapeless血便□□□Bloody stool 【女性荷尔蒙】轻微中等严重Female Hormone light Medium Heavy 疲劳感□□□Fatigue潮热潮红□□□Hot flashes月经周期不规则□□□Irregular menstrual cycle痛经、腰腹酸痛□□□Dysmenorrhea, cramping乳房疼痛、肿胀□□□Breast tenderness, swelling性欲降低或性冷淡□□□Decreased libido or frigidity阴部瘙痒或有分泌物□□□Vaginal itching or discharge阴道干燥□□□Vaginal dryness行房时有痛楚感□□□intercourse pain异常阴道出血□□□abnormal vaginal bleeding【目前最困扰您的身体状况】Describe what trouble you most regarding your health.1．2．3．4．5．【专家建议】Expert suggestion【建议检测】Test profiles。

健康管理类调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况、生活习惯以及健康意识，我们特制定此健康管理调查问卷。

本问卷旨在收集您的个人信息、健康状况、生活习惯等方面的信息，以期为我国健康管理提供有益参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：a. 男b. 女c. 其他2. 年龄：a. 18岁以下b. 18-25岁c. 26-35岁d. 36-45岁e. 46-55岁f. 56岁以上3. 职业：a. 学生b. 公司职员c. 公务员d. 自由职业者e. 其他4. 居住地：a. 城市b. 乡村二、健康状况1. 您是否有以下慢性疾病或症状？a. 高血压b. 高血脂c. 糖尿病d. 心脏病e. 肺部疾病f. 关节炎g. 肥胖h. 睡眠障碍i. 精神疾病j. 其他：（请填写）2. 您是否患有以下急性疾病或症状？a. 流感b. 肠胃炎c. 肺炎d. 肾炎e. 中风f. 脑震荡g. 其他：（请填写）3. 您的平均睡眠时间是多少？b. 6-8小时c. 8-10小时d. 10小时以上4. 您是否有以下不良生活习惯？a. 吸烟b. 饮酒c. 长期熬夜d. 不良饮食习惯e. 缺乏运动f. 其他：（请填写）三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？a. 健康均衡b. 营养不良c. 摄入过多高热量、高脂肪食物d. 其他：（请填写）2. 您每周运动次数是多少？a. 0次b. 1-3次c. 4-7次d. 每天都运动3. 您的平均每天运动时间是多长？b. 30-60分钟c. 1小时以上4. 您是否有以下心理健康问题？a. 抑郁b. 焦虑c. 紧张d. 其他：（请填写）四、健康意识1. 您是否了解以下健康知识？a. 心理健康b. 营养与健康c. 运动与健康d. 疾病预防e. 其他：（请填写）2. 您是否关注以下健康信息？a. 健康资讯b. 医疗知识c. 饮食营养d. 运动锻炼e. 其他：（请填写）3. 您认为以下哪些因素对健康影响最大？a. 饮食b. 运动c. 心理压力d. 环境污染e. 其他：（请填写）请您在适合的答案选项上打勾或根据自己的情况填写具体内容。

功能性医学健康问卷-功能医学优选

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性 Female）所属单位Clinic name： ----------------------------------------------------- 填表日期 Today, s date：--------------------- 年 ----- 月 ----------- 日联系人 Contact person：电话 Tel：邮箱 Email联系地址Address ： _______________________________________________________________________________________________________________________基本数据：Patient info姓名 Name：性别 Gender ：职业 Occupation：婚姻状况 Martial status：：出生日期 Date of birth ：年月日身高(cm)Height： ------------------------------------------------ 体重(kg)Weight： -----------月经初潮年龄：约 ---------- 岁，月经周期通常为------- 天，经期天数-------- 天Age of first period： -------------- years old, your current cycle： ---------------- days, menstruation lasts for ----------------- days经血量：口少□正常口多 Typical menstrual flow： OLight OMedium OHeavy(如已停经：停经起始于年月) 最近一次月经(LMP)开始日：月一日，(For Postmenopausal women： last period time： -------------- ) First day of last menstrual period(LMP)：------------------------ 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies： Number of live births：健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？口有，一年(月)/次口无How often do you get a physical exam? O Frequency：_________________ O Never2、最近一次身体检查的时间为： ----------- ，是否发现问题？ --------------------------------------------------------------------------------------When was your last time getting a physical exam _____________________ Unusual results? ___________________________________营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？口是，品名：____________________________________________________ □无List medicine, herbs you are currently taking： ________________________________________________________________ 2、正在使用维他命或营养辅助品？口是，品名：____________________________________________________ □无List natural supplements you are currently taking：__________________________________________________________ 3、正在进行特殊饮食？口养生餐口素食者口节食□其他Your special diet habit：□health food □Vegetarian □on a diet □others生活方式（可复选）Life style 【饮食习惯史】Diet habits三餐饮食大多吃Your main food口鱼类、海鲜Fish, seafood□家禽(白肉)类Poultry (white meat) 口米饭主食Rice□猪牛(红肉)类 Pork, beef (red meat)□蔬菜水果□面食主食Vegetables and fruits noodles and pasta经常食用：Regular consumption□油炸烧烤食品Fried grilled foods□腌制食品Preserved foods□甜食 Sweets经常饮用：Regular drinks口茶 Tea□白酒 Liquor□红酒 Red wine□啤酒 Beer□咖啡 Coffee□白开水Water□碳酸饮料（汽水、可乐）carbonated beverages□鲜榨果汁 Fresh fruits juice最近食欲：Recent appetite□食欲变Larger□没有食欲Poor□无变化no change【工作状况】work status工作时间 work hours：小时/天 hours/day 工作时间是否不固定口是口否stable working hours □ Yes □No常加班/三班倒口是口否Work overtime/three shifts □ Yes □No【环境】□抽烟：每天根或包Smoke cigarettes: ---------- per day（ how much）□如果不抽烟，是否常接触二手烟Second hand smoke□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应Allergic to mildew, dust and pets□经常染发，平均月一次Get dyed, how often: ------------------□每天使用计算机的时间小时Use computer everyday ________ h ours□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生Noisy home place or working place□长期熬夜Usually stay up late□经常暴露在污染空气、厨房油烟中Expose to polluted air or smokes in the kitchen 【睡眠状况】Sleep status口很好 good □多梦 dreaming □早醒 wake early□易醒 easy to wake □入睡困难 difficult to sleep【体能活动】Exercise口每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟More than 3 times a week, and at least 20 minutes 口缺乏运动Lack exercise请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms：【头/脑力方面】轻微中等严重【体重】轻微中等严重Head/brain light Medium Heavy Weight light Medium Heavy头昏眼花、头痛□□□体重增加一公斤□□□headaches Weight gain犹豫不决，难下决定体重减轻一公斤□□□□□□Weight lossHesitation 记忆力变差□□□【头发皮肤】轻微中等严重Hair and skin light Mediu Heavy Memory loss 头发干燥、掉发□□□注意力难以集中□□□Dry hair, hair lossTrouble concentrating on things 皮肤干痒、掉皮屑□□□思维变慢，反应迟钝Foggy thinking【五官】□□□Dry itchy skin 肌肤松弛下垂Sagging skin□□□轻微中等严重色斑□□□Eyes and ears light Medium Heavy skin pigmentation视力减退（除近视/远视）□□□皱纹□□□Sight loss wrinkles夜间视力不清Dry eyes/ eye fatigue □□□皮肤蚁走感Skin formication 皮肤过敏□□□□□□眼睛干涩疲劳Skin allergiesPhotophobia 湿疹□□□畏光□□□Acne (pimples)Dark Circles Under Eyes 痤疮（青春痘）□□□有眼袋或黑眼圈□□□Large pores, dull complexionItchy eyes 毛孔粗大，肤色晦暗Sweating or night sweats □□□眼睛痒□□□多汗或夜间盗汗□□□Chronic rhinitis soft nails or nail spots慢性鼻炎□□□指甲太软或有斑点□□□Tinnitus Cold extremities耳鸣□□□四肢冰冷□□□【肺/喉咙】Edema轻微中等严重水肿□□□Throat light Medium HeavyShortness of breath 【关节/肌肉】轻微中等严重呼吸急促□□□joint / muscle light Medium Heavy Asthma 易扭伤□□□气喘□□□SprainChest tightness, chest pain 关节痛□□□胸闷、胸痛□□□Joint painDry mouth and throat 关节炎□□□口腔及喉咙干燥□□□ArthritisCough 痛风□□□咳嗽□□□GoutForeign body in throat 肌肉痉挛、疼痛□□□咽喉异物感□□□Muscle cramps, pain【心脏】轻微中等严重肌肉无力或疲倦□□□Heart light Medium Heavy Muscle weakness or tiredness心跳不规则或不连续□□□颈背酸痛□□□Irregular heart beat Neck pain心跳快速或心悸、心慌□□□腰膝酸软□□□Rapid heartbeat or palpitations Waist pain【免疫功能】轻微中等严重Immune light MediumHeav y容易感冒□□□Easy to catch a cold 过敏□□□allergies 畏寒怕冷□□□cold chills 伤口不易愈合□□□Wound not easy to heal【消化功能】轻微中等严重Digestion light MediumHeav y食欲不振、厌食□□□Loss of appetite 消化不良□□□Indigestion 腹胀、胀气□□□Bloating, flatulence 反酸、嗝气□□□Acid reflux, belch gas 胃灼热感、胃痛□□□Burning in stomach, stomach 恶心或呕吐pain□□□Nausea or vomiting 便秘□□□Constipation 腹泻□□□Diarrhea【排泄功能】轻微中等严重Excretory light Medium Heavy 尿频、尿急、尿痛□□□Urinary frequency, urgency, 排尿困难dysuria□□□Dysuria 尿失禁□□□Incontinence 夜尿增多□□□Nocturia increased粪便有粘液、松软不成形□□□Stool mucus, loose shapeless 血便口□□Bloody stool 【女性荷尔蒙】轻微中等严重Female Hormone light MediumHeavy 疲劳感□□□Fatigue 潮热潮红 Hot flashes□□□月经周期不规则□□□Irregular menstrual cycle 痛经、腰腹酸痛□□□Dysmenorrhea, cramping乳房疼痛、肿胀Breast tenderness, swelling□□□性欲降低或性冷淡□□□Decreased libido or frigidity阴部瘙痒或有分泌物□□□Vaginal itching or discharge阴道干燥□□□Vaginal dryness 行房时有痛楚感□□□intercourse pain异常阴道出血abnormal vaginal bleeding□□□【目前最困扰您的身体状况】Describe what trouble you most regarding your h ealth.1.2.3.4.5.【专家建议】Expert suggestion【建议检测】Test profiles。

医疗健康女性性功能问卷调查表

医疗健康女性性功能问卷调查表在医疗健康领域，女性性功能问题一直备受关注。

为了更好地了解女性性功能障碍的发生和影响因素，设计了以下问卷调查表，旨在帮助医生更好地进行评估和诊断。

请您如实填写以下内容：一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的年龄：3. 您的联系方式（手机号/邮箱等）：4. 婚姻状况（已婚/未婚/离异等）：二、性功能问题1. 在过去一年中，您是否经常感到性冷淡或性欲减退？（A）是（B）否2. 您是否存在性交疼痛的情况？（A）是（B）否3. 在性生活中，您是否经常出现性交困难的情况？（A）是（B）否4. 您是否有性交后感到疲倦或消沉的情绪？（A）是（B）否5. 您是否有性高潮障碍的表现？（A）是（B）否三、生活方式及身体健康1. 您是否有过伴随重大生活变化而出现的性功能障碍？（A）是（B）否2. 您是否有慢性疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题？（A）是（B）否3. 您是否有长期服用药物或患有慢性疾病的情况？（A）是（B）否4. 您是否有过性教育不足或负面性经验的经历？（A）是（B）否5. 您的饮食习惯是否健康？（A）是（B）否四、其他问题1. 您是否愿意接受进一步的性功能评估和治疗？（A）是（B）否2. 您对性功能障碍问题感到困扰吗？（A）是（B）否3. 您是否愿意与医生分享更多关于自己健康的信息？（A）是（B）否请您如实填写以上内容，谢谢您的配合。

您提供的信息将被严格保密，用于医学研究和临床诊断，不会用于其他用途。

如有任何疑问或需要帮助，请立即与我们联系。

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功能医学健康管理问卷-男性版

功能医学健康管理问卷（男性）填表日期：______年_____月_____日基本资料姓名：______________ 出生日期：公元______年_____月_____日年龄：______ 身高：_______ 公分体重：_______ 公斤血型：□ O型□ A型□ B型□ AB型肥胖指标(BMI)：过轻≤ 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖≥27体重：______ 公斤÷身高______ 公尺÷身高______ 公尺= ____________ BMI 腰围：______ 英吋臀围：______ 英吋(肥胖腰围≥ 90公分，约35.5 英吋)腰臀围比(WHR)：___________________ (理想0.85-0.9，异常> 0.95)婚姻状况：□未婚□已婚□鳏□离婚□分居职业：_____________________ 联络住址：_______________________________________________________________ 电话：(家) _________________ (公)________________ (行动电话) _________________ 传真：____________________ E-mail：_______________________________________ 最佳联络时间：□上午□下午□晚上时间：_________ 其它：______________健康期望1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得：A. 身体感觉上：□很满意□满意□尚可□不太好□很糟糕B. 心理态度上：□很重视□还算关心□不太在意□无所谓2. 您接受检查的目的是希望：(可复选)□早期发现疾病以利早期治疗□找出身体不适的原因□了解体质□找出适合自己的保健方式□例行性之健康检查□保持青春延缓老化其它，请详述：_________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选)□改变生活型态□改变饮食习惯□营养辅助品□药物其它：___________ 4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？您的预算：□愿意完全配合□ 1万~2万□ 3万~4万□ 4万~5万□其它____5.您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)：A.____________B.____________C.___________D.___________E.____________健康检查1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有□无若是有，多久检查一次：________________ 最近一次检查时间：_______________ 2. 通常您做检查的医院是：_________________ 科别：__________________________营养补充或药物•您目前有使用维他命或营养辅助品吗？□是□否名称：______________________ •您目前有使用医师处方药吗？□是□否药名：_____________________________ •您目前有使用中药吗？□是□否原因：___________________________________ •您目前有进行特殊饮食吗？：□无□养生餐□素食者□ 节食□其它_____个人及家族病史您过去或最近的医疗状况:□气喘□癌症(类型：___________________ ) □慢性疲劳症候群(CFS)□忧郁症□糖尿病(类型：_________________ ) □癫痫□骨折□头痛/ 偏头痛□心脏状况(类型：_______________ ) □高血压□肝脏疾病□骨质疏松症/ 骨质缺乏□关节炎□血栓(深部静脉栓塞、肺栓塞) □血液凝固疾病□饮食失调□肌纤维痛□胆囊疾病□高胆固醇□肾脏疾病□甲状腺疾病□溃疡□静脉曲张□其它:家族病史:□ 癌症类型：________________________ 关系：________________________□ 糖尿病类型：________________________ 关系：________________________ □ 心脏疾病关系：________________ □阿滋海默症关系：________________ □骨质疏松症关系：______________□ 其它类型：________________________ 关系：________________________饮食习惯史(可复选)喜爱的烹调方式：□蒸□凉拌□炒□煎、炸□碳烤□重口味□清淡口味较常吃的主食：□白米□糙米□胚芽米□五谷米□面食□其它：较常吃的油类：(请写出油类名称)□植物油：□动物油：□奶油：□其它：较常吃的奶蛋类：凉性：□蛋白中性：□牛奶□蛋黄□起司□优格温性：□羊奶较常吃的肉类：中性：□牛肉□鸡肉□猪肉温性：□羊肉□鸭肉较常吃的海产：寒性：□蛤□蟹□海带凉性：□牡蛎中性：□鳗鱼□鲑鱼□鲍鱼/九孔□鱼翅□鲔鱼□鱿鱼□鳕鱼温性：□虾较常吃的坚果/榖类：寒性：□小麦□绿豆凉性：□麦片□薏仁中性：□玉米□黄豆/毛豆□芝麻□花生□麦麸□可可豆□燕麦□花豆温性：□葵花子□杏仁□核桃□油菜籽较常吃的其它食物：凉性：□绿茶中性：□蜂蜜□酵母□香草温性：□红茶□胡椒□咖啡热性：□辣椒□大蒜□生姜较常吃的蔬菜：寒性：□竹笋□蕃茄□芦笋凉性：□芹菜□小黄瓜□茄子□白萝卜□包心菜□莴苣□菠菜中性：□绿花椰菜□红萝卜□白花椰菜□马铃薯□四季豆□洋葱□豌豆□蕃薯□芋头□蘑菇□青椒□彩椒温性：□青葱□韭菜较常吃的水果：寒性：□香蕉□奇异果□西瓜□椰子凉性：□木瓜□柑桔类□葡萄柚□梨子□芒果中性：□苹果□葡萄□柠檬□菠萝□橄榄□草莓□李子□梅子□酪梨温性：□桃子□番石榴热性：□荔枝□龙眼/桂圆饮食状况：三餐饮食大多吃：□鱼类、海鲜□家禽(白肉)类□猪牛(红肉)类平均每天吃的蔬菜份量：份(一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；＝半碗煮熟的蔬菜)平均每天吃的水果份量：份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴莲因含水量少，所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份)□一星期中有七次以上外食□每天饮用两杯以上的酒精性饮料□除了酒精，还使用任何兴奋性药物□每隔一段时间就会以节食来控制体重□经常食用快餐或加工食物□对食品添加物及防腐剂敏感□对某些食物有急性过敏反应□容易口渴、多喝水□饮用含咖啡因饮料时会有不良反应（如：茶、咖啡、可乐）经常食用：□甜食□面包□蛋糕□糖果□饼干经常饮用：□茶（□冰/□热）每天杯□咖啡（□冰/□热）每天杯□白开水（□冰/□温/□热）每天毫升(CC)□碳酸饮料（汽水、可乐）每天罐□果汁，每天毫升(CC)最近食欲：□食欲变大□没有食欲□暴饮暴食□无变化饮食禁忌：不吃□牛肉□猪肉□海鲜□生食□其它生活型态睡眠:1.睡眠时间小时。

健康管理调查问卷

健康管理问卷调查随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。

亚健康状态，肥胖症，“三高"症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。

人们的健康状态，令人担忧。

如何提高人们的健康意识,改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。

姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗？□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样?□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些?（多选题）□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中,您认为什么最重要？□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊?□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗?□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗？□从来不买□很少买8、您经常运动吗?□没时间□不运动□很少运动(少于2次/周）□经常运动（3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。

目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态，维持生理，心里和社会的健康状态，维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素,促进健康，提高健康水平。

10、您认为影响健康的主要因素有哪些？□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的？(多选题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么？□经常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测?□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性?□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测，您最担心的问题是什么？（可以多选）□准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务，您是否愿意来做？□十分愿意□一般□不愿意□看情况18、如果您来做基因检测，您最希望做什么项目？（多选题) 肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠?□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品，您最愿意去的地方是?(单选）□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。

功能性医学健康问卷

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性Female）所属单位Clinic name：填表日期 Today’s date：年月日联系人Contact person：电话Tel：邮箱Email联系地址Address：基本数据：Patient info姓名Name：性别Gender ：职业Occupation：婚姻状况Martial status:：出生日期Date of birth ：_____年____月____日身高(cm)Height：体重(kg)Weight：月经初潮年龄：约岁，月经周期通常为天，经期天数天Age of first period: years old, your current cycle: days， menstruation lasts for days经血量：□少□正常□多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy（如已停经：停经起始于年月）最近一次月经(LMP) 开始日：月日，(For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies: Number of live births:健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有，年（月）/次□无How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never2、最近一次身体检查的时间为：，是否发现问题？When was your last time getting a physical exam: Unusual results?营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？□是，品名：□无List medicine, herbs you are currently taking:2、正在使用维他命或营养辅助品？□是，品名：□无List natural supplements you are currently taking:3、正在进行特殊饮食？□养生餐□素食者□节食□其他Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □others生活方式（可复选）Life style请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms:。

健康管理调查问卷

健康管理问卷调查随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。

亚健康状态,肥胖症，“三高"症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点.人们的健康状态，令人担忧。

如何提高人们的健康意识,改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要.姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗?□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样？□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些？（多选题)□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中，您认为什么最重要?□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊?□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗?□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗?□从来不买□很少买8、您经常运动吗?□没时间□不运动□很少运动（少于2次/周)□经常运动(3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估,为个人和群体提供有针对性的健康指导,并实施干预的全过程。

目的是努力改变人的不健康的行为,创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态，维持生理，心里和社会的健康状态，维持生理,心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素,促进健康，提高健康水平。

10、您认为影响健康的主要因素有哪些?□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的？（多选题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么？□经常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测？□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性？□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测，您最担心的问题是什么？(可以多选) □准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务,您是否愿意来做？□十分愿意□一般□不愿意□看情况18、如果您来做基因检测，您最希望做什么项目?（多选题）肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠？□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品,您最愿意去的地方是？（单选)□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。

健康管理调查问卷

健康管理问卷调查随着社会的发展,人们的物质生活越来越富裕,可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大,再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式,还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁.亚健康状态，肥胖症,“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点.人们的健康状态，令人担忧.如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态,对健康进行实效的管理显得尤为重要。

姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗?□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样？□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些？(多选题）□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中,您认为什么最重要?□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗?□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗？□从来不买□很少买8、您经常运动吗？□没时间□不运动□很少运动（少于2次/周）□经常运动（3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗?□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导,并实施干预的全过程。

目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态,维持生理,心里和社会的健康状态,维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素，促进健康，提高健康水平.10、您认为影响健康的主要因素有哪些?□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的？（多选题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么？□经常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测?□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性？□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测，您最担心的问题是什么？(可以多选) □准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务,您是否愿意来做？□十分愿意□一般□不愿意□看情况18、如果您来做基因检测,您最希望做什么项目？(多选题) 肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠？□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品，您最愿意去的地方是？（单选）□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。

健康管理调查问卷

健康管理问卷检查跟着社会的发展，人们的物质生活愈来愈富饶，但是生活节奏也在不停加速，工作压力不停增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等要素，人们的健康遇到了各样威迫。

亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了此刻社会关注的热门。

人们的健康状态，令人担忧。

怎样提升人们的健康意识，改良个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤其重要。

姓名：性别：□男□女年纪：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗□没兴趣□极少关注□患病时才关注□常常关注2、您对自己的健康管理得怎么样□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的要素有哪些（多项选择题）□没时间□太麻烦□没实效□经济 / 环境不同意□其余4、在健康管理中，您以为何最重要□安全□实效□迅速□经济□其余5、您患病时最初考虑到什么医疗机构咨询或就诊□大型公立医院□民办医院□个人诊所□健康管理企业咨询6、您有按期或不按期做体检吗□没做过□不想做□极少做□按期做7、您常常买一些营养保健品吃吗□素来不买□极少买8、您常常运动吗□没时间□不运动□极少运动（少于2次/周）□常常运动（ 3 次以上 / 周9、此刻有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗□没兴趣□没时间□可能参加□必定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和集体供给有针对性的健康指导，并实行干涉的全过程。

目的是努力改变人的不健康的行为，创建优秀的社会和自然环境，已达到改良个人和社会的健康状态，保持生理，内心和社会的健康状态，保持生理，内心和社会之间的均衡，加强环境适应能力，除去有害要素，促使健康，提升健康水平。

10、您以为影响健康的主要要素有哪些□遗传基因□环境影响□生活习惯□其余11、您以为经过什么门路获得的健康信息更为正确□经过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其余12、您四周有没有患以下疾病的（多项选择题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你以为最有效预防疾病的方法是什么□常常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听闻过基因检测□听闻过□没有15、您能否相信基因检测的正确性□十分相信□一般□不相信□不知道16、关于基因检测，您最担忧的问题是什么( 能够多项选择 )□正确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其余17、假如我们供给基因检测这项服务，您能否愿意来做□十分愿意□一般□不肯意□看状况18、假如您来做基因检测，您最希望做什么项目（多项选择题）肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常有疾病检查□其余19、你以为经过什么渠道认识到的基因检测最靠谱□网络□电视□报纸□亲朋介绍20、假如您存心购置此产品，您最愿意去的地方是（单项选择）□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其余。

健康管理调查问卷

健康管理问卷调查随着社会的发展,人们的物质生活越来越富裕,可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大,再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式,还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁.亚健康状态，肥胖症,“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点.人们的健康状态，令人担忧.如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态,对健康进行实效的管理显得尤为重要。

姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗?□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样？□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些？(多选题）□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中,您认为什么最重要?□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗?□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗？□从来不买□很少买8、您经常运动吗？□没时间□不运动□很少运动（少于2次/周）□经常运动（3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗?□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导,并实施干预的全过程。

目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态,维持生理,心里和社会的健康状态,维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素，促进健康，提高健康水平.10、您认为影响健康的主要因素有哪些?□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的？（多选题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么？□经常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测?□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性？□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测，您最担心的问题是什么？(可以多选) □准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务,您是否愿意来做？□十分愿意□一般□不愿意□看情况18、如果您来做基因检测,您最希望做什么项目？(多选题) 肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠？□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品，您最愿意去的地方是？（单选）□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。

健康管理调查问卷

健康管理问卷调查随着社会的发展,人们的物质生活越来越富裕,可是生活节奏也在不断加快,工作压力不断增大,再加上不良的饮食习惯,不健康的行为生活方式,还有环境污染等因素,人们的健康受到了各种威胁;亚健康状态,肥胖症,“三高”症,心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点;人们的健康状态,令人担忧;如何提高人们的健康意识,改善个人和健康状态,对健康进行实效的管理显得尤为重要;姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些多选题□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中,您认为什么最重要□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗□从来不买□很少买8、您经常运动吗□没时间□不运动□很少运动少于2次/周□经常运动3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估,为个人和群体提供有针对性的健康指导,并实施干预的全过程;目的是努力改变人的不健康的行为,创造良好的社会和自然环境,已达到改善个人和社会的健康状态,维持生理,心里和社会的健康状态,维持生理,心里和社会之间的平衡,增强环境适应能力,消除有害因素,促进健康,提高健康水平;10、您认为影响健康的主要因素有哪些□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的多选题□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么□经常体检□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测,您最担心的问题是什么可以多选□准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务,您是否愿意来做□十分愿意□一般□看情况18、如果您来做基因检测,您最希望做什么项目多选题肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品,您最愿意去的地方是单选□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。