跌倒病人RCA分析
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5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA 分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护 1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签 环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求 每天 每天 每周1次 每周1次 组长 管床护士 管床护士 组长/护长
组长/护长
两周1次
中期班
防跌倒专项方案
项目 具体内容 1. 开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项， 人人参与 人 2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用 （2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用 1.根据科室情况，申请坐便椅一张 机 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
照护意识薄弱
无评价反馈机制 跌倒风险管理制度欠缺 防跌知识缺乏 层级管理欠缺 无肌力活动指引
防跌意识薄弱
不掌握如厕技巧
3
第三阶段根本原因确认 How
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
前
言
跌倒高危科室
RCA分析
主要内容
1 2 3 4
第一阶段个案发生过程
What
Why
第二阶段近端原因分析
第三阶段根本原因确认 第四阶段发展改善行动
How Action
1
第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观 察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后 • 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平” • 专科情况：
肌力 双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级 50分 日常生活部分依赖
ADL
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级 平衡
3级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
床边使用坐便椅
轮椅
中低
4级 4-5-级 5-级
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下 步态不稳 ①缓慢短距离扶行 ②步态练习 轻扶步行/ ③平衡练习 步态不稳 单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
轮椅、拐 杖、步行 扶行入厕， 架 紧密看护， 不可单独入厕 拐杖、步 行架 缩短单独如厕时间， 不可关门，口头提 醒防跌安全
管理面
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4
第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目 具体内容 时间安排 负责人 1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与 2.全员培训考核，要求全部过关 人 （1）操作：床椅转移技巧 （2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用 1.根据科室情况，申请坐便椅一张 机 2.轮椅性能检查（刹车、安全带） 两周1次 中期班 1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、 防跌倒知识 物 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查 两周1次 中期班 1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
Asking
Whys？
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同 对自己能力评估过高 未指导如厕技巧 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
报告护士长、加强巡视
书写护记、填写不良事件上报护理部
病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷 RCA分析，持续改进防跌措施
康复中医病区防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 法
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4. 在一览表标注防跌倒病人（识别高危患者重点交 接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
防跌倒专项方案
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签 环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固 定区域内并上锁
总结：持续质量改进
第一阶段个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
第二阶段近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析
法
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4.在一览表标注防跌倒病人 5.检查评估单 法 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4. 在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
事件流程时间表
时间 19:20 事件 患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4. 在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
事件流程时间表
时间 23/3 事件 患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分
2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2
第二阶段近端原因分析 Why
第四阶段 发展改善行动
(Develop an action plan )
第三阶段根பைடு நூலகம்原因的确认 问为什么/如何引起
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
谢谢聆听！敬请指教！
患者肌力活动指引
肌力分 级
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
病人目 前活动 情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 跌倒风险 使用指引
注意事项
卧床
床上被动运动
床上大小便
平车
低 被动运动： 肢体每个动作3-5 分钟，每次30分钟， 一天2次； 床边活动： 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
事件流程时间表
时间 事件
2/3
21/3 18：50
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。 跌倒案件回放.mp4
高 跌倒评分 不高，但 容易忽视 跌倒问题
5级
正常活动
户外活动
低
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3. 4. 5. 法 6. 7. 8. 9. 10.
跌倒发生 评估患者：意识、瞳孔、生命体征
通知医生
意识清楚 询问伤情
意识不清楚
仔细检查伤情
病情危重 就地抢救
与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属 皮肤、软组织损伤 止血、冰敷、缝合、理疗 骨骼肌肉损伤、血肿 进一步检查、治疗
组长/护长
两周1次
中期班
防跌倒专项方案
项目 具体内容 1. 开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项， 人人参与 人 2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用 （2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用 1.根据科室情况，申请坐便椅一张 机 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
照护意识薄弱
无评价反馈机制 跌倒风险管理制度欠缺 防跌知识缺乏 层级管理欠缺 无肌力活动指引
防跌意识薄弱
不掌握如厕技巧
3
第三阶段根本原因确认 How
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
前
言
跌倒高危科室
RCA分析
主要内容
1 2 3 4
第一阶段个案发生过程
What
Why
第二阶段近端原因分析
第三阶段根本原因确认 第四阶段发展改善行动
How Action
1
第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观 察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后 • 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平” • 专科情况：
肌力 双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级 50分 日常生活部分依赖
ADL
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级 平衡
3级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
床边使用坐便椅
轮椅
中低
4级 4-5-级 5-级
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下 步态不稳 ①缓慢短距离扶行 ②步态练习 轻扶步行/ ③平衡练习 步态不稳 单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
轮椅、拐 杖、步行 扶行入厕， 架 紧密看护， 不可单独入厕 拐杖、步 行架 缩短单独如厕时间， 不可关门，口头提 醒防跌安全
管理面
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4
第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目 具体内容 时间安排 负责人 1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与 2.全员培训考核，要求全部过关 人 （1）操作：床椅转移技巧 （2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用 1.根据科室情况，申请坐便椅一张 机 2.轮椅性能检查（刹车、安全带） 两周1次 中期班 1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、 防跌倒知识 物 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查 两周1次 中期班 1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
Asking
Whys？
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同 对自己能力评估过高 未指导如厕技巧 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
报告护士长、加强巡视
书写护记、填写不良事件上报护理部
病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷 RCA分析，持续改进防跌措施
康复中医病区防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 法
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4. 在一览表标注防跌倒病人（识别高危患者重点交 接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
防跌倒专项方案
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签 环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固 定区域内并上锁
总结：持续质量改进
第一阶段个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
第二阶段近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析
法
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4.在一览表标注防跌倒病人 5.检查评估单 法 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4. 在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
事件流程时间表
时间 19:20 事件 患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4. 在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
事件流程时间表
时间 23/3 事件 患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分
2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2
第二阶段近端原因分析 Why
第四阶段 发展改善行动
(Develop an action plan )
第三阶段根பைடு நூலகம்原因的确认 问为什么/如何引起
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
谢谢聆听！敬请指教！
患者肌力活动指引
肌力分 级
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
病人目 前活动 情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 跌倒风险 使用指引
注意事项
卧床
床上被动运动
床上大小便
平车
低 被动运动： 肢体每个动作3-5 分钟，每次30分钟， 一天2次； 床边活动： 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
事件流程时间表
时间 事件
2/3
21/3 18：50
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。 跌倒案件回放.mp4
高 跌倒评分 不高，但 容易忽视 跌倒问题
5级
正常活动
户外活动
低
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3. 4. 5. 法 6. 7. 8. 9. 10.
跌倒发生 评估患者：意识、瞳孔、生命体征
通知医生
意识清楚 询问伤情
意识不清楚
仔细检查伤情
病情危重 就地抢救
与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属 皮肤、软组织损伤 止血、冰敷、缝合、理疗 骨骼肌肉损伤、血肿 进一步检查、治疗