解读2019年原发性肝癌诊疗规范 -专家幻灯0119V-2

Jiang Li_2016：纳入36例（100%合并PVTT ），多吉美®组100%为BCLC C期；
Yadi Liao_2017：纳入42例（73.8%合并PVTT ），多吉美®组93%为BCLC C期； Feng Xia_2016：纳入102例（合并门脉侵犯），多吉美®组100% 为BCLC C期 ；
ctDNA用于肝癌早期诊断 的灵敏度和特异度均优于 血清AFP，还可反应肝癌 术后动态变化。利用特定 基因表观遗传修饰特征， 也可用于肝癌早期诊断。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
更明确：有典型影像学特征的占位性病变
不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
2019版
2017版
是
否
否
是
否
AFP (-)
2-3月影像随访
穿刺活检
保持不变
病灶增大
排除 肝癌
按病灶大小进入 相应诊断的流程 必要时穿刺活检
明确 诊断
不能 明确
2-3月影像 随访
诊断肝癌，进入治疗流程
有结节
无结节
按病灶大小进入 相应诊断的流程 必要时穿刺活检
AFP+影像学 随访/2-3月
(AFP+US)/6月进入流程
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
常规进行术后抗病毒治疗
无复发生存 率
对于HBV感染的肝癌病人，术后抗病毒治疗显著减少复发、延长生存时间
阿德福韦：HBV-DNA ＞2000 IU/mL RCT，n=200
抗病毒组
抗病毒组
总生存率
P=0.026
对照组
P=0.001
对照组
替比夫定：HBV-DNA ＜2000 IU/mL
总生存率
RCT，n=200
主要内容
01 肝癌诊断与分期 02 CNLC不同分期的治疗策略
中国肝癌分期方案(CNLC)
➢ 结合中国具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情 况，建立中国肝癌的分期方案
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
CNLC Ia/Ib/IIa期肝癌：治疗方案
• 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴 性率，阴性结果不能完全排除肝癌 的可能。
• 具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符 合肝癌临床诊断标准的病人， 通常不需要以诊 断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级 1） 。
• 对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不 建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播 散风险。
主要内容
01 肝癌诊断与分期 02 CNLC不同分期的治疗策略
甲胎蛋白：诊断和疗效监测常用的重要指标
肝癌诊断和疗效监测常用指标
• 血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标 • 血清 AFP ≥ 400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、 生殖腺胚
胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后， 高度提示肝癌 • 轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于
诊断 • 血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II 或
DCP）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA） 也可作为肝癌早 期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。
1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版） 2.卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2017版)
• 在肿瘤的12 点、 3点、 6点和 9点位置上于癌与癌旁肝组 织交界处按1:1取材
• 在肿瘤内部至少取材 1 块 • 对距肿瘤边缘 ≤1cm (近癌旁)和＞1cm (远癌旁)范围内的肝
组织分别取材1块
注：A、 B、 C、 D：分别对应肿瘤 12 点、 3 点、 6 点和 9 点的癌与癌旁肝组 织交界处； E：肿瘤区域； F：近癌旁肝组织区域； G：远癌旁肝组织区域
对于中期肝癌患者，TACE+RFA优于单纯TACE
97.2% 84%
P=0.008
67.9%
46.7%
P=0.04
回顾性研究，纳入110例中期肝癌患者：单结节＜7cm或多个结节（≤5个结节且≤5cm）
1.Xin Yin, et al. Abstract No: 4077. 2019 ASCO Annual Meeting, Chicago, America, May 31 - June 4, 2019. 2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
Bingfeng Chen_2016：纳入70例，多吉美®组BCLC B期和C期分别占21%和30%； Lei Zhuang_2015：纳入81例，多吉美®组BCLC B期和C期分别占44%和56%；
2019 ESMO Asia 多项中国研究荟萃分析证实：术后使用索 拉非尼显著降低复发，延长生存, 共识未推荐
术后索拉非尼vs单纯手术，显著延长OS
（HR：0.69；95%CI：0.52,0.93；P = 0.0139)
术后索拉非尼vs单纯手术，复发率显著更低
（RR：0.91；95% CI：0.83，0.98； P = 0.0187）
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
CNLC IIa期（2-3个，>3cm）： 增加推荐手术切除联合消融
对于多结节肝癌患者，手术切除+RFA 优于单纯TACE
n=59 n=410
n=47 n=94
回顾性研究，纳入469例超过米兰标准的多结节（≤5个结节）HCC患者
更新为
SRLVR: 标准残肝体积分数
17版规范： ICG 15 ＜ 20%-30%
手术 方案 制定
• 术前三维可视化技术, 有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设 计更为精准的切除范围和路径，以保护剩余肝脏的管道 （证据 等级3）
• 宽切缘的肝切除效果, 优于窄切缘的肝切除（证据等级2），特别
是对于术前可预测存在 mVI 的病人
胆管侵犯：有/无
癌周组织及肝病背景
癌周围肝组织：无/肝细胞大、 周围神经侵犯：有/无 小细胞癌变
肝硬化：无/有，小结节/大结 远处转移：未知 节/大小结节混合型
肝炎：无/有，肝炎程度 G 纤维化分期 S
胆囊侵犯：无/有/未知
淋巴结：无淋巴结 另送膈肌：无
邻近组织侵犯：未知
推荐以结构化报告格式呈现肝 癌的病理诊断，报告模版包含 微血管侵犯(mVI)病理分级
倾向评分匹配：propensity score matching, PSM
1.Zhou C,et al.Hepatobiliary Surg Nutr. 2019 Feb;8(1):19-28. 2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
Baidu Nhomakorabea
CNLC IIa期（2-3个，>3cm） ： 增加推荐TACE联合消融
取材采用“7 点”基线取材法 重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断
目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布 数量和范围等肝癌生物学特征
mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要 参考依据，应作为常规病理检查指标
病理 分级方法
M0：未发现 mVI
M1(低危组)： ≤ 5 个 mVI，且发生 于近癌旁肝组织
Ⅰa期
1个 <= 5cm
• 手术切除
• 消融
Ⅰb期
1个，<5cm 2-3个，<=3cm
• 手术切除 • TACE • 消融 • 消融联合TACE
肝移植（UCSF）
Ⅱa期
2-3个，>3cm
• 手术切除 • TACE • TACE联合消融
加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco），简称UCSF
FE 模型 I2 = 0%; P = 0.9908
FE模型 I2 = 35.43%；P = 0.1601
• 一项纳入10项研究，涉及589例HCC患者的Meta分析，旨在评估HCC术后索拉非尼vs单纯手术治疗的疗效和安全性
Yun Huang_2019：纳入49例，多吉美®组12.5%为BCLC B期 ；
• 具有典型肝癌影像学特征的占位性 病变，符合肝癌的临床诊断标准的 病人， 通常不需要以诊断为目的 肝穿刺活检 。
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变，肝穿刺活检可获得病理 诊断，对于确立肝癌的诊断、指导 治疗、判断预后非常重要。
• 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿 刺 1条组织，以便客观对照提高诊 断准确性。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
2019版《规范》肝癌临床诊断路线图
慢性肝病或/和肝硬化病人(AFP+US)/6月
发现结节
无结节
≤2cm
不论 AFP
至少有2种影像学检查有肝癌 的典型表现 (MRI/CT/CEUS/EOB-MRI)
＞2cm
AFP (+)
至少有1种影像学检查有肝癌 的典型表现 (MRI/CT/CEUS/EOB-MRI)
2019版《原发性肝癌诊疗规范》 解读
刘小军
兰州大学兰大第一刘一院小医肿军瘤院内·肿科 瘤内科
PP-NEX-CN-0543-1
外部资料：该资料仅供与医疗卫生专业人士进行学术交流使用
在健康中国战略指导下 及时更新中国特色《原发性肝癌诊疗规范(2019版)》
2011-2019：加速推动《规范》更新
原发性肝癌诊疗规范 （2011年版）
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病 变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断， 可对明确病灶性质、 病因、分子分型、 为指 导治疗和判断预后提供有价值的信息。
• 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可 能，仍需定期随访。
• 临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶 穿刺活检或密切随访。
1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版） 2.卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2017版)
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
M2(高危组)：
＞ 5 个 mVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织
19版《规范》新增肝癌病理诊断报告模板 结构化，包含MVI
癌组织
术式：部分肝/全肝
单发肿瘤：大小 cm× cm× cm 多发肿瘤：数目（n= ），大小（最大者 大小 cm× cm× cm，最小者大小 cm× cm× cm）
肉眼类型：单结节型有包膜/单结节型 组织类型：肝细胞癌（细梁型、粗梁型、
无包膜/多结节型
假腺管型、团片型）
分级：肝细胞癌？？（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ）或（WHO分化 高、中、低）
卫星灶：无/有
大脉管侵犯：（巨检/手术所见）：无/ 微脉管侵犯（显微镜下所见）：无/有 有具体脉管位置
累及脉管数 量
累犯脉管最远距离 悬浮癌细胞≤50个/
肝癌早期诊断及疗效评价的其它新型标志物
循环游离微小核糖核酸 （microRNA）
目前基于该循环miRNA 模型的肝癌检测试剂盒 已经多中心临床实验验 证，并获国家药品监督 管理局三类医疗器械注 册证，已进入临床应 用。
循环肿瘤细胞 （CTC）
循环肿瘤DNA （ctDNA）
外周血EpCAM+CTC具有 干细胞样特性，是肝癌术 后早期复发的独立预测指 标；检测CTC对经导管动 脉化疗栓塞术治疗后及放 疗后肝癌复发和进展具有 预测作用。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）
术前进行肝储备功能及手术方案评估 提高手术安全性
实施手术切除的必要条件
肝实质功能的评估 余肝体积的测定
Child-pugh：A级
无肝硬化病人：SRLVR＞30％
ICG-R 15：＜30%
肝硬化病人： SRLVR＞40％
（mm）
＞50个
门脉分支（包括肿瘤 包膜）
肝静脉分支
肝动脉分支
淋巴管
mVI提示风险分级：M0，未发现mVI；M1（低危组），≤5个mVI，且发生于近癌 旁肝组织（≤1cm）；M2（高危组），＞5个mVI，或发生于远癌旁肝组织（＞ 1cm）
切除面：未有癌，距肿瘤最近距离 cm
小胆管癌栓：有/无
肝被膜：未侵犯/侵犯
原发性肝癌诊疗规范 （2017年版）
原发性肝癌诊疗规范 （2019年版）
19版《规范》更新的指导原则
需求出发、粗细结合、洋为中用、中国特色、突出重点
先进性、实用性、可行性
• 尽量纳入中国学者的高质量研究 • 诊断筛查接轨国际；早诊新技术加快临床应用； • 外科治疗升级；术前评估，新的术式和新的技术 • 系统治疗前移；3期前移到2期 • 仍然强调多学科团队（MDT）模式、多手段
抗病毒组
抗病毒组
P=0.016
对照组
P=0.004
对照组
无复发生存 率
1.Huang G,et al.Ann Surg. 2015 Jan;261(1):56-66. 2.Huang G,et al.Ann Surg. 2018 Dec;268(6):943-954. 3.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）