门静脉高压症的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗

治疗
出血病人的非手术治疗措施：
肝功能评级（Child分级）
A
B
C
胆红素（mg%）＜2
2-3
＞3
白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5
＜3
腹水
无
少量
大量
脑病
无
无
有
营养
极好
好
消瘦
诊断和鉴别诊断
6．CT、MRI和门静脉造影(portal angiography)
CT三维重建
Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.
肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 经门静脉流入肝 的血液平均为 1125ml/min
门、腔静脉间的侧支循环-A
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下段、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支
14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉
From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINN’S COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY
门静脉压力正常值 为13～24cmH2O， 平均为18cmH2O。 如果压力高于此界 限，就定义为门静 脉高压
门静脉高压症
Portal Hypertension
内容提要
门静脉解剖概要
第1节 肝硬化门静脉高压症 第2节 肝前型门静脉高压症
第3节 肝后型门静脉高压症
门静脉解剖概要
门静脉
肠系膜上 静脉
胃冠状静脉 脾静脉 肠系膜下 静脉
门静脉系统的合成行程与毗邻
门静脉特点：门静 脉系统的两端都是 毛细血管网，并且 门静脉无瓣膜（图 为后面观）
食管胃底 静脉曲张
血小板减少
病理和临床表现
1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水
直肠上、下静脉丛曲张 腹膜后静脉丛曲张
继发性痔
病理和临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张 3.腹水
前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉 曲张。海蛇头征（caput medusae）；
腹膨隆（腹水，ascites）
治疗
有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”， 重点应放在护肝治疗方面
出血的非手术治疗的适应证： 1. 黄疸、大量腹水、肝功能Child C级 2. 上消化道大出血一时不能明确诊断 3. 作为手术治疗的术前准备工作
手术非常危险
治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素（stilamin，sandostatin） 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
非手术治疗——药物治疗
生长抑素
收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门 脉压力
无血管加压素的心血管系统的副作用
治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管压迫 5.内镜治疗
放置三腔管后
应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基 本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管
三腔管并发症、注意事项
防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高 度，备剪刀，及时发现 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空 10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不 宜持续超过3～5天
非手术治疗——三腔管压迫治疗
利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静 脉，以达止血目的
共有三腔 圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底 柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段 胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物
三腔管用法
证实无漏气 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1，充足 牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀， 注意，角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1，适量
门静脉高压
病理和临床表现
1.脾大、脾功 • 所有病人都有不同程度的脾大
能亢进
• 常伴有脾功能亢进 • 白细胞计数<3×109/L
• 血小板计数
<70×109/L~80×109/L
2.交通支扩张 3.腹水
病理和临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张 3.腹水
病理和临床表现
1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水
门、腔静脉间的侧支循环-B
门静脉高压症的分型
门静脉高压
肝内型 肝外型
最多见 肝硬化 >95%
血栓
肝前型
畸形
压迫
肝后型
巴德-吉亚利综合征 缩窄性心包炎
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第1节
肝硬化门静脉高压症
病理生理
肝硬化
肝炎后肝炎化 肝窦、窦后阻塞
血吸虫性肝硬化 窦前阻塞
病理生理
正常肝小叶
肝炎后 肝硬化
肝窦阻塞
动静脉交 通支开放
形成腹水的原因
1. 肝功能损害，白蛋白合成减少 2. 门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少 3. 肝内淋巴液产生增多，输出不畅 4. 抗利尿激素在肝内分解减少
病理和临床表现
其他
肝掌
蜘蛛痣
病理和临床表现
其他
男性乳房发育
黄疸
诊断和鉴别诊断
1．根据临床表现和体征，结合肝病病史 2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级） 3. 食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围） 4. 胃镜检查（非常有帮助） 5. B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）
收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即 输血
治疗
出血病人的非手术治疗措施：
1.输血 2.血管加压素 3.生长抑素 4.三腔二囊管 5.内镜治疗
非手术治疗——药物治疗
血管加压素
能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而 减少内脏回血量，短暂降低门脉压力
使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血 有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点 对高血压和有冠状血管供血不足者不适用
食管胃底静脉丛交通支扩张 致重度食管静脉曲张
门静脉高压时，食管胃底静脉丛 交通支受影响最早、最大
病理和临床表现
1.脾大、脾功能亢 进
2.交通支扩张
3.腹水
凝血酶合 成障碍
Leabharlann Baidu呕血 黑便
半数病人有呕血或 黑便史，特点： 1.出血量大且急 2.出血不宜自止 3.易再次出血 4.可能致休克、肝 功能衰竭而死亡