病历书写常见问题分析叶D

合集下载

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。

以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。

我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。

我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。

我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。

我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。

我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写

病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写随着医疗水平的不断提高，病历已成为医生诊断、治疗和医保报销的重要依据。

然而，我们不可避免地发现，一些医生在书写病历时存在字迹潦草的问题，给后续的医疗工作带来了一定的困扰。

本文将探讨病历存在的问题，并提出相关的整改措施，以及医生如何规范书写字迹的方法。

一、病历存在的问题1. 字迹潦草导致难以辨认：医生字迹潦草，不仅给患者造成了困扰，也可能导致其他医务人员难以准确理解病历内容，影响医疗质量和安全。

2. 容易遗漏关键信息：医生在写病历时，字迹潦草可能导致一些关键信息的遗漏，这样将会影响医生之间的沟通和协作，也提高了诊断和治疗的风险。

3. 涉及医疗纠纷：由于字迹潦草，患者可能对病历内容存在异议，甚至发生医疗纠纷。

医生应该意识到自己的书写质量直接关系到医疗纠纷的可能性。

二、整改措施1. 强化专业培训：医疗机构应加强对医生的专业培训，特别是在病历书写方面，提醒医生提高书写质量。

扩大医务人员的知识面和技能水平，使他们理解正确书写病历的重要性。

2. 建立书写规范：医疗机构可以制定书写规范，明确字迹要求和书写标准，例如规定医生必须使用黑色或蓝色的钢笔书写，字体大小不得小于10号等。

这些规范对医生进行规范化书写起到了积极的推动作用。

3. 提供书写工具和环境：医疗机构应提供高质量的书写工具，如钢笔、签字笔等，同时提供清晰明亮的工作环境，以便医生专心写作，提高书写质量。

4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以有效减少医生书写病历的时间和工作量，同时提供更加清晰、规范的字迹。

这将有助于提高病历的准确性和可读性。

三、医生字迹规范书写方法1. 练习书写：医生可以通过经常练习书写来提高字迹的规范性。

可以选择不同的字体练习，如楷体、行书等。

同时，逐渐提高书写速度，保持书写的稳定性和可辨识度。

2. 注意字迹的美观度：医生在书写病历时，注意要有整齐美观的字迹，字与字之间间距适中，避免出现潦草、凌乱的现象。

护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题

护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。

然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。

本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。

第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。

这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。

2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。

这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。

3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。

这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。

第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。

同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。

2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。

在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。

3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。

在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。

若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。

结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。

只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。

相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。

病历书写检查原因分析整改措施

病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和医疗安全，也关系到医院的声誉和医生的职业素养。

在实际的医疗工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们进行原因分析和整改措施的制定。

一、原因分析1. 医生对病历书写的重要性认识不够。

有些医生认为，病历书写只是医疗工作的一部分，不是最重要的部分，因此对病历书写的重视程度不够。

2. 医生工作压力大，时间紧张。

在实际工作中，医生需要面对大量的患者，工作压力大，时间紧张，导致病历书写不够细致和规范。

3. 病历书写规范和标准不明确。

在实际的医疗工作中，病历书写的规范和标准不够明确，导致医生在病历书写过程中，无法做到有法可依。

4. 医院病历书写管理机制不健全。

有些医院的病历书写管理机制不够健全，缺乏有效的监督和管理，导致病历书写存在问题。

5. 医生病历书写能力不足。

有些医生由于自身素质和能力的限制，无法做到准确、规范、清晰地书写病历。

二、整改措施1. 提高医生对病历书写重要性的认识。

医院应该加强医生对病历书写重要性的宣传教育，让医生认识到病历书写对于医疗质量和病案管理的重要性。

2. 增加医生工作时间和人员配备。

医院应该合理调整医生工作时间，减轻医生工作压力，同时增加人员配备，保证医生有足够的时间和精力进行病历书写。

3. 明确病历书写规范和标准。

医院应该制定明确的病历书写规范和标准，让医生在病历书写过程中，有法可依，有规可循。

4. 建立健全医院病历书写管理机制。

医院应该建立健全病历书写管理机制，加强对病历书写的监督和管理，保证病历书写的质量和规范。

5. 提高医生病历书写能力。

医院应该加强医生病历书写能力的培训和提高，通过定期的培训和学习，提高医生的病历书写能力。

6. 建立病历书写质量评价体系。

医院应该建立病历书写质量评价体系，定期对医生的病历书写质量进行评价和反馈，促进医生提高病历书写质量。

总之，病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，医院应该加强对病历书写的管理和监督，提高医生的病历书写能力和质量，保证患者的治疗效果和医疗安全。

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历是医疗护理团队进行沟通、交流和记录的重要工具，对于提供优质的护理服务非常关键。

然而，实践中护理病历的书写存在一些问题，这些问题可能会导致信息不准确、不完整或者无法理解，对于病人安全和护理质量造成潜在风险。

本文将探讨护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。

首先，护理病历书写中存在的一个常见问题是信息不准确。

护理病历中的各项记录应当准确反映病人的病情和护理情况，但是在实践中往往出现诸如错别字、拼写错误、数字错误等问题，这可能导致病情的误判和护理措施的错误。

为了解决这个问题，护理人员应该加强自身的专业知识和语言表达能力，提高对于护理术语和拼写规范的注意力。

此外，应当建立起正确的书写习惯，例如在书写前进行思考，逐个检查和修改已书写的内容。

其次，护理病历书写中常常存在信息不完整的问题。

护理病历应当包含完整的病情描述、护理目标、护理措施和效果评估等内容，但是在实践中有时会出现遗漏、疏忽或者简略的情况。

这样会导致后续的护理人员对于病人情况的了解不全面，影响对于护理计划的制定和执行。

为了解决这个问题，护理人员应当针对每一位病人进行全面的评估和观察，将相关信息准确、完整地记录在护理病历中。

同时，建立起规范的书写格式和模板，对于每一项内容都进行必要的填写和注释。

除此之外，护理病历书写中的语言表达问题也是一个关键难题。

护理病历应当使用准确、简明、易于理解的语言描述病情和护理过程，但是在实践中往往遇到语句混乱、语言表达不当、句子过长过复杂等问题。

这样的书写方式不仅使得阅读和理解困难，还可能引起信息的误解和错误的判断。

为了解决这个问题，护理人员应当注重语句的组织和语法的正确性，避免使用含糊不清的词语和术语，尽量使用简单明了的表达方式。

此外，针对不同的读者群体，应该对于护理病历做出适当的调整和修改，以确保信息的准确传达和理解。

综上所述，护理病历书写存在问题的原因主要包括信息不准确、信息不完整和语言表达不当等。

护理病历书写存在问题及改进措施

护理病历书写存在问题及改进措施护理病历是医护人员在对患者进行护理过程中必不可少的文件，合理、准确地书写病历对于患者的治疗和照顾起着重要作用。

然而，目前护理病历中存在一些问题，例如不规范的书写、内容不完整、语言晦涩等，这些问题需要加以改进以提高病历的质量。

本文将针对护理病历书写存在的问题，分析具体的改进措施。

首先，护理病历的书写普遍存在着字迹不清晰的问题。

由于医护人员工作压力大，加之病历书写频率高，往往会导致字迹模糊、不易辨认。

这种情况下，病历会让读者难以准确理解和获取所需信息，极大影响医护人员之间的沟通与合作。

为解决这一问题，医院可以制定规范的护理病历书写指导手册，要求医护人员提高字迹书写的规范性和清晰度，并加强对字迹模糊的病历进行核对、修改，确保信息的准确性和可读性。

其次，护理病历的内容往往存在着信息不完整的问题。

护理病历应该记录患者的基本信息、主诉、体格检查、护理诊断和治疗计划等内容，但有时候医护人员并未将这些信息完整地填写，或者遗漏了某些重要的病历记录。

为改进这一问题，护理部门可以提供规范的病历模板，明确要求医护人员填写必要的信息，并进行相关培训，提高医护人员的病历写作能力和意识。

此外，也可以利用电子病历系统来强化病历的信息录入和整理，提高患者信息的完整性和可追溯性。

再次，护理病历的语言表述也存在晦涩难懂的问题。

护理病历除了要准确记录患者的情况外，还应该便于医护人员之间的交流和理解。

然而，一些医护人员在书写病历时过于追求专业性和术语的准确性，导致病历的表述变得晦涩难懂，不容易被其他医护人员理解。

为解决这一问题，护理部门可以针对不同的读者群体，制定不同难度和专业性的护理病历写作标准，使病历的语言表达更加清晰明了。

同时，护理病历书写中可以适当加入一些临床病历的范例和示范，帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的技巧。

最后，护理病历的保密性问题也需要引起重视。

护理病历中包含患者的隐私信息，如病史、检查结果等，泄露可能对患者造成不利影响。

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题

护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题一、护理病历书写存在问题分析：1. 护理病历信息不准确或不完整：部分护理病历中所记录的信息存在错误或者遗漏，导致后续的医疗判断和护理工作无法准确进行。

2. 护理病历书写格式不规范：一些护理病历书写的格式不规范，导致护理信息难以阅读和理解，给后续的诊疗带来困扰。

3. 护理病历书写语言不清晰：有时护理病历中所使用的语言难以理解，存在表述不清晰的情况，给协同工作带来困扰。

4. 护理病历记录不及时：部分护理病历记录延迟提交，让其他医护人员无法及时了解病人的状态，影响治疗工作的开展。

5. 护理病历书写过程不规范：一些护理病历书写时没有按照规定的步骤进行操作，导致信息记录的混乱和错误。

6. 护理病历书写存在漏洞：有时护理病历中存在一些重要信息的漏洞，可能会对病人的健康产生潜在的风险。

二、整改措施：1. 提高护理人员的书写水平：护理人员应该提高自己的书写技能，保证书写的准确性和完整性。

可以通过举办培训课程、组织讨论会等方式提升护理人员的书写能力。

2. 规范护理病历的格式：制定统一的护理病历格式，明确书写的要求和规范，包括字体大小、行距、段落格式等。

护理人员在书写护理病历时要按照规定的格式进行书写。

3. 简明扼要的书写语言：护理人员应该用简明扼要的语言进行书写，避免使用术语过多或者含糊不清的表达方式。

这样可以减少信息的歧义，提高护理病历的可读性。

4. 提高记录的及时性：护理人员应当明确记录信息的时限，确保护理病历的及时性。

可以通过设立护理记录时间点、加强协同医疗团队的沟通等方式来提高信息记录的及时性。

5. 规范护理病历书写流程：明确护理病历书写的流程，确保每一步操作都按照规定的步骤进行，减少错误的发生。

6. 完善护理病历内容：护理人员应该意识到护理病历是十分重要的医疗文件，要在书写过程中全面、准确地记录病人的相关信息，避免遗漏重要信息。

总之，护理病历的书写是一项非常重要的工作，关系着后续的医疗诊疗工作和病人的治疗效果。

病历书写常见问题分析--叶D

6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷 ......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病急性下壁、右室心肌梗死，心律失常（二度房室传导阻滞），心功能III 级，；②肺部感染。
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
Ü主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。
评析
Ü 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇
（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
4.主要症状描述笼统
错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫痫。

病历书写常见问题及改进措施总

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。

（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。

如：用汉语拼音填写。

三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。

个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

护理病历书写存在问题及整改措施

护理病历书写存在问题及整改措施二0 一二年病历书写存在的问题及改进措施20年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必1 / 4须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析^p 与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析^p 。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析^p 。

病历质量存在问题检查及原因分析

病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。

（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。

6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。

（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。

（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。

（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施总病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有不可忽视的作用。

然而，目前医生在病历书写中常常存在一些常见问题，如信息不准确、记录不完整、用词不规范等，这些问题会影响医疗质量和沟通效果。

为了改进这些问题，本文将对病历书写中的常见问题进行总结，并提出相应的改进措施。

一、信息不准确许多医生在忙碌的工作环境中容易出现信息不准确的问题。

病历中的信息不准确可能导致诊断错误和错误的治疗方案。

为了解决这个问题，医生需要在记录病历时保持专注，尽量减少干扰和中断。

同时，医生需要与患者进行充分的沟通，确保正确理解患者的主诉和症状。

在记录过程中，医生应遵循标准化的书写格式，将重要的信息清晰地记录下来。

二、记录不完整记录不完整是病历书写中常见的问题之一。

许多医生在忙碌的工作环境中可能会遗漏某些重要信息。

为了解决记录不完整的问题，医生需要在书写病历前进行充分的信息收集和患者评估，确保记录到所有必要的信息。

此外，医生还需注意将患者的病史、体格检查、实验室检查结果、诊断和治疗计划等信息逐一记录，确保病历的完整性。

三、用词不规范用词不规范是病历书写中常见问题之一。

医学术语繁多且复杂，医生在书写病历时往往会使用一些专业术语。

然而，使用过多的专业术语可能导致患者和其他医护人员的难以理解。

为了解决这个问题，医生应尽量使用通俗易懂的语言来描述病情和诊断结果。

如果一些专业术语无法避免使用，医生应该解释清楚这些术语的意思，以便患者和其他医护人员能够理解。

四、医生个人偏好每个医生都有自己的习惯和偏好，在病历书写时也可能出现个人偏好的问题。

一些医生可能倾向于记录一些主观的评价，而忽略了客观的病情描述。

为了改善这个问题，医生应遵循病历书写的规范要求，将客观的病情描述和检查结果作为主要内容，减少个人主观评价的记录。

此外，医生还需注意书写的客观性和中立性，不应夸大或低估病情。

总之，病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

病历书写常见问题汇总

病历书写常见问题汇总一、病案书写中常见的错误：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。

如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。

3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。

4、诊断名称书写不规范。

5、费别忽略；6、抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。

2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。

五、现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。

睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

六、现病史的主要问题：1、现病史对症状的描述不够具体。

缺少重要的阴性症状和体征2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。

3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。

4、发病后治疗中的药物剂量不详。

5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。

6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符7、入院记录时间和病历书写时间不符；七、既往史、个人史、家族史：要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。

存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写。

八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。

并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。

2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。

3、表述要准确。

4、体格检查中一般情况要注明身高、体重5、不能用病名及症状学名词来描述体征。

病历书写检查原因分析整改措施

病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，也是医疗纠纷预防和解决的关键环节。

在实际工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们认真分析和整改。

以下是对病历书写检查原因分析及整改措施的探讨。

一、原因分析1. 医护人员对病历书写的重要性认识不足。

部分医护人员对病历书写的重要性认识不够，认为只要治疗好病人就可以了，对病历书写不够重视，导致病历书写质量不高。

2. 工作压力大，时间紧张。

医护人员在工作中面临巨大的工作压力，需要在短时间内完成大量的诊疗工作，导致病历书写时间不足，影响病历质量。

3. 病历书写规范不明确。

目前，我国病历书写规范尚不完善，对病历书写的内容、格式、要求等没有明确的规定，导致医护人员在病历书写过程中无所适从。

4. 病历书写培训不足。

部分医护人员在入职时没有接受系统的病历书写培训，对病历书写的规范和技巧不够了解，导致病历书写质量不高。

5. 病历书写评价体系不完善。

目前，我国对病历书写的评价体系尚不完善，缺乏科学、合理的评价标准，导致医护人员在病历书写过程中缺乏动力和方向。

6. 医疗纠纷频发，病历书写成为焦点。

随着医疗纠纷的频发，病历书写成为纠纷解决的关键环节，部分医护人员在病历书写过程中存在故意隐瞒、篡改病历的行为，导致病历质量下降。

二、整改措施1. 加强病历书写培训。

医院应定期组织病历书写培训，提高医护人员对病历书写重要性的认识，提升病历书写能力。

2. 明确病历书写规范。

卫生行政部门应尽快制定和完善病历书写规范，明确病历书写的内容、格式、要求等，为医护人员提供明确的指导。

3. 完善病历书写评价体系。

建立科学、合理的病历书写评价标准，将病历书写质量纳入医护人员绩效考核体系，激发医护人员病历书写的积极性。

4. 加强病历书写质量监控。

医院应设立病历书写质量监控机构，定期对病历进行审查，发现问题及时整改。

5. 提高医护人员待遇。

适当提高医护人员的待遇，减轻工作压力，保障病历书写时间。

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历中存在的问题原因及对策护理病历是临床护理工作的重要记录，是对患者病情变化、治疗过程和护理措施的全面反映。

然而，在实际工作中，护理病历书写中存在的问题较为普遍，这些问题不仅影响了护理工作的质量，还可能对患者安全和医疗安全造成潜在威胁。

本文将从护理病历书写中存在的问题、原因进行分析，并提出相应的对策。

一、护理病历书写中存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录缺乏对患者病情变化的全面反映，部分护理措施和患者反应被遗漏。

2. 护理记录不准确：护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现错误的记录。

3. 护理记录不及时：部分护理记录滞后于实际护理操作，不能准确反映患者当时的病情和护理情况。

4. 护理记录缺乏连续性：护理记录之间缺乏有效的衔接，导致病情变化和护理措施的连贯性受到影响。

5. 护理记录缺乏客观性：护理记录过于主观，缺乏对患者客观症状和体征的描述。

6. 护理记录缺乏规范性：护理记录格式不规范，护理评估、护理计划、护理措施等内容混乱。

7. 护理记录缺乏专业性：护理记录中存在使用非专业术语、医学术语使用不当等问题。

8. 护理记录缺乏安全性：护理记录中可能存在患者隐私泄露、药物使用错误等问题。

二、护理病历书写问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员责任心不强，对护理病历书写不够重视，导致记录不完整、不准确。

2. 护理工作繁忙：临床护理工作繁重，护理人员可能因工作压力大而忽视了护理记录的及时性和准确性。

3. 护理培训不足：部分护理人员缺乏系统的护理记录培训，对护理记录规范和要求不够了解。

4. 护理管理不到位：医院对护理病历书写的管理不够严格，缺乏有效的监督和指导。

5. 护理资源不足：部分医院护理人员配备不足，导致护理人员无法将足够的时间和精力投入到护理记录中。

三、护理病历书写问题的对策1. 加强护理人员培训：通过定期举办护理记录培训，提高护理人员对护理记录重要性的认识，规范护理记录的书写。

病历存在问题医生书写不规范难以辨认

病历存在问题医生书写不规范难以辨认随着医学科技的不断进步，病历已成为医疗过程中重要的文献记录，对于医生来说，准确、规范地书写病历是保障医疗质量的重要环节。

然而，我们在日常实践中发现，病历存在着一些问题，医生的书写不规范导致病历难以辨认。

本文将就病历存在的问题以及医生书写不规范的原因进行探讨，并提出解决问题的建议。

一、问题存在在实际工作中，我们经常会遇到病历难以辨认的情况。

有些病历中的笔迹模糊、字迹潦草，甚至出现了书写不清楚的情况。

这给后续的医疗工作带来很大的困扰，不仅增加了医生的工作负担，还可能对患者的治疗产生影响。

而且，如果出现医疗纠纷，病历的不规范书写也可能成为重要的证据。

二、原因分析1. 快速书写导致书写不清楚：由于医生工作繁忙，对于一些琐碎的工作可能会有所怠慢，匆忙间完成病历记录。

这时候，医生可能在书写过程中出现快速书写的现象，导致字迹模糊、笔迹混乱，增加了解读难度。

2. 医学专有名词书写规范不足：医学领域涉及大量的专业术语，这些术语通常比较复杂，如果医生书写不规范，容易导致患者的情况无法正确记录，给后续的医疗工作带来隐患。

3. 病历记录过于简略：有些医生在书写时习惯用简略的方式进行记录，过多的省略使得病历信息不完整，无法提供足够的依据供后续医疗工作参考，严重影响医疗质量。

三、解决方案为了解决医生书写不规范难以辨认的问题，我们应从以下几个方面入手：1. 加强医生培训：针对病历书写规范的要求，医院可以组织培训课程，对医生进行相关知识的学习和技巧的培训，增强他们的书写能力和规范意识。

2. 提供规范书写的工具和材料：医院可以提供优质的笔、书写工具和标准的病历本，这样能够有效地提高医生书写的质量，减少模糊与潦草的问题。

3. 引入电子化病历系统：电子化病历系统可以解决许多书写不规范的问题，医生可以通过电子方式录入患者信息，减少了书写环节的出错率，同时也提高了病历信息的整理和查找的效率。

4. 加强医生的规范意识：医院可制定相关的规章制度，督促医生按照规范要求书写病历。

病历书写常见问题和解决办法

简化病历书写需满足条件
• 保留与强化事关医疗质量与安全的核心内容，满足依法执业的需要；
• 强化告知制度、讨论制度、手术安全核对制度等核心制度执行情况的记载，简化、剥离非诊疗需要的书写内容；
• 满足减少地区差异限制的需要； • 满足修订病历书写规范的需要。
结语
病历是我们医学实践的“脚印”，如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？如何减少、避免工作的失误？这就需要我们以对患者负责、对医院负责、对个人负责的态度认真地书写病历。消化所获得的信息，回顾所学的知识，查阅相关的资料，进行归纳总结，提高专业技术水平，推动医学不断前行。
病案质量控制与评价
病案质量控制
• 针对病案质量与医疗安全建立病案质量控制与评价组织
• 完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。
病案质量控制
建立院、科、个体三级病历质控网络，共同提高病历质量。 ➢ 医护人员个体质控：是病历环节质控的主体。 ➢ 科级质控：科主任是科级质控第一负责人，各医疗组组长、病区护士长是科室病历质控员。 ➢ 院级质控：病历监控的主要职能部门负责对全院病历进行环节质量监控、终末质量监控。
重复劳动 • 未出院提交前修改方便 • 查阅既往病历、辅助检查便捷 • 实现无纸化办公
电子病历弊端
• 复制粘贴现象严重，化验结果罗列，各种记录内容千篇一律，缺少分析总结；
• 错别字较多，张冠李戴、左右混淆，男女不分，为医疗纠纷埋下隐患；
• 临床思维逐渐模板化，缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性。
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

病历不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，同时在医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面也具有重要的法律和学术价值。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，需要我们认真对待并加以整改。

一、病历存在的问题1、书写不规范（1）字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员在查阅病历时无法准确获取信息，甚至可能因误读而影响治疗决策。

（2）标点符号使用错误，语句不通顺。

一些病历中存在标点乱用、错别字频出、语法错误等问题，影响了病历的可读性和准确性。

（3）格式不统一。

不同科室、不同医务人员之间的病历格式存在差异，如页面布局、字体大小、行距等，缺乏规范性。

2、内容不完整（1）主诉不明确。

主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，部分病历中的主诉表述模糊，不能准确反映患者的主要问题。

（2）现病史记录简单。

现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但有些病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征变化和治疗经过。

（3）体格检查不全面。

体格检查是对患者进行系统的身体检查，部分病历中体格检查项目缺失或记录不详细，如心肺听诊、腹部触诊等，影响了对患者病情的全面评估。

（4）辅助检查结果记录不及时。

一些医务人员未能及时将患者的辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）记录在病历中，导致病历信息不完整。

3、诊断不准确（1）诊断依据不充分。

部分病历中诊断结论缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊或漏诊。

（2）诊断名称不规范。

诊断名称应使用国际通用的医学术语和疾病分类标准，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，给后续的医疗统计和学术交流带来困难。