个人伤残鉴定委托书
伤情鉴定申请委托书范本(2篇)
第1篇委托人:(姓名)性别:(男/女)年龄:(岁)身份证号码:()住址:(详细地址)被委托人:(姓名)性别:(男/女)年龄:(岁)身份证号码:()住址:(详细地址)委托事项:鉴于委托人(姓名)于(年月日)在(地点)遭受(事故原因)导致身体受伤,为了明确受伤程度、治疗康复所需费用及后续赔偿事宜,现委托被委托人(姓名)代为办理伤情鉴定事宜。
一、委托事项的具体内容如下:1. 被委托人代表委托人向具有鉴定资质的医疗机构申请伤情鉴定。
2. 被委托人负责与医疗机构沟通,确保委托人伤情鉴定的顺利进行。
3. 被委托人负责将鉴定结果通知委托人,并协助委托人处理后续事宜。
4. 被委托人负责在鉴定过程中维护委托人的合法权益。
二、委托期限:本委托书自签署之日起生效,至伤情鉴定完成之日止。
三、委托人权利与义务:1. 委托人有权要求被委托人及时向其报告鉴定进展情况。
2. 委托人有权对被委托人的工作提出意见和建议。
3. 委托人应积极配合被委托人完成伤情鉴定工作,提供相关资料和证明。
4. 委托人应承担因伤情鉴定产生的合理费用。
四、被委托人权利与义务:1. 被委托人应严格遵守国家法律法规,诚信履行委托人的委托事项。
2. 被委托人应积极与医疗机构沟通,确保委托人伤情鉴定的顺利进行。
3. 被委托人应及时向委托人报告鉴定进展情况,并妥善保管鉴定材料。
4. 被委托人应妥善处理委托人委托事项过程中产生的各类问题,维护委托人的合法权益。
五、争议解决:若委托人与被委托人在委托事项过程中发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向人民法院提起诉讼。
六、其他事项:1. 本委托书一式两份,委托人、被委托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。
委托人:(签名)日期:(年月日)被委托人:(签名)日期:(年月日)附件:1. 委托人身份证复印件2. 受伤者病历资料3. 事故现场照片4. 其他相关证明材料注:以上范本仅供参考,具体委托事项和内容可根据实际情况进行调整。
伤残鉴定授权委托书
伤残鉴定授权委托书尊敬的伤残鉴定机构:我,【您的全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,因【事故/事件名称】,在【事故/事件发生日期】遭受了严重的身体伤害。
现需要对我的伤残程度进行鉴定。
鉴于鉴定过程的复杂性和专业性,本人特此委托【受托人全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,作为我的合法代理人,代为办理与此次伤残鉴定相关的所有事宜。
一、代理事项:1. 代为收集、整理与此次伤残鉴定相关的所有资料,包括但不限于医疗病历、诊断书、检查报告等。
2. 代为联系鉴定机构,了解鉴定流程、费用等事宜,并协助本人完成鉴定预约。
3. 代为向鉴定机构提交鉴定所需的全部材料,确保材料的真实性和完整性。
4. 代为与鉴定机构沟通,了解鉴定进度,及时向本人反馈相关信息。
5. 代为领取鉴定报告,并将报告内容如实告知本人。
二、授权范围:1. 本委托书所涉及的授权范围为伤残鉴定相关事宜,【受托人全名】在办理上述事项时,有权代表本人作出决定。
2. 【受托人全名】在代理过程中,应遵循法律法规,维护本人的合法权益。
3. 本委托书的有效期为【委托开始日期】至【委托结束日期】,逾期无效。
三、注意事项:1. 【受托人全名】在代理过程中,应秉持诚实守信、勤勉尽责的原则,为本人提供专业、高效的服务。
2. 【受托人全名】在代理过程中,如遇到任何问题,应及时与本人沟通,共同商讨解决方案。
3. 本人在此声明,对【受托人全名】在代理过程中所提供的全部信息、材料和证据的真实性、合法性承担责任。
四、费用承担:1. 本委托书签署后,【受托人全名】在代理过程中产生的合理费用,包括但不限于交通费、通讯费、鉴定费等,由本人承担。
2. 【受托人全名】应在代理过程中,合理控制费用,避免不必要的开支。
五、解除委托:1. 在委托期限内,如本人因特殊原因需解除委托,可书面通知【受托人全名】,双方协商解决。
2. 如【受托人全名】违反本委托书的约定,损害了本人的合法权益,本人有权随时解除委托。
个人伤残鉴定授权委托书
个人伤残鉴定授权委托书尊敬的XXX伤残鉴定机构:本人因在XXXX年XX月XX日发生了一起意外事故,导致身体受伤,至今仍存在一定的伤残情况。
为了明确本人的伤残等级,以便于后续的治疗和赔偿,现特此委托贵机构对我进行伤残鉴定。
一、基本信息委托人姓名:XXX性别:XXX出生日期:XXXX年XX月XX日身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX联系地址:XXXXXXXXXXXXXXXX二、鉴定事项1. 对本人的伤残情况进行详细的检查和评估,确定伤残等级。
2. 对本人的后续治疗费用进行评估,并提供相关的治疗建议。
3. 对本人是否需要生活护理以及护理人数和护理期限进行评估。
三、授权委托1. 本人特此授权贵机构对我的伤残情况进行鉴定,并出具相应的鉴定报告。
2. 本人同意贵机构在进行鉴定过程中使用必要的检查手段和医疗设备。
3. 本人授权贵机构将鉴定报告提交给我的律师或法院,以便于后续的法律程序。
四、事实和理由1. 本人于XXXX年XX月XX日发生意外事故,导致身体受伤。
2. 经过治疗,本人的伤情已经稳定,但仍存在一定的伤残情况。
3. 为了明确本人的伤残等级,以便于后续的治疗和赔偿,特此委托贵机构进行伤残鉴定。
五、委托人声明本人声明,以上所述信息均为真实有效,并无任何虚假陈述。
本人愿意承担一切法律责任,与贵机构无关。
六、委托日期本委托书签署日期为XXXX年XX月XX日。
特此委托。
委托人签名:________________联系电话:________________(注:以上内容仅供参考,具体委托书应根据个人情况和法律规定进行修改和完善。
)。
人身伤残鉴定委托书模板
人身伤残鉴定委托书模板尊敬的鉴定机构:我,【您的全名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,系【事故/事件】的当事人/法定代理人,现因【事故/事件】导致本人人身受到伤残,为确保自身合法权益,特此委托贵鉴定机构对本人的人身伤残情况进行鉴定。
以下为委托书明细内容:一、委托鉴定事项1. 鉴定类别:人身伤残鉴定;2. 鉴定范围:包括但不限于【具体伤残部位及症状】,具体以贵鉴定机构实际鉴定需求为准;3. 鉴定目的:确认伤残等级,为后续理赔、诉讼等事宜提供依据。
二、鉴定资料及样本提供1. 事故/事件经过:本人将提供书面事故经过描述及相关证据材料,包括但不限于事故现场照片、视频、报警记录、事故认定书等;2. 医疗资料:本人将提供事故/事件发生至今的所有医疗资料,包括门(急)诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、用药记录等;3. 样本提供:本人同意在贵鉴定机构指定的地点、时间,提供必要的生物样本(如血液、尿液等)及影像学资料。
三、鉴定费用1. 鉴定费用:根据国家相关规定,双方协商确定鉴定费用为人民币【费用】元;2. 付款方式:本人将于本委托书签订后【指定时间内】支付鉴定费用。
四、鉴定程序及期限1. 贵鉴定机构应在收到本委托书及全部鉴定资料后,尽快开展鉴定工作;2. 鉴定期限:根据国家相关规定,双方协商确定鉴定期限为【鉴定期限】;3. 鉴定报告:贵鉴定机构应在鉴定期限届满后【指定时间内】向本人提供书面鉴定报告。
五、保密义务1. 贵鉴定机构及工作人员应严格遵守国家有关保密法律法规,对本人提供的鉴定资料及鉴定过程予以保密;2. 未经本人同意,贵鉴定机构不得将鉴定资料及鉴定结果泄露给第三方。
六、其他事项1. 本委托书一式两份,本人与贵鉴定机构各执一份;2. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效;3. 如双方在鉴定过程中发生争议,应友好协商解决;协商不成的,可依法申请仲裁或向人民法院提起诉讼。
本人已充分了解并同意上述委托事项,特此委托。
伤残鉴定个人委托书
伤残鉴定个人委托书范本委托人(伤者):_______________________身份证号码:_______________________联系方式:_______________________通讯地址:_______________________受托人(被委托人):_______________________身份证号码:_______________________联系方式:_______________________通讯地址:_______________________鉴于本人因_______________________(简述事故或伤害原因)导致身体受伤,现因个人原因无法亲自前往办理伤残鉴定相关手续,特委托以下受托人代为处理相关事宜,具体委托事项及权限如下:一、委托事项1.代为向相关部门或机构提交伤残鉴定申请;2.代为准备并提交伤残鉴定所需的所有材料,包括但不限于病历资料、诊断证明、影像资料等;3.代为参加伤残鉴定过程,包括但不限于现场检查、询问等;4.代为接收并保管伤残鉴定结果及相关文件;5.其他与伤残鉴定相关的合法事宜。
二、委托权限1.受托人在委托事项范围内,有权代表委托人进行上述所有行为;2.受托人在处理委托事务时,应遵守法律法规,维护委托人的合法权益;3.受托人在处理委托事务时,应谨慎行事,确保伤残鉴定过程的顺利进行;4.受托人无权转委托他人处理本委托事务。
三、委托期限本委托书自签署之日起生效,有效期至伤残鉴定相关手续全部完成或委托人书面解除委托之日止。
四、费用及支付方式伤残鉴定过程中产生的费用(如鉴定费、交通费等),由委托人承担。
具体支付方式及时间由双方另行协商确定。
五、保密条款受托人应保守委托人的个人隐私和相关信息,未经委托人同意,不得向第三方泄露。
六、违约责任双方应严格履行本委托书规定的义务,任何一方违反约定,给对方造成损失的,应承担相应的赔偿责任。
七、争议解决1.因执行本委托书发生的或与本委托书有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决;2.协商不成的,可提交委托人所在地人民法院诉讼解决。
伤残鉴定个人委托书范本
伤残鉴定个人委托书范本尊敬的XXX伤残鉴定中心:我,XXX,因在XXXX年XX月XX日发生的一起意外事故,导致我身体受伤,现今需要进行伤残鉴定。
特此委托贵中心进行伤残等级鉴定,并出具相应的鉴定报告。
一、基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:XXX3. 出生日期:XXXX年XX月XX日4. 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX5. 家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXX6. 联系电话:XXXXXXXXXXXXXXX二、事故经过1. 事故时间:XXXX年XX月XX日2. 事故地点:XXXXXXXXXXXXXXXX3. 事故原因:因XXXXXXXXXXXXXXXX4. 受伤情况:我在事故中受到XXXXXXXXXXXXXXX三、伤残鉴定事项1. 请求对伤残等级进行鉴定;2. 请求对后续治疗费进行评估;3. 请求对生活护理费进行评估。
四、鉴定材料1. 事故发生时的相关证据,如照片、视频等;2. 医院出具的诊断证明书和病历资料;3. 如有其他相关证据,请一并提供。
五、鉴定要求1. 请贵中心严格按照《中华人民共和国伤残鉴定标准》进行鉴定;2. 请贵中心公正、客观、准确地出具鉴定报告;3. 请贵中心在收到鉴定材料后XX个工作日内完成鉴定。
六、法律责任1. 我承诺提供的材料真实、完整、有效,如有虚假陈述,愿意承担相应的法律责任;2. 我承诺按照贵中心的鉴定结果承担相应的法律责任。
七、其他事项1. 鉴定费用请按照贵中心的收费标准进行支付;2. 鉴定报告出具后,请及时通知我;3. 如需补充提供材料,请及时通知我。
特此委托!委托人签名:________________日期:XXXX年XX月XX日注:本委托书一式两份,委托人和受委托人各执一份。
【附件】1. 事故照片/视频等相关证据;2. 医院诊断证明书和病历资料;3. 其他相关材料。
以上内容仅供参考,具体委托书应根据个人情况和要求进行修改和完善。
个人委托伤残鉴定委托书
委托人:[姓名]身份证号码:[身份证号码]地址:[详细地址]被委托人:[鉴定机构名称]地址:[鉴定机构地址]委托事项:一、请求对本人因[事故/疾病]导致的伤残程度进行鉴定;二、请求对本人因伤残导致的后续治疗费用进行鉴定;三、请求对本人因伤残导致的生活护理费用进行鉴定。
事实与理由:本人于[事故/疾病发生日期]在[事故/疾病发生地点]发生[事故/疾病],经[医疗机构名称]诊断,现患有[疾病名称],导致身体[部位]功能受损。
为了维护本人的合法权益,了解伤残等级及后续治疗和生活护理费用,特向贵鉴定机构申请进行伤残鉴定。
本人了解并同意以下事项:1. 本委托书经双方签字盖章后生效,具有法律效力;2. 本委托书一式两份,委托人和被委托人各执一份;3. 本委托书所涉及的一切鉴定费用由本人承担;4. 鉴定机构应按照国家有关法律法规和标准,公正、客观、科学地进行鉴定;5. 鉴定结果作为本人维权的重要依据。
鉴于此,本人特委托贵鉴定机构对本人的伤残程度、后续治疗费用和生活护理费用进行鉴定。
具体如下:一、鉴定范围:1. 对本人因[事故/疾病]导致的伤残程度进行鉴定,按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行;2. 对本人因伤残导致的后续治疗费用进行鉴定;3. 对本人因伤残导致的生活护理费用进行鉴定。
二、鉴定所需材料:1. 本人的身份证、户口簿等有效证件;2. [事故/疾病]发生的相关证明材料;3. 医疗机构的诊断证明、病历、影像学检查报告等;4. 与[事故/疾病]相关的其他证据材料。
本人承诺所提供材料真实、准确,如有虚假,愿承担一切法律责任。
请贵鉴定机构尽快完成鉴定,并将鉴定结果告知本人。
委托人签名:____________年月日。
司法鉴定个人伤残鉴定委托书
司法鉴定个人伤残鉴定委托书
委托人:
姓名:____________________
身份证号:________________
地址:____________________
联系方式:________________
委托事项:
委托人因[说明委托伤残鉴定的原因,如交通事故、工伤事故等],特委托[司法鉴定机构名称]对委托人的伤残情况进行鉴定。
委托要求:
1. 依据国家相关法律法规和司法鉴定标准,对委托人的身体损伤进行全面、客观、科学的检查和评估。
2. 确定委托人的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限等相关事项。
3. 出具具有法律效力的司法鉴定意见书。
提交材料:
委托人已向司法鉴定机构提供以下材料:
1. [具体材料名称1]。
2. [具体材料名称2]。
3. ……
委托期限:
本委托书自签署之日起至司法鉴定机构出具司法鉴定意见书并交付委托人之日止。
委托人声明:
委托人保证提供的信息和材料真实有效,积极配合司法鉴定机构的鉴定工作,尊重司法鉴定机构的专业判断和鉴定结果。
委托人(签字并按手印):__________________
日期:______年____月____日。
个人伤残鉴定授权书范本
授权人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)性别:(性别)出生日期:(出生日期)住址:(住址)联系方式:(联系方式)委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)性别:(性别)出生日期:(出生日期)住址:(住址)联系方式:(联系方式)鉴于:授权人因(事故原因)导致身体受伤,需要进行伤残鉴定。
授权人因特殊情况无法亲自参与鉴定过程,现授权委托委托人代为办理伤残鉴定相关事宜。
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规,授权人特此授权委托如下:一、委托人有权代表授权人参加伤残鉴定机构组织的伤残鉴定会议,接受鉴定机构的询问和调查。
二、委托人有权代表授权人向伤残鉴定机构提交鉴定申请、提交相关证明材料、缴纳鉴定费用等。
三、委托人有权代表授权人接收鉴定机构出具的伤残鉴定结论。
四、委托人有权代表授权人参与伤残鉴定争议的调解、仲裁或诉讼活动。
五、委托人有权代表授权人向相关单位申请伤残鉴定结论的认定和享受相应待遇。
六、委托人有权代表授权人处理与伤残鉴定相关的其他事宜。
授权人同意委托人按照上述授权范围行使权利,并承担相应的义务。
授权人承诺,委托人在行使授权权利时,将严格遵守国家法律法规和伤残鉴定规定,不得损害授权人的合法权益。
本授权书自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为(年月日至年月日)。
在授权期限内,未经授权人书面同意,委托人不得擅自变更授权事项或终止授权。
本授权书一式两份,授权人和委托人各执一份,具有同等法律效力。
授权人签字(或盖章):委托人签字(或盖章):日期:年月日附件:1. 授权人身份证复印件2. 委托人身份证复印件3. 事故证明材料4. 其他相关证明材料注:本范本仅供参考,具体授权范围和内容可根据实际情况进行调整。
个人委托伤残鉴定委托书
个人委托伤残鉴定委托书尊敬的鉴定中心工作人员:您好!我谨代表本人,因在XX事件中不幸受伤,现需进行伤残等级鉴定。
为确保鉴定的公正性与准确性,我特此全权委托您作为我的代理人,代表我前往贵中心进行伤残鉴定。
一、基本信息姓名:(您的姓名)身份证号:(您的身份证号码)联系电话:(您的联系电话)住址:(您的现居住地址)二、委托事项1. 代理我提交伤残鉴定申请及相关材料;2. 代理我在鉴定过程中与鉴定中心沟通,确保鉴定流程的顺畅;3. 代理我接收并查看鉴定结果,如有异议可在规定时间内提出复核申请;4. 全权代表我处理与此次伤残鉴定相关的其他事宜。
三、授权期限本委托书自签署之日起生效,至我完成伤残鉴定事宜并收到鉴定结果之日止。
在此期间您将全权负责处理我的伤残鉴定相关事务。
四、责任与义务1. 您有义务确保鉴定过程的公正性、客观性和准确性;2. 您有义务及时向我通报鉴定进度及相关情况;3. 若因您过失导致鉴定结果不公或延误鉴定进程,您需承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 我已详细阅读并理解了伤残鉴定的相关政策和程序,对此无异议;2. 如有需要,我会及时与您沟通并提供所需的鉴定材料;3. 我承诺在鉴定过程中将遵守法律法规,维护鉴定秩序,不得干扰正常的鉴定工作。
特此委托!委托人:(您的签名)日期:XXXX年XX月XX日个人委托伤残鉴定委托书(1)尊敬的鉴定中心负责人:我谨代表本人,因在XXX事件中遭受身体伤害,现委托贵中心进行伤残等级鉴定。
一、事故经过及伤情描述本人于XXXX年XX月XX日在XXX地点遭遇交通事故,导致身体多处受伤。
具体伤情包括左腿骨折、右眼视力受损等。
经医院初步治疗后,现需要进一步的伤残等级鉴定以便后续的赔偿事宜。
二、鉴定目的本次伤残鉴定旨在明确本人的伤残等级,为后续的赔偿工作提供依据。
同时也希望通过专业的鉴定过程,了解自己的伤情恢复情况,为康复治疗提供指导。
三、鉴定内容本人请求贵中心对以下方面的伤残情况进行鉴定:1. 身体各部位骨折程度及康复情况;2. 视力损伤程度及对日常生活的影响;3. 其他相关伤残情况。
伤情鉴定委托书(3篇)
第1篇委托单位:[委托单位全称]委托单位地址:[委托单位地址]联系人:[联系人姓名]联系电话:[联系人电话]委托人:[委托人姓名]委托人性别:[委托人性别]委托人身份证号码:[委托人身份证号码]委托人地址:[委托人地址]受委托鉴定机构:[受委托鉴定机构全称]受委托鉴定机构地址:[受委托鉴定机构地址]联系人:[受委托鉴定机构联系人姓名]联系电话:[受委托鉴定机构联系人电话]根据《中华人民共和国司法鉴定法》及相关法律法规,现将伤情鉴定委托事宜如下:一、委托事项:1. 对委托人[委托人姓名]的伤情进行鉴定,确定其损伤程度、治疗情况及恢复情况。
2. 对委托人[委托人姓名]的伤情进行评估,为后续赔偿、补偿等事宜提供依据。
二、鉴定依据:1. 委托人[委托人姓名]于[具体日期]遭受[简要描述伤害事件]的损害。
2. 委托人[委托人姓名]在[具体日期]至[具体日期]期间,于[医院名称]接受治疗,诊断结果为[简要描述诊断结果]。
三、鉴定要求:1. 受委托鉴定机构应严格按照国家有关法律法规和鉴定标准,对委托人[委托人姓名]的伤情进行客观、公正、准确的鉴定。
2. 鉴定过程中,受委托鉴定机构应尊重委托人[委托人姓名]的隐私权,保护其个人信息。
3. 受委托鉴定机构应在[具体日期]前完成鉴定工作,并将鉴定报告送达委托单位。
四、鉴定材料:1. 本委托书。
2. 委托人[委托人姓名]的身份证复印件。
3. 委托人[委托人姓名]的病历资料,包括门诊病历、住院病历、出院小结等。
4. 相关医学影像资料,如X光片、CT、MRI等。
5. 其他与鉴定事项有关的材料。
五、费用承担:1. 鉴定费用由委托单位承担。
2. 如鉴定过程中产生其他费用,由委托单位承担。
六、其他事项:1. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。
2. 本委托书一式两份,委托单位与受委托鉴定机构各执一份。
3. 如有未尽事宜,双方可另行协商解决。
委托单位(盖章):受委托鉴定机构(盖章):委托人(签字):受委托鉴定机构联系人(签字):[具体日期]第2篇委托单位:[委托单位全称]委托人:[委托人姓名]联系电话:[委托人联系电话]联系地址:[委托人联系地址]受委托单位:[受委托单位全称]受委托人:[受委托人姓名]联系电话:[受委托人联系电话]联系地址:[受委托人联系地址]根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及《司法鉴定通则》等相关法律法规,现将以下事项委托贵单位进行伤情鉴定:一、鉴定事项:1. 鉴定申请人:[申请人姓名],性别:[性别],年龄:[年龄],身份证号码:[身份证号码]。
伤残鉴定委托书个人委托
【伤残鉴定委托书】
委托人:(姓名)
身份证号码:(身份证号码)
联系方式:(电话号码)
被鉴定人:(姓名)
身份证号码:(身份证号码)
鉴于被鉴定人因(具体原因)导致身体受到伤害,为查明被鉴定人受伤程度,现委托贵机构进行伤残鉴定。
现将有关事项说明如下:
一、鉴定事项:
1. 被鉴定人受伤部位及程度;
2. 被鉴定人是否构成伤残,如构成伤残,伤残等级为多少;
3. 被鉴定人是否需要后续治疗及治疗费用估算。
二、鉴定依据:
1. 《中华人民共和国残疾人保障法》;
2. 《中华人民共和国伤残评定标准》;
3. 相关法律法规及规范性文件。
三、鉴定机构:
(请填写鉴定机构名称)
四、鉴定费用:
1. 鉴定费用总计为人民币(大写):____元整;
2. 鉴定费用支付方式:(如银行转账、现金支付等)
五、委托人承诺:
1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整;
2. 委托人同意鉴定机构根据鉴定结果出具鉴定意见;
3. 鉴定意见作为委托人与被鉴定人之间解决纠纷的依据。
六、其他事项:
1. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效;
2. 如有未尽事宜,双方可另行协商解决。
委托人:(签字)
日期:(年月日)
被鉴定人:(签字)
日期:(年月日)
注:请将上述模板中的空白部分填写完整,并在签字处签字。
如有需要,可附加相关证明材料。
个人伤残鉴定委托书
个人伤残鉴定委托书尊敬的XX伤残鉴定机构:我,XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXX),因在XXXX年XX月XX日发生的XXXX事故中遭受身体伤害,现需进行个人伤残鉴定。
为此,我特此委托贵机构进行此次鉴定工作,并对以下事项予以明确:一、委托事项1. 对我此次事故伤害导致的伤残程度进行鉴定;2. 出具正式的伤残鉴定意见书;3. 如有需要,协助我进行后续的法律诉讼等相关事宜。
二、委托期限1. 自本委托书签订之日起至伤残鉴定意见书出具之日止;2. 如有特殊原因需延长委托期限,请及时与我沟通,经双方协商一致后可予以延长。
三、鉴定费用1. 贵机构按照国家规定的收费标准向我收取鉴定费用;2. 鉴定费用支付方式为:现金、转账或支付宝支付,具体支付方式请与我联系确认;3. 请在收到鉴定费用后,开具正规发票。
四、鉴定材料1. 我将提供以下材料供贵机构参考:a. 事故发生经过及医疗救治情况的书面说明;b. 医疗病历、检查报告、诊断书等相关资料;c. 事故责任认定书等相关法律文件;d. 其他与本次鉴定有关的证明材料。
2. 如贵机构需要补充其他材料,请及时告知,我将积极配合提供。
五、鉴定程序及要求1. 贵机构应按照国家有关法律法规和鉴定行业规范,进行客观、公正、严谨的鉴定;2. 鉴定过程中,如需对受伤部位进行观察、测量等操作,请提前通知我,以便我做好配合工作;3. 请在鉴定过程中尊重我的隐私权,保护我的个人信息不被泄露;4. 鉴定完成后,请及时出具伤残鉴定意见书,并按照约定时间交付给我。
六、保密条款1. 双方应对本委托书内容以及鉴定过程中的相关信息予以保密;2. 如有特殊原因需对外披露,请征得对方同意。
七、其他事项1. 本委托书一式两份,双方各执一份;2. 本委托书自双方签字或盖章之日起生效;3. 如有争议,双方应友好协商解决,协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
本人已充分了解并同意以上委托事项,特此委托。
学校个人伤残鉴定委托书
学校个人伤残鉴定委托书尊敬的鉴定机构:我代表我校,就以下所述事项,特此委托贵机构进行个人伤残鉴定工作。
一、委托事项1. 对我校学生XXX(以下简称为“申请人”)于XXXX年XX月XX日在校期间发生的伤残事件进行鉴定。
2. 判断申请人在此次事件中的伤残程度,并提供详细的鉴定报告。
二、申请人基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:XX3. 出生日期:XXXX年XX月XX日4. 身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 联系方式:XXXXXXXXXXX6. 就读学校:XXXXXXXXXX7. 申请人监护人:XXXXXX(姓名),联系方式:XXXXXXXXXXX三、事件经过XXXX年XX月XX日,申请人在我校正常上课期间,因意外事故导致身体伤残。
具体经过如下:1. 事故发生时间:XXXX年XX月XX日 XX时XX分2. 事故发生地点:我校XXXXXXXXXXXXXXXXXX3. 事故经过:申请人于课间休息时,在校园内进行体育活动,不慎摔倒,导致身体受伤。
4. 事故发生后,申请人立即被送往附近医院进行救治,经诊断为:XXXXXXXXXXXXXX(具体伤情)。
四、鉴定要求1. 贵机构在接到本委托书后,应尽快安排专业鉴定人员对申请人进行伤残鉴定。
2. 鉴定过程中,请确保申请人的合法权益得到充分保障,遵循公正、公平、公开的原则进行鉴定。
3. 鉴定报告应详细记录申请人的伤残情况,包括但不限于伤残程度、鉴定依据、鉴定结论等。
4. 鉴定报告应于鉴定完成后10个工作日内,以书面形式提交给我校。
五、费用说明1. 贵机构在本次鉴定过程中产生的合理费用,由我校承担。
2. 贵机构应在提交鉴定报告时,一并提供费用清单及正规发票,以便我校进行报销。
六、保密条款1. 贵机构及鉴定人员在本次鉴定过程中,应对申请人的个人信息及鉴定内容予以严格保密。
2. 若因贵机构或鉴定人员原因导致申请人个人信息泄露,我校有权依法追究相关责任。
七、其他事项1. 我校将积极配合贵机构完成本次鉴定工作,提供必要的协助和支持。
伤残鉴定个人委托书
委托人: [委托人姓名]身份证号码: [委托人身份证号码]联系方式: [委托人联系电话]地址: [委托人住址]被委托鉴定机构: [鉴定机构名称]鉴定机构地址: [鉴定机构地址]鉴定事项:伤残等级鉴定鉴定依据:《中华人民共和国残疾人保障法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规。
委托原因:本人因[事故/疾病/其他原因],于[事故/疾病发生时间]在[事故/疾病发生地点]遭受伤害,经[医疗机构名称]诊断,[受伤部位]存在[具体受伤情况]。
根据《中华人民共和国残疾人保障法》等法律法规,本人有权申请伤残等级鉴定。
为确保鉴定结果的公正、准确,本人特委托[鉴定机构名称]对本人的伤残等级进行鉴定。
鉴定要求:1. 鉴定机构应严格按照《人体损伤致残程度分级》等相关国家标准和行业标准进行鉴定。
2. 鉴定机构应指派具有相关专业资质的鉴定人员组成鉴定组,确保鉴定过程的科学性和严谨性。
3. 鉴定过程中,鉴定人员应全面了解本人的受伤情况,查阅相关病历资料,必要时进行现场调查和咨询相关专家。
4. 鉴定机构应在收到鉴定材料之日起[约定时间,如30日内]完成鉴定工作,并向本人出具书面鉴定意见。
鉴定费用:本人同意支付鉴定费用,鉴定费用总额为人民币[金额]元,其中[具体费用构成,如鉴定费、差旅费等]。
鉴定费用支付方式为[支付方式,如现金、转账等]。
鉴定结果使用:本人将根据鉴定机构的鉴定意见,依法维护自身合法权益,包括但不限于以下用途:1. 向相关政府部门申请残疾人证和相关优惠政策。
2. 向保险公司申请伤残保险金。
3. 向侵权方或医疗机构追究民事责任。
4. 用于其他法律途径的维权。
委托期限:本委托书自签订之日起生效,有效期为[约定时间,如1年]。
特别声明:1. 本委托书所涉及的所有信息真实、准确,如有虚假,本人愿承担一切法律责任。
2. 本委托书一式两份,委托人和鉴定机构各执一份。
委托人签名:日期: [签订日期]---以下是对上述委托书的补充说明:一、鉴定材料准备为确保鉴定工作的顺利进行,委托人需提前准备好以下材料:1. 本人身份证原件及复印件。
伤残委托书范本个人(2篇)
第1篇委托人:(姓名)性别:(男/女)出生年月:(年月日)身份证号码:(号码)住址:(详细地址)被委托人:(姓名)性别:(男/女)出生年月:(年月日)身份证号码:(号码)住址:(详细地址)鉴于委托人因(原因,如:意外受伤、疾病导致行动不便等)导致身体部分或全部丧失劳动能力,无法亲自处理相关事务,现委托被委托人全权代表本人处理以下事项:一、委托事项1. 代表本人与相关部门(如:医疗机构、保险公司、劳动保障部门等)沟通,办理伤残鉴定、赔偿、医疗费用报销等事宜。
2. 代表本人处理与伤残相关的法律事务,如:申请法律援助、提起诉讼等。
3. 代表本人处理与伤残相关的其他事宜,如:与亲朋好友沟通、处理财产事务等。
二、委托权限1. 被委托人有权以委托人名义,与任何单位和个人进行协商、谈判、签订合同等。
2. 被委托人有权以委托人名义,收取、使用、处分委托人的财产。
3. 被委托人有权以委托人名义,代为行使委托人的各项权利。
4. 被委托人有权以委托人名义,代为履行委托人的各项义务。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效,有效期为(年)年,至(年月日)止。
委托人如需延长委托期限,可另行书面通知被委托人。
四、委托费用1. 被委托人在处理委托事项过程中产生的合理费用,由委托人承担。
2. 被委托人因处理委托事项而产生的报酬,按双方协商一致的标准支付。
五、保密条款1. 被委托人应严格保守委托人的隐私和商业秘密。
2. 被委托人未经委托人同意,不得向任何第三方泄露委托人的个人信息。
六、解除委托1. 委托人有权在任何时候解除本委托书,但需提前(日)日书面通知被委托人。
2. 被委托人如发现委托人存在欺诈、恶意等行为,有权解除本委托书。
3. 解除委托后,被委托人应立即将委托人财产及相关事务移交委托人。
七、争议解决本委托书在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决。
协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本委托书一式两份,委托人和被委托人各执一份,具有同等法律效力。
残疾鉴定委托书范本
残疾鉴定委托书范本
兹有本人(委托人)因身体原因,需进行残疾鉴定。
现委托以下鉴定机构(受托人)进行残疾鉴定,具体委托事项如下:
一、委托人基本信息
姓名:__________
性别:__________
身份证号:__________
联系电话:__________
家庭住址:__________
二、委托事项
1. 委托鉴定机构对本人的身体状况进行专业鉴定,确定残疾等级。
2. 委托鉴定机构出具正式的残疾鉴定报告书,并加盖鉴定机构公章。
三、委托期限
自本委托书签订之日起至鉴定报告书出具之日止。
四、委托费用
鉴定费用由委托人承担,具体金额根据鉴定机构的收费标准确定。
五、其他事项
1. 委托人保证提供的所有信息真实有效,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
2. 受托人应保证鉴定过程的公正性、客观性,不得有任何形式的徇私舞弊行为。
3. 鉴定报告书出具后,委托人应妥善保管,如有遗失或损坏,应及时与鉴定机构联系补办。
六、争议解决
如在委托鉴定过程中发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,可提交至受托人所在地人民法院通过诉讼方式解决。
七、本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份,具有同等法律效力。
委托人(签字):__________
日期:__________
受托人(盖章):__________
日期:__________
(注:本范本仅供参考,具体内容应根据实际情况调整。
)。
伤情鉴定委托书范本(2篇)
第1篇委托人:(姓名)性别:(性别)年龄:(年龄)身份证号码:(身份证号码)住址:(住址)被委托人:(姓名)性别:(性别)年龄:(年龄)身份证号码:(身份证号码)住址:(住址)委托事项:一、委托目的本人因(受伤原因),于(受伤日期)在(受伤地点)发生意外事故,导致身体受到伤害。
为维护自身的合法权益,现委托被委托人(姓名)全权代理本人进行伤情鉴定事宜,并代表本人与相关机构进行协商、诉讼等法律事务。
二、委托内容1. 代表本人向具有鉴定资质的医疗机构申请伤情鉴定,包括但不限于对受伤部位、程度、治疗建议等进行鉴定。
2. 协助本人收集、整理与伤情鉴定相关的证据材料,包括但不限于医疗记录、病历、影像资料、证人证言等。
3. 与医疗机构、保险公司、律师事务所等相关机构进行沟通、协商,争取对本人有利的鉴定结果。
4. 如有必要,代表本人提起诉讼,维护本人的合法权益。
5. 协助本人办理与伤情鉴定相关的其他法律事务。
三、委托权限1. 被委托人有权以本人的名义进行伤情鉴定申请,签署相关文件。
2. 被委托人有权代表本人与医疗机构、保险公司、律师事务所等相关机构进行沟通、协商。
3. 被委托人有权代表本人提起诉讼,包括但不限于提交诉状、出庭应诉等。
4. 被委托人在处理伤情鉴定事宜过程中,有权根据本人意愿做出决策。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效,至伤情鉴定事宜全部处理完毕或双方协商一致终止委托关系时止。
五、保密条款1. 被委托人应严格遵守保密原则,对在处理伤情鉴定事宜过程中知悉的本人隐私和商业秘密予以保密。
2. 被委托人不得泄露本人身份、联系方式、伤情鉴定事宜等任何与委托相关的信息。
六、违约责任1. 如被委托人违反保密条款,泄露本人隐私和商业秘密,本人有权解除本委托书,并要求被委托人承担相应的法律责任。
2. 如被委托人在处理伤情鉴定事宜过程中,因故意或重大过失导致本人权益受损,本人有权解除本委托书,并要求被委托人承担相应的赔偿责任。
伤残鉴定委托书个人委托
伤残鉴定委托书个人委托尊敬的伤残鉴定机构:我,【您的姓名】,性别:【性别】,身份证号码:【身份证号码】,在此正式委托贵机构进行关于我伤残程度的鉴定工作。
以下是我个人的基本信息及相关委托内容,请予以审阅。
一、个人信息1. 姓名:【您的姓名】2. 性别:【性别】3. 出生日期:【出生日期】4. 身份证号码:【身份证号码】5. 联系电话:【联系电话】6. 通讯地址:【通讯地址】7. 邮编:【邮编】二、委托事项1. 委托贵机构对我因【事故/疾病名称】导致的伤残程度进行鉴定。
2. 请贵机构根据我国相关法律法规和行业标准,对我的伤残程度进行客观、公正、准确的评估。
三、委托期限自本委托书签订之日起至【委托期限】止。
四、鉴定费用1. 我同意按照贵机构的规定支付鉴定费用。
2. 鉴定费用支付方式:【支付方式】。
3. 鉴定费用支付时间:【支付时间】。
五、配合事项1. 我将积极配合贵机构进行伤残鉴定,提供真实、完整的相关资料。
2. 我将按时参加贵机构安排的鉴定活动,如实地反映我的伤情和状况。
3. 我承诺在鉴定过程中遵守贵机构的规章制度,维护鉴定秩序。
六、保密条款1. 贵机构在鉴定过程中应严格保守我的个人隐私,不得泄露给无关人员。
2. 鉴定结果仅限于我本人及相关法定用途,未经我同意,贵机构不得向第三方透露。
七、其他事项1. 我有权了解鉴定进度和结果,贵机构应在鉴定结束后及时通知我。
2. 若我对鉴定结果有异议,有权要求贵机构进行解释或重新鉴定。
3. 如因特殊情况需终止委托,我应提前通知贵机构,双方协商解决。
八、法律效力本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效,具有法律效力。
九、联系方式如贵机构在鉴定过程中有任何问题,请随时与我联系:联系人:【您的姓名】联系电话:【联系电话】通讯地址:【通讯地址】邮编:【邮编】本人已充分了解并同意上述委托事项,特此委托。
委托人:(签名)【签名日期】附件:1. 相关事故/疾病证明材料2. 身份证复印件3. 其他需提供的材料请贵机构予以审慎处理,本人将不胜感激。
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个人伤残鉴定委托书
委托人:
法定代表人:
地址:
受托人:
委托鉴定事项:
一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定;
二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定;
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。
事实和理由:
我所接受当事人委托,办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。
现为了查明案情,维护当事人的合法权益,必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定,以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。
为此,特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请,敬请作出鉴定为谢!
委托人:
年月日。