A第一章 类风湿关节炎

临床诊疗指南-风湿病学分册(第二版)

第一章类风湿关节炎

【概述】

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.36%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。

【临床表现】

一、症状和体征

RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。除关节症状外，还可出现皮下结节，心、肺和神经系统等受累。

二、实验室检查

RA患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重要意义。

三、影像学检查

1．X线检查

双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为四期（表1）。

表1. 类风湿关节炎X线分期

I期（早期）

*1 X线检查无骨质破坏性改变

2 可见骨质疏松

II期（中期）

*1 X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏*2 可有关节活动受限，但无关节畸形

3 关节邻近肌肉萎缩

4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎

III期（严重期）

*1 X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏

*2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直

3 广泛的肌萎缩

4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎

IV期（终末期）

*1 纤维性或骨性强直

2 III期标准内各条

标准前冠有*号者为各期标准的必备条件引自JAMA 1949;140: 659-662.

2．核磁共振（MRI）

MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。MRI 可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA 的早期诊断。

3．超声检查

高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

【诊断要点】

一、诊断标准

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室化验及影像学检查。典型的患者按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。

表2. 1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准条件定义

1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时

2 3个或3个以上关节区的关节炎医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)

3手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀

4对称性关节炎左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）

5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6类风湿因子阳性任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％

7影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎影像学改变：必须包

括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1- 4必须持续至少6周。引自Arthritis Rheum 1988 ; 31:315-324

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其它疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。

表3 ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统

关节受累情况得分（0-5分）

受累关节数受累关节情况

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3个小关节2

4-10小关节3

>10个至少1个为小关节5

血清学得分（0-3分）

RF或抗CCP抗体均阴性0

RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2

RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常

上限3倍)阳性

3

滑膜炎持续时间得分（0-1分）

<6周0

>6周1

急性时相反应物得分（0-1分）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1

二、病情的判断

判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。

三、缓解标准