德国急救医疗服务体系ppt课件
德国急救医疗服务体系
德国急救医疗系统的医生最低限定的标准是大学毕业 后1.5~2.0年的训练。主要表现在：要求急救人员上 岗前要至少参加过520小时的正规培训，并且在职 期间，每年要参加几十小时的知识更新培训，各级 急救人员均要按规定参加培训后，才可晋升职级 在德国，任何驾驶员在考取驾驶执照前，要参加6~8 小时的急救培训，不拿到急救培训认可，就无法申 请驾驶执照，因此，德国公众均具备一定的自救与 急救常识
德国急救医疗服务பைடு நூலகம்系
小组成员： 陈谋 李昀梦 向琼 谢彦君 唐承薇 龙跃 楼鹏飞 吉吾尔的莫 杨敏
德国急救系统 • 国际医学界普遍的一种看法：“美 国的手术成功率最高，日本的医疗 器械最好，而德国的急救水平堪称 一流。”
• 当前国际上有两种主要院前急救服务模式，英、 美模式和德、法模式。 • 前者强调在现场紧急处理后尽快把伤病员安全转 运到医院再进行有效治疗——“将患者带到医 院”； • 而后者强调由医院抢救小组尽快到达现场，在现 场对伤病员进行救治，然后再转运到医院继续治 疗——“将医院带给现场患者”。在第一现场先 把伤员的病情稳定下来，在患者到达医院前就提 供高水平的医疗救护。然后向急救机构的值班调 度人员汇报伤员诊断情况，由调度人员根据病情 将患者分配到相关医院，即急救重在院前深入救 治。
四、急救医疗法律
• 联邦政府出台了《民 事保护法》以及州政 府出台的《灾难保护 法》、《救护法》和 《公民保护法》等多 部法律 ，进一步明确 划分了各级政府参与 公民保护的职责。德 国颁布的各种法律表 明德国实行属地管理， 以州为主的应急管理 体制。
消防中心
• 消防队伍是德国应急救援的骨干中坚力量，职责 宽广，承担着救火与其他灾难事故的技术救援工 作，轻重伤病员的急救运送工作，以及其他公民 保护工作，其中救火只占消防工作的12%.德国消 防队分为专业消防队、志愿消防队和企业消防队 三种。全国共有专职消防员3万人，消防志愿者 130万人。例如，面积为405平方公里，100万人 口的科隆市是德国第四大城市，拥有专业消防员 847人，其中180人随时待命，志愿消防员680人， 企业消防员1063人，非救护组织的应急医疗服务 人员372人（最多时配备9名医生接听应急电话， 39辆配备护理人员的救护车，55辆非应急救护 车）。
急救医疗服务体系的组成和管理 ppt课件
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法国
法国于1936年就建立了急救医疗系统（ service Daidemedicale urgent，SAMU）是 一种以医师为主的全国性服务， 并且派出专科医师进行现场急救服务。
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法国
全国大部分地区开设免费急救热线“15 ”，由SAMU中心接听，并统一指挥、组织各 个SAMU或私人急诊值班医生和私人救护站实 施院前救护。
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美国
美国从20 世纪50 年代起就有急救专业人员 进行科学、规范的现场救治和施行手术 1973 年美国国会通过了 《急救医疗服务体 系 EMSS 法案》 1976 年完成了立法程序， 形成了全国急救 医疗网， 之后，又相继建立了院前急救、 现场和 途中救护以及重症 ICU、 CCU 监护体系 20 世纪 70 年代美国就开始了空中救护， 目 前用于空中救护的有直升飞机， 远距离运送时应 用固定翼飞机。
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中国
我国急救医疗服务始于20世纪50年代， 大中城市出现救护站。 EMSS是在1980年10月，国家卫生部颁 发了《关于加强城市急救工作的意见》后提 出的。 1984年再次下文，各家医院成立急诊科。 随着人们的生活水平和对健康的重视程 度提高而发展的。
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中国
目前，我国二级以上医院均设有急诊科， 地市级城市均有急救中心或急救站，综合性 大医院都建立了重症监护病房，贝贝乐一定 的专业队伍。全国统一了急救电话号码“120”
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法国
目前，法国的急救医疗网络已遍布全国 ，共有105个SAMU中心和350个移动急救服务 单位，有31个卫生直升机基 地，覆 盖90% 以 上 的 国 土，直 升 机 覆 盖 半 径 为（21 ± 14）k，医务人员保证在（12 ± 7）min内抵达救护现场开展医疗救护工作。
德国急救系统应急管理系统介绍资料PPT
八、急救医疗法律
❖ 联邦政府出台了《民事保护法》以及州政府 出台的《灾难保护法》、《救护法》和《公 民保护法》等多部法律 ，进一步明确划分了 各级政府参与公民保护的职责。德国颁布的 各种法律表明德国实行属地管理，以州为主 的应急管理体制。
❖ 救援操作阶段 ：德国制订颁发了多项有关应急救援 操作程序方面的制度规定
国外的急救车“特权”
❖ 德国德国急救车在鸣响警笛后，在道路上几 乎可以“横冲直撞”。如ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他车辆在可以 让路的情况下没有让行，造成交通事故后急 救车不负任何责任。
❖ 在急救车鸣响警笛后，“所有道路使用者应 立即让开道路”。具体说，“让开道路”意 味着其他所有道路使用者应尽可能靠右行驶、 减速甚至停车，包括对面方向的行车。
德国急救系统
❖ 德国是世界上应急管理体系高度发达的国家 之一，应急救援工作严谨而完善德国应急救 援体系因其法律制度完善，机制协调有序， 救援队伍众多，分工布局合理，装备先进齐 全等特点具有明显优势，值得学习和借鉴。
一、应急救援领导体制
❖ 德国法律制度完善，出台了多部有关应急救 援的法律法规。根据德国基本法的规定，联 邦政府负责在战争状态下保护公民人身和财 产安全，州政府负责在和平时期向公民提供 灾难救助。
❖ THW建立了一套规范化的培训体系。 ❖ 基础性培训 ❖ 专业化培训 ❖ 标准化内容
五、应急救援程序
❖ 接警响应阶段 ：消防队的接警调度中心（救护电话： 112）在接到突发事件报告以后，根据报警与救援 指挥程序，立即安排救援力量到达现场抢险救人
❖ 指挥决策阶段 ：行政指挥部与战术指挥部在整个应 急救援过程中，一般都是按照六个环节进行指挥决 策。
志愿者救援组织
❖ 德国志愿者服务发达，志愿者是应急救援 的主力军，是专业救援队伍的庞大后盾。
急救医疗服务体系的组成-PPT文档资料
急救医疗服务体系的组成
目前，我国二级以上的医院均设有急诊科,
地市级城市均有急救中心或急救站，综合
性大医院都建立了重症监护病房，配备了
一定的专业队伍。全国统一急救电话号码
“120”
第二节 急救医疗服务体系的管理
一、院前急救（院外急救）
定义：院前急救（prehospital emergency care）也称院外急救（ outhospital emergency care），即在 患者发病或受伤开始到医院就医之前这一
二、急诊科救治（院内急诊）
定义：医院急诊科（hospital emergency department）是EMSS体系中最重要的 中间环节，是院前急救医疗的继续，又是 医院内急救的第一线，24小时不间断地对 来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓 急实施急诊或急救
二、急诊科救治（院内急诊）
急诊医疗 急救医疗
一、院前急救（院外急救）
平时对呼救患 者的院前急救 突发公共卫生事件或 灾害性事故发生时的 紧急救援
普及急 救知识
任务
执行特殊任务时 的救护值班 通讯网络中 的枢纽任务
一、院前急救（院外急救）
运行模式 国际：英-美模式、法-德模式 国内：主要借鉴法-德模式，可进一步分为 独立型 指挥型、院前型、依托型等
教学培训
任务
接受上级领导指派 的临时救治任务 科研
二、急诊科救治（院内急诊）
运行模式
独立自主型 急诊科医护人员完全固定，全
部医生为急诊专科医生，负责诊治全部急
诊患者
二、急诊科救治（院内急诊）
半独立型 急诊科有部分固定医护人员，急 诊专科医生主要负责危重患者的抢救，其 他医生定期轮换，主要负责急诊患者的接
急救护理--EMSS+院前急救+院内PPT课件
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国内的EMSS
独立型模式（北京急救中心模式）：技术较高的以急救为主的 独立性医疗机构，承担院前急救-院内急诊-ICU救护一条龙的 急救医疗体系
院前急救型模式（上海模式）：中心及下属急救单位以院前急 救为主要任务，病人经院前急救后送往就近医院进一步诊治
依托型模式（重庆模式）：急救中心附属于一所综合性医院， 急诊科医护人员担任急救人员，病人经院前急救后送至附属医 院进一步救治
医护人员的影响---医护人员的素质、能力、水平 ---患者没有安全感和信任感，及不满情绪
社会文化的影响---道听途说，经济因素
医院环境的影响---环境陌生、嘈杂 ---焦虑、孤独、绝望、烦躁
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急诊科的设置
一切医疗护理工作以“急”为中心，布局也从应急出发， 以方便患者急诊救治为首要原则
一般布局： 1、设在医院的一侧或前部，便于患者到达，并临近各类辅助部门 2、急诊有单独出入口，急救车可直接到达门口。急诊科应当有醒 目的路标，白天有指路标志，夜晚有路灯指示
1、先排险后救治
2、先复苏后固定
3、先重伤后轻伤
4、先止血后包扎
5、先救治后运送
6、急救与呼救并重
7、院前与院内衔接
8、保留标本与离断组织
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院前急救护理
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情景再现
小李国庆期间与妻子一同外出自驾旅游，由 于疲劳驾驶，汽车撞上高速公路隔离带侧 翻，他的妻子卡在副驾驶座位上无法动弹 ，右侧手臂和右腿多处受伤，大量出血
指挥型模式（广州模式）：全市建立一个急救指挥调度中心，
院前急救由各医院分片区出诊，经院前急救后送回自己医院进
一步救治
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知识链接
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5.医患关系（和谐VS紧张）
♦德国： 医生非常重视医患交流，养成了非常良好 的医患对话习惯。 ♦虽然也会出现医疗纠纷，但这是保险部门和患者律 师之间的事。医生只负责医治病人。绝大多数病人 都是听从医生的意见的，他们把医生看成自己的生 命保护神。 ♦在紧急情况下，医生会按照自己的经验和想法去抢 救，事后在补办知情同意签字手续。
德国的医疗保险是全世界最好的医疗保险是强制执行的全民医保经济收入低者由政府补贴凡入境的国外人士均必须有医疗保险否则签证免谈德国人生病不管到praxis看病到社区医院看病还是到大医院看病都能报销至少90私人承担105由雇主承担5有患者本人承担包括所有的用药和治疗费用
Einheit 9 医疗体制对比
——中国VS德国
♦德国：高中毕业后即可考大学医学院校，学制一般6年；在 此期间必须通过3次严格的考核才能毕业；
毕业后可以去医院工作，也可以在联系导师读2年左右，书 写论文答辩可获得医学博士学位PHD/MD；毕业后必须接受 有培训医师资质的医院培训2年，考核合格后方可成为正式 医师，即Assist Arzt。
♦德国的医师都是MD，但不一定是PhD。
4.管理模式（外行管内行VS内行管内行）
♦德国：医院的工作人员很少，医院行政机构比较 简单。医院的最高领导不叫院长，叫做管理者或者 说是CEO。
♦院长属下有2个委员会：①医疗专业委员会；②经 济委员会。委员会的首席负责人相当于副院长。
♦院长是企业管理专业的或者是经济学专业的；专 业委员会首席负责人一般由科室主任担任；经济委 员会由专业的经济师或者会计师担任首席负责人。
♦科室主任（Director）只有一个，是科室唯一的负 责人，在科室里具有最高权威；教授可以有多个， 但是由于晋升教授的条件苛刻，一般只有附属医院 的科室才可能有多个教授（2-3个），其它准专科医 院一般没有或者只有一个教授。
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• 1987年，卫生部《关于加强急诊抢救和提 高应急能力的通知》
• 对各级急救组织提出了通讯灵敏、指挥有 效、抢救及时、减少伤亡的工作目标。
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• 1994年，《医疗机构管理条例》• 急救中心（站）基本标准
• 医疗机构基本标准：一级医院设立急诊室， 二级以上医院设立急诊科
第二章 急救医疗服务体系
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第一节 急救医疗体系的基本组成形式 • 院前急救：急救中心（站）
（紧急医疗救援中心）
• 院内急救：医院急诊科
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急救医疗服务体系的概念
• 急诊医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)
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• 1995年，《灾害事故医疗救援工作管理办 法》
• 灾害事故医疗救援的组织、灾情报告、现 场医疗救护、伤病员后送、部门协调、培 训和医疗救护队基本装备标准等。
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• 1987年，卫生部、原邮电部开通了120急救 呼叫专线电话
• 2004年，卫生部、信息产业部《关于加强 院前急救网罗建设及“120”特服号码管理 的通知》
构——救护站 • 80年代以后，快速发展时期，医疗急救和
快速转运为一体的院前医疗急救服务模式
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• 1980年，卫生部《关于加强城市急救工作 的意见》
• 急救站和急救分站的任务、设置原则及组 织管理，城市建立医疗救护网。
• 许多城市逐步建立了急救站和急救分站， 对急危重症患者和意外灾害事故伤员实施 现场急救和转运。
国外急救医疗服务体系简介之一（德国）
国外急救医疗服务体系简介之一（德国）我国是个区域发展极不平衡的大国，世界上各个发达国家都建立了基于自己国情的急救服务体系。
某个地区采取一种模式可能是成功的，用另一种模式却可能是相当失败的，现就翻译资料分次介绍几个典型的EMS的历史与发展。
在过去的25年间，德国的急救医疗服务系统逐渐发展成为统一标准的、覆盖全国的专业组织。
制订了救护车、直升飞机、设备、调度中心以及适合系统的培训要求等一系列标准。
今后所面临的挑战将是如何在降低预算的同时去发展并达到一个高质量的管理系统以改善系统的运行。
德国的急诊医学服务其实三个不同的环境，社区医生提供24小时电话服务、医院范围和EMS，但在业界只有院前急救被认为是急诊医学。
历史德国的EMS可追溯到18世纪，名为“Scheintote”的地方团体在一些州建立。
那时第一本急诊医学的教科书出版了。
19世纪中叶，汉堡的政府机构为生病和受伤者建立了运输服务，例如***用特殊设计的马车救护车提供此项服务。
马车的设计非常清楚地标明了马车只提供运输而不是治疗。
这一传统一直保持到1960年左右，直到梅茨的Rudolf Frey教授和乌尔姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授开始设计现代的救援系统。
Ahnefeld教授发展了“抢救链”这一概念。
纵然当时有一些有想象力的医生如外科教授Martin Kirschner曾在1935年提出在严重的紧急状况发生时，医生应到达病人身边而不是其他的方法。
第一个接受此概念的是海登堡大学的外科教授Karl-Heinz Bauer。
1957年，他创建了第一辆有医生的救护车，想法是在事故现场为受害者提供外科急救服务。
虽然这一概念并没有被证实有效，但是为在运输前对病人进行治疗这一新概念开辟了道路。
德国EMS历史上的另一个里程碑是1970年于慕尼黑开始的第一架直升飞机救援。
EMS法规德国有一个独立的EMS系统。
每个州都制订了EMS法规，以规范服务的结构、人员资格和经济事务。
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德国急救医疗服务体系
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龙跃楼鹏飞吉吾尔的莫杨敏
—德国急救系统‘
•国际医学界普遍的一种看法：“美国的手术成功率最高，日本的医疗器械最好，而德国的急救水平堪称一流「
•翼霁誌有體騎院前急救服务模丸英、
・前者强调在现场紧急处理后尽快把伤病员安全转运到医院再进行有效治疗——“将患者带到医院”；
・而后者强调由医院抢救小组尽快到达现场，在现场对伤痛员进行救治，然后再转运到医院继续治疗——“将医院带给现场患者”。
在第一现场先把伤员的病情稳定下来，在患者到达医院前就提彳共高亲苹幽医疗憑护。
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德国急救系统
德国是世界上应急管理体系高度发达怖国家之一，应急救援工作严谨而完善德国应急救援体系因其法律制度完善，机制协调有序，救援队伍众多, 分工布局合理，装备先进齐全等特点具有明显优势，值得学习和借鉴。
院前急救概况
•1、急救电话。
有一个全国统一的应急电话。
2、急救人员接受培训情况：急救医师，医学院校本科毕业，在
医院工作两年后接受3个月ALS培训；护士，在护士学校毕业，在医院工作两年后接受3个月ALS培训；驾驶员, 接受标准EIS培训。
•3、岗位要求，医护人员有相应执业资格证书及ALS合格证书，驾驶员有驾驶证书及BLS合格证书。
・4、急救内容，:要求严格执行本地区规定的院前急救规范，规范定期更新。
由于与院内治疗相衔接，所以不限于对症治疗。
、•5、送院情况，送就近医院或疾病有关的专科医院。
6、药械配制，与规范相一致，院前急救人员是医师，药物比英-美模式明显增多。
配备器械基本与英-美模式相同，但性能更高档。
7、伤病员病种选择，对危重伤病员才进入此急救系统。
而对一般伤病员则由相当于美国911 系统（消防、警察、急救一体的呼救接受调度指挥系twww.doci n. com
8、急救人员数量，大多超过2人，至少有医师、护士（或助理医师）、驾驶员。
多以铤病損掃It初芟稳基所以时间相对较长，平均超过半小时。
德国急救医疗服务介绍急救医疗救援体系建设概况
急救网络与急救服务结构
急救设备及相关法律
一、德国应急医疗救援体系建设概况
・德国应急医疗救援体系是在国际大环境下建立和不断完善的过程。
在传染病和生物反恐应急机制中，主要由联邦卫生与福利部负责；灾难和重大事故中的医疗救助机制，主要由联邦内政部民众保护与灾难救助局负责。
德国各州的急救指挥中心主要由市长负责管理，承担三项职责：消防救援，医疗急救，技术支持。
真正做到消防，急救二警合一。
・德国法律制度完善，出台了多部有关应急救援的法律法规。
根据德国基本法的规定，联邦政府负责在战争状态下保护公民人身和财产安全，州政府负责在和平时期向公民提供灾难救助。
・德国应急指挥部：
・行政指挥部，也称危机指挥部，是行政层面的指挥部，在后方负责应急救援的行政决策与沟通协调，由政府相关部门与机构组成；
・战术指挥部，也称领导指挥部或技术救援指挥部，是战术层面的指挥部，在前方负责现场救援的具体实施，由专业救援机构与志愿者组织组成。
3、应急救援程序
・接警响应阶段：消防队的接警调度中心（救护电话: 112）右接到突发華补报告以后，乘据报警与如援指挥程序，立即安排救援力量到达现场抢险救人
・指挥决策阶段：行政指挥部与战术指挥部在整个应急救援过程中，一般都是按照六个环节进行指挥决策。
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・救援操作阶段：德国制订颁发了多项有关应急救援操作程序方面的制度规定
4、规范化的培训体系
德国急救医疗系统的医生最低限定的标准是大学毕业后1.5-2.0年的训练。
主要表现在：要求急救人员上岗前要至少参加过520小时的正规培训，并且在职期间，每年要参加几十小时的知识更新培训，各级急救人员均要按规定参加培训后，才可晋升职级
在德国，任何驾驶员在考取驾驶执照前，要参加6〜8 小时的急救培训，不拿到急救培训认可，就无法申请驾驶执照，因此，德国公众均具备一定的自救与急救常识
＞健全的组织结构，信息网络建设模式• 1,多部门协作开展卫生应急和紧急救援工作
• 2，信息沟通资源共享
1、德国创伤急救网络分三级
•最高级别是区际创伤急救中心，隶属大医院，
•第二级别是地区创伤急救中心，设在大医院，
•第三级别是当地小医院的局部创伤急救中心，
•三级之间网络相连。
•伤病员送来时，首先进入秒调查期，既筛选需要优先检查治疗的伤员，•依据ABCDE法则，既A空运B呼吸C循环D残疾E暴露/环境
•之后进入主要调查期，分红、黄、蓝三部分。
•红期要求在1分钟完成，关注死因，判断伤员是否有致命六项：
•开放性气胸、张力性气胸、阻塞气管的问题、心脏填塞一大量血胸、胸部创伤igofimOJD ocirr. GCJLT I
、如完
2、医疗急救费用
•医疗急救费用均由保险公司支付，个人不与急救站、医院发生经济来往，收费标准为：救护车200欧元/次，急救医师400欧元/次，飞机1100欧元/次（或35欧元/分钟，海军飞机6000欧元/小时）。
保险公司统一支付，解除个人费用的顾虑o
3、应急队伍体系
•（一）消防中心
（二）联邦技术救援署
（三）公立事故医院
（四）志愿者救援组
消防中心
・消防队伍是德国应急救援的骨干中坚力量，职责宽广，承担着救火与其他灾难事故的技术救援工作，轻重伤病员的急救运送工作，以及其他公民榛护工作,其审鼓炎只占消防工作的12%.德国消防队分为专业消防队、志愿消防队和企业消防队三种。
全国共有专职消防员3万
人，消防志愿者130万人。
例如，面积为405平方公里，100万人口的科隆市是德国第四大城市，拥有专业消防员847 人，其中180人随时待命，志愿消防员680人，企业消初员1063A,非救护组织白6应急医疗服务人员372人（最多时配备9名医生接听应急电话，39
辆配备护理人员的救护车，55辆非应急救护车）o
联邦技术救援署
该机构共有专职雇员800余人，注册志愿者8万名，总部
设在波恩的兰克斯多夫，2009年财政预算为1.76亿欧元。
THW志愿者利用业余时间参加学习，必须经过基础、专业和特殊三级培训，共75个单元，每个单元45分钟，然后通过考核才能担任。
THW在全国拥有8个跨州协会，66个跨县市区域力、公室，668个地方技采救援小组，按照模块化方式统一配置救援装备，由中央财政负责出资购买。
跨州协会负责应对特殊行动，上匕如国际任务、桥梁建设、来供应与处理等；跨县市区域办公室负责应对水害防治、搜索营坡、电另祺应和残骸清嗓等任务；地方技术坡覆小组负责一般性的小规模救援。
此外，THW还建立了快速反应搜救队、快速反应供水队、快速反应空运队等多支技术救援分队。
公立事故医院
・德国共有公立事故医院35所，主要通过向消防中心和技术救援协会派驻医生，在突发事件发生时承担伤病员的紧急救治和康复治疗工作。
每个公立事故医院都设有直升机的停机坪。
志愿者救援组织
•德国志愿者服务发达，志愿者是应急救援的主力军，是专业救援队伍的庞大后盾。
据统计，在德国8200万人口中，有各类志愿者2300万名，从事各种类型灾难救援的志愿者就有180万人，其中消防志愿者有130万，其余主要分布在德国红十字会(TRK)、圣约翰救护机构、联邦技术救援署(THW)、工人撒玛利亚联盟(ASB)、马耳他救护机构(MHD) Y德国水上救援协会(DLRG) 等志愿者组织中。
德国在急救技术装备上都是比较先进的设备，采用水陆空立体结合的模式
⑴设备配置统一，放置统一。
⑵急救药品箱统一：统一厂家; 统一央小巨寸；箱内药品统一錨号。
⑶计算机记录软件程序统一，便
三、急救设备
_应急后备力量多源，工作重点突出
•德国急救车的标准颇具特色，车内装有心电监测, 心肺复苏，外伤处理，静脉输液等装备以及多种药品和敷料等，摆放整齐有序，布局合理，车内还有灵敏度很高的通讯装置，具备视频图像传输功能，由于救护第的“标准化”，急如医赫人员在车内能为伤病者做各种急救服务。
德国30个直升机救护站，覆盖全国95%,实行50公里半径空中坡护，10分钟赶赴现场，
成为世界上空中急救最发达M酬M QOCI n.COTTI
・在德国，急救知识普及各个阶层，应急医疗救援组织拥有庞大的志愿者队伍
国外的急救车“特权”
•德国德国急救车在鸣响警笛后，在道路上几乎可以“横冲直撞”。
如果其他车辆在可以让路的情况下没肴让行，造茂交通事故后急救车不负任何责任。
•在急救车鸣响警笛后，
“所有道路使用者应立即让开道路” O具体说，| “注开道路”意际奢其他＜
120 所有道路使用者应尽可能匹AJ0 靠右行
驶、减速甚至停车，■ 包括打面方向的行
车。
四、急救医疗法律
・联邦政府出台了《民事保护法》以及州政用1吐台爲《灾难保新法》、《救护法》和《公民保护法》等多部法律，进一步明确划分了各级政府参与公匡保护的职责。
德国颁希的容种建律衰明德国实行属地管理, 以州为
主的应急管理体制。
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