骨关节外科相关感染国外指南述评 (1)

在接受有效治疗后 WBC 计数、ESＲ 和 CＲP 可下降，但 在每次清创手术后可升高。上述指标恢复正常是治疗有效 的标志
6． 影像学检查［2］： 骨髓炎的确诊需要多种影像学检查 予以辅助。急性骨髓炎的影像学改变可准确反应骨破坏的 过程，但要比患者的临床表现滞后 2 周。早期表现为软组织 肿胀、骨膜增厚或抬高和局灶性骨质疏松。在骨影像学改变 前至少已有 50% ～ 70% 的骨基质被破坏。慢性骨髓炎的影 像学表现较细微，通常为非特异性表现。CT 和 MＲI 分辨率 高，对诊断意义更大。锝 － 99 标记的二膦酸盐敏感性高，在 有临床表现的 2 d 内就可表现为阳性。三相骨显像用于骨髓 炎的诊断准确性超过 90% 。镓扫描显示同位素摄取增加，准 确性达 60% ～ 80%［21］。放射性或特异性抗体标记的白细胞 扫描敏感性及特异性高（ A-Ⅰ） ［2，21，22］。FDG-PET 联合 CT 扫 描对诊断意义大［2，23］。
（ 二） 化脓性关节炎 1． 流行病学： 有以下情况的患者为高危人群： 退行性骨 关节炎、药物滥用、酗酒、糖尿病、关节内注射或针灸、皮肤溃 疡、年龄≥80 岁、HIV 感染、低收入、关节置换术［1，31，32］。 2． 病 原 学： 最 常 见 的 为 金 葡 菌 和 链 球 菌，占 60% ～ 90%［1，33-36］。研究显示 4. 5% ～ 64% 的化脓性关节炎患者培 养阴性，这给抗生素选择带来困难［1，37，38］。美国和欧洲的调 查显 示 社 区 获 得 性 MＲSA （ CA-MＲSA ） 感 染 在 逐 渐 增 加［1，39，40］，但我国报道少见。 3． 临床表 现： 相 关 症 状 包 括： 热 感、压 痛、关 节 活 动 受 限，并在 2 周内快速进展［1，37，41］。可有发热等全身症状［1，33］。 常见于大关节，如膝关节或髋关节占 60% 1，42 ，通常为单关节 感染，约 22% 的患者出现多关节感染，淋病双球菌、脑膜炎球 菌是主要致病菌［1，31，24］。 4． 实验室检查： （ 1） 关节液分析［1］： 可疑患者在抗身素 治疗前即行关节液分析，包括革 兰 氏 染 色 和 培 养 （ A-Ⅱ） 、 WBC 计数和分类（ A-Ⅱ） 、PCＲ（ C-Ⅲ） 、真菌试验（ B-Ⅲ） 、结 晶偏振显微镜分析（ A-Ⅱ） 。（ 2） 血液学分析： 尿酸（ UA） 分 析对鉴别痛风或化脓性关节液意义不大（ B-Ⅱ） 。在抗感染 治疗前行血培养对抗感染有指导意义 （ A-Ⅱ） 。血 WBC 计 数、CBC、ESＲ、CＲP 需检测 （ A-Ⅱ） ，但上述指标不高并不能 排除化脓性关节液［1］。ESＲ 和 CＲP 升高则需和其他可导致 CＲP 升高的关节病变鉴别，如肿瘤和类风湿关节炎 。 ［2，43-45］ （ 3） 组织 活 检 和 培 养［1］： 冲 洗 液 或 刮 除 物 可 行 活 检 及 培 养 （ A-Ⅲ） 。 5． 影像学检查［1］： 骨平片对诊断意义不大。MＲI 可明
3． 病原学： 病原菌分离对疾病的诊断及选择合适有效 的治疗至关重要［1］。资料显示金黄色葡萄球菌是骨关节感 染最常见的致病菌，约占 39. 8% ，其中 37. 8% 为耐甲氧西林 金葡菌（ MＲSA） ； ［1，14］ 其他常见的病原菌体有肠杆菌科细菌、 凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌（ 咬伤，褥疮，糖尿病足感染） 。 而铜绿 假 单 胞 菌 是 院 内 感 染 的 主 要 致 病 菌。 真 菌 感 染 少 见 。 ［1，2，15，16］
8． 治疗： （ 1） 治疗原则［1］： 急性骨髓炎应立即给予合适 的抗生素限制细菌、骨坏死和骨破坏（ A-Ⅰ） ； 当急性骨髓炎 有脓肿形成或影像学提示骨坏死、患者对抗感染治疗无效则 需要考虑外科手术（ A-Ⅱ） 。慢性骨髓炎需要多学科团队合 作（ A-Ⅲ） ，外科干预包括彻底清除坏死组织、固定骨骼、清理 死腔、重建软组织； 根据分离微生物选择合适的抗生素，并足 量、足疗程治疗是必需的。同时改善患者营养状态、戒烟、控 制血糖、恢复血流（ A-Ⅲ） 。根据 Cierny-Mader’s 分类选择外 科治疗手段和抗生素治疗时间，建议在最近一次清创治疗后 抗生素治疗 4 ～ 6 周。铜绿假单胞菌感染建议抗生素治疗 2 ～ 4 周，脊椎骨髓炎的抗感染治疗需 6 ～ 12 周（ B-Ⅲ） 。根据 疾病进展及患者情况选择合适 的 治 疗 （ A-Ⅰ） 。定 期 检 测 ESＲ、CＲP 以及时了解评估治疗效果（ A-Ⅲ） 。（ 2） 抗微生物 治疗［1］： 经验性抗微生物治疗必须在获取血或脓肿液培养及 骨组织标本之后进行。社区获得性骨髓炎建议选用奈夫西 林或头孢唑啉（ A-Ⅰ） ； 在不确定革兰氏染色的情况下建议头 孢曲松可联合奈夫西林或头孢唑啉（ C-Ⅲ） 。在医疗相关或 医院获得性骨髓炎及在抗葡萄球菌治疗无效的情况下，可考
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中华关节外科杂志（ 电子版） 2015 年 2 月第 9 卷第 1 期 Chin J Joint Surg（ Electronic Edition） ，February 2015，Vol． 9，No． 1
·抗菌药物临床应用专栏·
骨关节外科相关感染国外指南述评
卓超 钟南山
近年来骨关节感染的临床实践在不断更新，但由于骨关 节感染治疗失败率及复发率高，使得临床医生仍然对治疗策 略感到困惑［1］。本文结合国内外最新指南，对骨关节相关感 染的诊治作一述评。
7． 诊断［1］： （ 1） 急性血源性骨髓炎起病急，通常伴有受 累骨骼局部疼 痛 或 压 痛，全 身 症 状 包 括 发 热、寒 战。慢 性 骨 髓炎起病隐袭，症状较轻，包括轻度全身症状、长期受累骨骼 及周围的疼痛及压痛、窦道形成。只有上述情况方可怀疑骨 髓炎（ A-Ⅲ） 。（ 2） 详细询问病史、仔细体检之后，进行影像 学和血液 学 检 查，包 括 全 血 细 胞 计 数 （ CBC） 及 分 类、血 沉 （ ESＲ） 、C 反应蛋白（ CＲP） 以助诊断 （ A-Ⅲ） 。 （ 3） 核磁共振 （ MＲI） 是早期确诊骨髓炎的最早手段（ A-Ⅰ） 。（ 4） 必需在 抗微生物治疗前进行血及脓肿液培养、骨组织标本活检（ AⅢ） 。（ 5） 窦道内分泌物拭子培养对确定病原菌准确性不 高。外科或经皮骨活检培养更有意义（ A-Ⅱ） 。组织病理学 检查可提高诊断敏感性（ B-Ⅱ） 。
一、骨关节外科相关感染概况 1． 定义： 骨和关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节 造成的感染［8］。 2． 常见分类［1，2，8，9］： 按感染部位分为骨髓炎、关节炎、植 入物感染； 据细菌感染的种类分为特异性或非特异性感染， 特异性感染主要指结核性或非结核性分支杆菌感染； 按感染 入侵的途径分为血行型播散、临近接触性或直接种植； 根据 病程可分为急性、亚急性和慢性感染。其他还包括： 糖尿病 足感染、术后 / 创伤后感染、脊椎骨髓炎等特殊类型。 3． 病因［2］： （ 1） 植入物在围手术期极易受外源性感染， 在体内留存期间易发生血源性感染； （ 2） 侵入性技术、脊椎手 术、镇痛治疗使得椎间盘炎发病率增加； （ 3） 抗生素的不恰当 使用增加耐药发生率； （ 4） 外科医生对处理骨骼肌肉感染不 够熟练，使得疾病不能得到及时有效的控制。 二、骨关节外科常见感染 （ 一） 骨髓炎 1． 流行病学： 随着社会、经济及医疗技术的进步，血源 性骨髓炎的发病率在减少，仅占骨髓炎的 20% ，多见于儿童。
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吸收、骨硬化和窦道形成。病情可稳定或进展缓慢［1，15］。 5． 实验室检查［2］： 急性患者治疗前先检查 WBC 计数、
血沉（ ESＲ） 和 C 反应蛋白来自 CＲP） 。ESＲ 和 CＲP 升高，但无特 异性［2，18，19］。血白细胞计数和分类对诊断有特异性［2，20］。慢 性患者的 WBC 计数通常不超过 15 × 109 / L，淋巴细胞通常 正常。
4． 临床表现： 骨关节感染的症状比较复杂，同时受发病 时间、发病机制、影响部位及局部血供等多种因素影响。表 现以骨组织的炎性改变为主，同时伴有因化脓性微生物所致 的骨破坏［1］。
血源性骨髓炎主要见于儿童，临近接触性骨髓炎多见于 成人。儿童血源性急性骨髓炎症状以全身性为主，表现为发 热、烦躁不安、嗜 睡，同 时 伴 有 局 部 压 痛、发 热 和 肿 胀。 但 脊 椎、髋关节及骨盆骨髓炎除了疼痛，缺少特异性的症状和体 征。受累骨骼周围的关节活动受限。亚急性骨髓炎患者可 能仅表现为局部骨痛数周，无发热及全身症状。慢性骨髓炎 仅伴有感染部位的慢性疼痛，可由轻度发热，常出现骨缺损、
虑万古霉素或替考拉宁以覆盖 MＲSA（ C-Ⅲ） 。待革兰氏染 色、药敏实验及骨渗透程度选择明确的抗生素治疗（ A-Ⅱ） 。 MSSA 所致骨髓炎应选择奈夫西林或头孢唑啉（ A-Ⅰ） ； 万古 霉素或替考拉宁是 MＲSA 所致骨髓炎的一线治疗药物 （ BⅡ） ； 万古霉素的谷浓度需达到 15 ～ 20 μg / ml（ B-Ⅲ） 。抗生 素局部治疗可作为慢性骨髓炎全身治疗的辅助手段（ B-Ⅱ） 。 （ 3） 外科治疗［2］： 包括对所有坏死组织清创、骨骼固定、处理 死腔及覆盖软组织。清创： 慢性骨髓炎必需外科治疗方可痊 愈，清创不彻底是其容易复发的原因［2，24］。通过清创去除感 染 及 坏 死 的 骨 骼 及 软 组 织，具 体 可 参 照 清 创 指 南 （ AⅢ） ［2，25］。骨骼固定： 是否需要固定视情况而定，70% 以上的 骨皮质仍完整，则 不 易 发 生 医 源 性 骨 折，无 需 固 定。当 感 染 仍存在的情况下，外固定是最大程度保存局部血供的优选方 法［2，26］。死腔处理： 填塞清创削骨之后产生的潜在死腔是外 科治疗成功的关键。骨骼重建包含了一系列复杂的技术，二 级愈合、封闭式冲洗吸引、临时给予含聚甲基丙烯酸的抗生 素（ PMMA） 、自体骨移植、移植的游离腓骨或髂骨的血管吻 合、骨代用品以及混合抗生素载体的局部治疗。软组织缺损 可通过皮 肤 移 植、局 部 带 肌 皮 瓣 或 游 离 皮 瓣 血 管 吻 合 治 疗［2，25］。软组织覆盖： 充 分 的 软 组 织 覆 盖 限 制 骨 髓 炎 必 需 的。小的软组织 缺 损 可 通 过 断 层 厚 皮 移 植，大 的 缺 损、软 组 织包膜不完整、局部带肌皮瓣、吻合血管的游离肌瓣需可放 一到两层［2，，27］。（ 4） 高压氧舱治疗［2，28 － 30］： 对难治性骨髓炎 有效。有研究显示高压氧舱治疗联合外科处理、抗生素联合 治疗的有效率高达 85% （ B-Ⅲ） 。