血液透析流程图

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血液透析流程

.血液透析的适应症

(一)慢性肾功能衰竭(ICD-10 :N18.903 )

1. 一般指征

①有明显尿毒症症状。

②BUN>=35.7mmol/L 或Scr>=884umol/L ,Ccr 为10ml/min 左右。

③水潴留,尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。

④严重贫血,血球容积(HCT )在15%以下。

2. 早期指征

①病情急性发作,肾功能迅速恶化。

②合并糖尿病肾病,结缔组织性肾病。

③高龄患者

3 紧急指征

①科药物治疗难以控制或纠正的高血钾(>=6.5mmol/L )、代性酸中毒(血浆

HCO 3-<=10mmol/L )或高血压。

②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。

③并发尿毒症心包炎、脑病,或有明显出血征象。

(二)急性肾功能衰竭(ICD-10 :N17.901 )

1. 急性肺水肿。

2. 无尿或少尿>2 天伴高分解代状态:每日BUN 上升>=14.3mmol/L ,或Scr 上

升>=177umol/L ,或血清钾上升1~2mmol/L ,或血浆HCO 3-下降2~5mmol/L 。

3. 血清钾>6.5mmol/L 或心电图有高钾血症表现者。

4. 明显尿毒症中毒症状:频繁恶心呕吐、意识障碍等

(三).急性药物或毒物中毒

1. 对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。

2. 伴发急性肾功能衰竭。

3. 中毒症状严重:低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。

4. 患者原有肝病或肾病,解毒功能障碍

(四).其它:如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。二血液透析的并发症

(一)、急性并发症

1. 失衡综合征:系在透析过程中或透析结束不久,出现以神经系统为主征的综合征,轻症者仅有焦虑不安、

头痛,有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重,可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡,进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多

见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施:①首次透析时间缩短至3小时,使血尿素氮下降30%左右为宜;②适当提高钠浓度(140mmol/l )和葡萄糖浓度(2g/l);③ 开始30-60分钟适当降低血流量,超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用50%葡萄糖40-60ml 或20% 甘露醇100-250ml 静脉注射,并减少负压流量,严密观察心率、心律、血压和呼吸改变;若出现癫痫样发作,可用安定10mg 静脉注射。出现严重失衡综

合征是应停止透析,及时抢救。

2. 心血管并发症:①低血压:为最常见的并发症,主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。血容量不足,服

用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液,特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时,即取平卧位、降低血流量,减少或停止超滤,并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正,无效时给予白蛋白及血浆,以致加用升压药。若处理无效,应停止透析。预防透析中低血

压发生的措施有适当提高透析液钠浓度,降低透析液温度和减少负压,每次透析超滤量应

不超过体重4%-5% ,透析间期体重增加不超过1kg/d ,透析前不给降压药。②心力衰竭:

透析过程中,发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显者;在透析过程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发;或透析过程中发生心肌梗塞。处理上,去除诱因外,对容量过多引起者,可改用单纯超滤,对非容量负荷引起者应停止透析。③心包炎:是少见但极为严重的并发症,凡是透析中突然出现心包填塞征象,如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现,应疑有此并发症,及时停止透析,必要时心包穿刺引流,同时准备腹膜透析。④严重心律失常:常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血,以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用ACEI 降压药及透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。

⑤高血压:透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧恐惧,特别多见于原有

高血压者。⑥脑出血:维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起,临床表现与非透析患者脑出血类似,治疗亦相同。⑦心脏骤停:为少见而严重并发症。原因有:严重溶血;心力衰竭、急性肺水肿;出血性心包填塞;超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭,未及时发现;空气栓塞;维持性血液透析患者原有低钙血症,透析中快速输入含枸橼酸的血液,加重缺钙引起心肌抑制;出血、脑出血;严重透析失衡综合征。及时停止透析,寻找原因。

3. 急性溶血:多由透析液失常及透析机故障引起,如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高

等,其它还见于异型输血,消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥,可伴严重腰痛及腹部痉挛,严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。发现溶血应及时停止透析,透析器及管道中血液不宜回输体,及时处理高钾血症和贫血。

4. 出血:

5. 空气栓塞:由于透析机有完善的监控措施,空气栓塞很少发生,多由操作失误或管道破损引起。一次进

入5ml 以上空气即可引起明显栓塞症状,坐位时主要引起脑栓塞,卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰,也可出现冠脉栓塞或脑栓塞,体查闻及心脏搅拌音。

6. 发热:在透析开始不久即出现畏寒、高热者,多由于①透析管道冲洗不干净;②透析器装置灭菌时间不

够或透析槽中细菌繁殖产生毒素;③透析中输血、输液反应等。可立即给予异丙嗪25mg 或哌替啶(杜冷丁) 25mg 肌肉注射,反应严重时应终止透析。一般在透析1-2 小时后出现发热者,其原因多见于透析器的消毒剂冲洗不净,控温系统故障或动静脉穿刺部位感染。

7. 肌肉痛性痉挛:多见于透析时低血压,超滤过多。处理上对非低血压所致者,以高渗盐水或高渗葡萄糖

治疗,静脉注射高渗盐水( 10%20ml ),可控制症状,对非糖尿病患者给予高渗葡萄糖为宜

( 50%40ml )。提高透析钠浓度至140mmol/l ,可预防肌肉痉挛的发生。

(二)透析远期并发症

1. 贫血:血色素低于110g/l ,EPO 是治疗肾性贫血的主要手段,HCT 达到30~33% 时可减少剂

量并保持HCT 于此值,其它治疗包括加强透析,补充造血原料,减少透析失血等,严重贫血可少

量输血。

2. 继发性甲旁亢与肾性骨病:骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维

生素D3,其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。

3. 透析脑病:表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退,重者有语言和运动障碍,甚或痉挛,痴

呆,深浅感觉障碍,晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪,低血压,性功能紊乱,汗腺分泌失调,胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触,加强透析,改善营养状况,纠正贫血等,必要时

改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。

4. . 肝脏疾病:铁质于脏脏沉积,引起肝硬化;铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏

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