腹泻的诊断与治疗

题目：腹泻的诊断与治疗

时间：2011年11月23日

主讲人：刘卫军

腹泻常见的主要原因是肠道感染与细菌性食物中毒，非感染性腹泻无论起症状和危害均次之。在进行急性腹泻的诊断时，首先应重视流行病学资料，而症状和体征要仔细甄别，血常规及便常规有助于早期诊断，粪便中分离出病原体是感染急性腹泻的确诊依据。

1、感染性腹泻

(1) 、病毒性肠炎其特点为季节性强，高度传染性，临床症状轻，病程自限。其中，人轮状病毒（RV）感染较为常见。在高发季节如果患者出现发热、腹泻、黄色水样便，且同时伴有腹痛，除外其他腹泻，应考虑本病的可能性，确诊有赖于免疫电镜发现RV。其他病毒如诺沃克病毒、肠腺病毒及脊髓灰质炎病毒等也可引起水样腹泻，鉴别诊断主要取决于病原学检查。治疗以对症及支持治疗为主，轻度脱水予口服补液(ORS)，中重度脱水伴电解质紊乱者宜静脉补液。

（2）、细菌性痢疾是近年成人感染性腹泻最常见的疾病。好发于夏秋季，患者常有不洁饮食或与菌痢患者接触史。患者急性发热、腹痛、腹泻及里急后重，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。腹泻初起为水样便，每日十余次，后为粘液脓血便，腹痛以左下腹为主，外周血象呈现血液浓缩表现，自细胞计数及中性粒细胞比例升高。粪便镜检见满视野散在的红细胞，以及大量成堆的白细胞(≥每高倍视野15个)，粪便培养见痢疾杆菌生长可确诊。急性菌痢抗菌治疗常使用喹诺酮类抗生素，也可选用三代头孢菌素、庆大霉素或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素。毒血症症状重者给予小剂量肾上腺皮质激素，脱水者可给予口服或静脉补液。

（3）、霍乱好发于夏秋季，多数有进食海鲜及海产品史，或接触霍乱患者史。起病急，先泻后吐，多为无痛性腹泻，黄色水样便或米泔水样便，后喷射状呕吐，初为水样，后期可为米泔水样，并由此引起脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。外周血象呈现血液浓缩表现，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。粪便涂片显微镜下见鱼群样排列的革兰染色阴性弧菌，动力试验阳性，制动试验可区分01群及哦0139群感染，以上2项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。粪便培养霍乱弧菌生长，或血清凝集效价呈4倍以上生长可

确诊。对霍乱患者应严格隔离，及时补液，可使用多西环素、喹诺酮类或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素。轻者可口服补液，常使用ORS，重者可静脉补液，通常选用541液。

（4）、急性坏死性出血性肠炎与C型产荚膜芽孢杆菌感染有关，以肠出血为特点。发病前有不洁饮食史，散发性。急性起病，突然腹痛，腹泻，便血及呕吐，伴中等度发热，可出现肠麻痹和休克。当考虑本病的可能时，如外周血象白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移，常出现中毒颗粒，血小板减少，重症更加明显，腹部X线平片见空肠胀气和液平面，气腹，则可确诊。抗菌治疗可使用氨苄青霉素、庆大霉素或三代头孢菌素，中毒症状重者可酌情使用肾上腺皮质激素。当内科治疗无效时，可行外科手术治疗。

（5）、其他常见肠道菌感染致病性大肠杆菌、产肠毒素性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、沙门菌及副溶血弧菌等也是引起腹泻的重要致病菌。

2、非感染性腹泻

（1）、细菌性食物中毒好发于夏秋季，常因饮食不洁引起。临床特点为集体发病，潜伏期短(一般不超过72 h)，有共同进食可疑食物史，未食者不发病。主要表现是恶心，呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎的临床特征，据此可初步诊断。细菌性食物中毒通常不用抗菌药物，可以经对症疗法治愈。症状较重并考虑有感染者，可适当选用喹诺酮类、氨基糖甙类等抗生素。

（2）、变态反应性胃肠病多在进食虾、蟹、海鱼、乳类及蛋类等后出现呕吐、腹痛与腹泻，常伴有荨麻疹、血管神经性水肿、偏头痛；血中嗜酸粒细胞增多，粪常规阴性。应立即停止食用可疑引起过敏的食物，可使用肾上腺皮质激素抗过敏治疗。

（3）、发酵性消化不良粪便呈水样或糊样，多泡沫，每日数次至数十次，伴腹胀与排气增多。镜检可发现大量未消化的淀粉颗粒，用卢式碘液可染成深蓝、蓝色、棕红等不同颜色，及大量嗜碘性细菌（酪酸梭状芽胞菌、链状球菌）。治疗应少进食糖类等碳水化合物，多饮水，可服用多酶片等助消化药物。

（4）、其他：肠易激综合征、局限性肠炎与慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌及直肠癌、药物性肠炎等等。