《伤寒论》中寒热并用方剂证治探讨

《伤寒论》中寒热并用方剂证治探讨

作者：吴军张祖权

来源：《云南中医中药杂志》2012年第01期

摘要：本文通过对《伤寒论》中内外、上下寒热夹杂及寒热真假方剂的讨论，认为《伤寒论》中对寒热夹杂病证的阐述全面而系统。因此，如能认真学习《伤寒论》中有关寒热夹杂病证的辨证、治疗：用药，领会其精意，临床上认识寒热夹杂疾病，正确辨证和治疗用药，对提高寒热夹杂疾病及其它疑难病证的辨证治疗均有指导意义。

关键词：《伤寒论》；寒热并用；方剂

中图分类号：R289文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2012）01-0045-02

在《伤寒论》中，寒热并用方剂很多，有大青龙汤、桂枝二越婢一汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，根据其作用的部位可以分为上焦寒热夹杂，中焦寒热夹杂，上、中焦寒热夹杂，上下寒热夹杂和下焦寒热真假。在此笔者《伤寒论》中寒热并用的部分方剂证治的运用体会作出讨论，以共交流，谬误之处，请同道不啬指教。

1 属上焦寒热夹杂的方剂

有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。大青龙汤的组成为：麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。桂枝二越婢一汤的组成为：桂枝、白芍、麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏。此二方均是为外有表寒而里有实热而设，只不过有寒热的轻重不同而已。大青龙汤证是表寒重而里热也重，而桂枝二越婢一汤证是表寒轻里热也轻，因此在临床症状、药物的组成和用量上区别很大。大青龙汤是治疗“太阳中风，脉浮紧，恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者。”桂枝二越婢一汤是治疗“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，”大青龙汤中麻黄用量为六两，石膏用量为鸡子大，而桂枝二越婢一汤中麻黄用量仅十八铢，石膏为二十四铢，在脉象上也区别很明显，一为浮紧一为微弱，这也证实了桂枝二越婢一汤证为什么不能用重剂发汗的道理。

2 属于中焦寒热并用的方剂较多

有干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤等。虽都用于中焦寒热夹杂，却在部位和虚实上还有较大的区别，其中半夏、生姜、甘草三泻心汤均为治疗寒热互结于胃脘，因此临床均可见脾胃升降失常之干呕、噫气及脾气不升的下利

等证，以干呕为主者以半夏泻心汤；以水气内停，食滞不化之干噫食嗅，腹中雷鸣以生姜泻心汤；如脾胃气虚，痞利具重则用甘草泻心汤。栀子干姜汤，干姜黄芩黄连人参汤，黄连汤均为治疗热在上焦，寒在中焦之证，见证各有不同，栀子干姜汤以治下后微烦，身热不去，下利者，用栀子清胸胃中之热，干姜温中寒；干姜黄芩黄连人参汤以治中焦寒热格拒而见吐利具甚，食入即吐之证，故不用甘草、大枣之甘缓；黄连汤则为治疗“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”而设，《伤寒论》第五版教材中谓“胸中有热”为“邪热偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，从临床实践看，胃脘有热为多，胸中有热者少，因此临床见证也是“欲呕吐”，而无心烦等邪在胸中之证，有些甚至只有“腹中痛”，而无其他证，临床中应用黄连汤治疗效果良好，此以腹中寒为主，而上焦之热不显，因此上焦见证少或无，但细心体会依然能够识别是寒热夹杂之黄连汤证，用药只以黄连清上焦之热，而用干姜、桂枝、法夏温中散寒，复以人参、甘草、大枣健中。

附子泻心汤是治疗心下有热，而表阳虚，以“治心下痞，而复恶寒汗出之证”，而且心下之热未与水饮、痰食等郁结，药以附子久煎，而以大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之，两者相合，分温再服，正如尤在泾所说“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益盛，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治诚不得以之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”因心下之热未与水饮、痰食等郁结，故以此法治疗而取效。此方的煎服法充分体现了张仲景在治疗上以辨证而论治的特色。

在寒热夹杂的方剂中，麻黄升麻汤是为上焦有热中焦有寒而设，即治肺热脾寒之证，证见“伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者”。因大下之后，阴阳两伤，伤其阳，则在表之寒内陷，伤中而致脾虚气陷，中焦虚寒，出现下部脉不至、泻利不止；伤其阴，则邪热内陷，阳气不能达于四肢，故有手足厥逆，邪热郁于胸中，故肺中热，寸脉沉而迟、咽喉不利、唾脓血，以麻黄升麻汤主之。方用麻黄、升麻以发越郁阳；石膏、知母、黄芩泻火解毒，清解肺热，桂枝、干姜祛除中寒，两组药一清上热，一温中寒；天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺，白术、茯苓、甘草健脾益气，令汗出而愈。此方与附子泻心汤相反，附子泻心汤治中焦有热，上焦在表之阳虚，而此方治中焦阳虚有寒而上焦阳热内郁之证为治疗阳气内郁而设，故除麻黄和升麻、当归外，其他药物的剂量都很小，体现其主要作用为发散郁阳而设之意。

柴胡桂枝干姜汤，是治疗少阳病未解而又水饮内结之证而设，证见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。邪在少阳，故胸胁满，往来寒热，心烦。水饮内结少阳，故有胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，而但头汗出是“少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达全身，而反蒸蒸于上部所致”[1]。因此在治疗上以柴胡、黄芩解少阳之邪热，干姜、桂枝温散寒饮，在这里黄芩是为解少阳之邪热而设，干姜、桂枝是为温散在少阳之寒饮，寒热并用以解少阳邪热合水饮内停之证。

乌梅丸是为厥阴病蛔厥而设，证见其人当吐蛔，静而复时烦，须臾复止，得食则呕，而复烦，其人常自吐蛔之证。其用药有乌梅、细辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黄连、黄柏、人参、当归。虽然本方是为蛔厥而设，但除乌梅、黄连、当归外，其余药物均非归肝经之药，因此，本方不仅可用于厥阴病之蛔厥，还可以用于久利而中下焦阳虚、上焦有热之证。

3 在下焦寒热真假之证的治疗中

有通脉四逆加猪胆汁汤和白通加猪胆汁汤，其证均为阴寒内盛，格阳于外，除恶寒、四肢厥冷、下利、脉微外，还可表现出阳气浮越之征，如干呕，烦，或面赤等，以附子、干姜回阳救逆，急温其里，加猪胆汁和（或）人尿咸苦寒以为反佐，引阳入阴，使热药不被寒邪格拒，以利于发挥回阳救逆的作用。

4 结语

寒热夹杂之病在临床上难以辨识，或辨识后组方用药困难，易于形成疑难疾病，难以治愈。从上所列《伤寒论》所用于寒热错杂之方剂可以看到，从外寒内热到上、中、下之寒热夹杂、寒热真假，在《伤寒论》中均有论述，因此，认真学习《伤寒论》中有关病证的辨证、治疗、用药，领会其精意，对临床上认识寒热夹杂疾病，正确辨证用药，以及提高对其他疑难病证的辩证治疗均有指导意义。

参考文献：

［1］李陪生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1989.

（收稿日期：2011-08-08）