护理RCA分析

带的型号，规定手术时间长的患者，如何护理患者皮肤等。
2015-6-18 护士长随机抽取护理人员对气压止血带进行考核
2015-6-24 科室举行护理例会，加强护理人员对气压止血带引起皮肤损伤的防
范意识，分享案例。
C-确认
经过改进后，全科室护理人员 100%已掌握气压止血带的操作规程 ，对损 操作中的细节经考核 100%合格，止血带的型号在申购之中。
A-标准化 1、使用气压止血带时，对患者，物品，禁忌症进行评估
2、选择适合的气压止血带 3、使用棉纸保护皮肤，平整围绕皮肤 3 周以上 4、调节适当的压力：
成人上肢工作压力: 250～300mmHg,下肢工作压力: 400～ 600mmHg，1KPa=7.5mmHg,10mmHg=1.3KPa. 5、对关注患者皮肤情况，积极对患者皮肤进行护理
带，绷带缠绕 4 周固定，调至压力为 55KPa,使用气压止血带进行止 血， 12：15 手术开始 12：05- 使用气压止血带 2 小时 05 分，每隔 1 小时放气 10 分钟，在放气期间 14：30 护士甲对右大腿绑止血带处进行皮肤按摩 14：30 护士乙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱 14：30- 使用气压止血带 2 小时 30 分钟，每隔 1 小时放气 10 分钟，在气压止
2.选择合适的止血带
（1）根据患者年龄、上下肢选择小儿气压止血带、上肢气压止血带、下肢气压
止血带。
（2）于厂家联系，根据病人的体型咨询各种型号气压止血带的资料 。
D-实施
时间
Leabharlann Baidu
内容
2015-6-15 操作风险的灌输，操作规程的培训：包括气压止血带的使用流程，
流程中的注意事项，使用气压止血带时的压力，科室使用气压止血
成 人 上 肢 工 作 压 力 : 250 ～ 300mmHg, 下 肢 工 作 压 力 : 400 ～ 600mmHg ，
1KPa=7.5mmHg,10mmHg=1.3KPa.
(4)对于手术时间长的患者，在连续使用气压止血带的间隔时间内，在不影响手
术条件下给予患者皮肤按摩，松开气压止血带检查患者皮肤情况。
是否能正常使用，评估患者情况，根据年龄使用适合的气压止血带，患者皮肤
情况，是否存在气压止血带的禁忌症。2.使用气压止血带前，用棉纸保护皮肤，
棉纸平整围绕皮肤 3 周以上，绑气压止血带时松紧适合（可伸入一个手指为宜），
用绷带固定气压止血带达 3 周以上。
（3）培训护理人员正确调整气压止血带的使用压力：
17：30 血带使用间隔时间内护士乙查看右大腿处与气压止血带使用情况正 常
17：30 护士丙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱 17：30- 使用气压止血带 5 小时 50 分钟，每隔 1 小时放气 10 分钟，在气压止 1：00 血带使用间隔时间内护士丙查看右大腿处与气压止血带无松动、滑脱 1：00 护士丁接班，接班时查看气压止血带使用情况。 1：00- 使用气压止血带 1 小时 20 分钟，隔 1 小时放气 10 分钟，护士丁查看 2：30 右大腿处与气压止血带无松动、滑脱。 2：30 手术结束，护士丁排气气压止血带，松开，查看病人皮肤情况，见右
人
物
没有检
培训不到位
查止血
管理者
带内皮
止血带型
为
肤
护士
安排接班人数多
号不齐全
什
么
棉纸不平整
会
棉纸厚度不够
棉纸容易断
引
起
医
使用气 压止血 带时间 长
手术时 间长
流程不 完善
源
性
皮
肤
细节规定
损
不明确
伤
显微镜
下手术
环
法
第三阶段：确认根本原因 科室培训细节不到位 第四阶段：制定改善计划和措施
P-计划
1、加强培训： （1）对全科护理人员加强基本技能的培训，进行气压止血带使用的操作考试， 人人都过关。查找一些因使用气压止血带引起患者皮肤损伤的案例在科室组织 学习。全科人员分享这件护理不良事件，加强护理人员对此类事件的防范遗失， 以防类似事件的发生。 （2）遵循操作流程的培训：1.使用气压止血带时候，评估用物准备情况，用物
培训化：列入科室的培训。 持续改进化：出现新的问题，进入下一循环去解决
一例手术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤的根本原因分析 第一阶段：进行 RCA 前的准备 一、 小组成员：组长：曹军香 成员：许淑云、陈静、 林艳芬、袁芳、李小 玉、蔡运华 二、 情境简述：一例术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤，导致病人 疼痛 5 天。 三、 收集事件相关信息：收集的信息包括访谈主管麻醉医生、当班护士、外四 科护士长、主刀医生的谈话记录、护理不良事件报告单、手术护理记录单、气 压止血带使用流程、气压止血带。 四、时间线及流程图: 病例介绍：XXX、男、44 岁、因右第一、二足趾完全离 断伤于 2015 年 6 月 11 日 11：45 由外四科用平车送手术室在腰硬联合下行右第 一、二足趾清创血管移植再植+右内踝取血管+右第三足趾伸肌腱修复+石膏托外 固定术。 11：45 护士甲接病人入手术室 12：00 完成腰硬联合麻醉 12：05 护士甲用棉纸在患者右大腿中上 1/3 处围绕 2 周，绑上下肢气压止血
大腿中上使用气压止血带四周皮肤有 6 条约 0.5*3-4MM 的散在小水 泡。护士丁报告手术医生，护士长。 2：40 平车送病人回病房，护士丁与病房护士对皮肤异常处作重点交班。 第二阶段：找出近端原因 原因之一：手术时间长达 14 小时 30 分钟，使用止血带的时间长达 12 小时 30 分钟。 原因之二：显微镜下手术，病人不能动。 原因之二：手术时间长，护理人员接班人数多。 原因之四：在止血带放气期间，护理人员未松开止血带进行按摩，再重新绑定。 原因之五：止血带的宽度不符合要求，使用的棉纸不平整，有皱折。 气压止血带引起医源性皮肤损伤鱼骨图原因分析