消化科病历书写鉴别诊断
消化科病历书写鉴别诊断模板
一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。
2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。
3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。
该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停顿肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。
功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其病症不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。
二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。
三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。
两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。
内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。
消化系统正常病历书写模板范文
消化系统正常病历书写模板范文英文回答：Digestive System Normal Medical Record Template.Patient Name: [Insert Name]Date of Visit: [Insert Date]Chief Complaint: [Insert Chief Complaint]Present Illness: [Insert Present Illness]Medical History:I have a history of [Insert Medical History]. For example, I have previously been diagnosed with [Insert Previous Diagnosis]. This condition was managed with[Insert Treatment]. I have also had [Insert Other Medical History]. For instance, I have experienced [Insert Symptoms]which were treated with [Insert Treatment].Family History:In terms of my family history, there are no significant digestive system disorders. However, my [Insert Family Member] has a history of [Insert Family Member's Condition]. For instance, my [Insert Family Member] was diagnosed with [Insert Diagnosis] and is currently being treated with [Insert Treatment].Social History:I am a [Insert Occupation] and my job involves [Insert Job Description]. I have a healthy lifestyle and engage in regular physical exercise. I try to maintain a balanceddiet and avoid excessive consumption of alcohol and tobacco.Review of Systems:1. Gastrointestinal: I have not experienced any abdominal pain, nausea, vomiting, or changes in bowelmovements. My appetite is normal and I have no difficulty swallowing.2. Cardiovascular: I have no history of heart disease or high blood pressure. I do not experience chest pain or shortness of breath.3. Respiratory: I have no history of respiratory diseases such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease. I do not experience coughing or difficulty breathing.4. Neurological: I have no history of neurological disorders such as seizures or migraines. I do not experience headaches or dizziness.5. Musculoskeletal: I have no history of joint pain or arthritis. I do not experience any muscle weakness or stiffness.Physical Examination:On examination, my vital signs are within normal limits. My abdomen is soft and non-tender upon palpation. There are no abnormal findings upon auscultation of the bowel sounds. The rest of the physical examination is unremarkable.Assessment and Plan:Based on the history and physical examination, I am pleased to inform the patient that their digestive system appears to be functioning normally. No furtherinvestigations or treatment are required at this time. Iwill provide the patient with general advice on maintaining a healthy digestive system, such as consuming a balanced diet, staying hydrated, and engaging in regular exercise.中文回答：消化系统正常病历书写模板。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写对于鉴别诊断具有非常重要的作用，它是医生记录病患信息、病情发展、诊断和治疗过程的重要文件。
病历书写应当具备以下要求：
1.准确性，病历中所记录的信息应当准确无误，包括病史、体格检查、实验室检查结果等。
医生应当尽量避免遗漏关键信息，确保病历的准确性。
2.完整性，病历应当包括完整的病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容，以便其他医生能够全面了解病患情况。
3.逻辑性，病历应当按照一定的逻辑顺序进行书写，便于其他医生阅读和理解。
病历中的内容应当有条不紊，清晰明了。
4.客观性，医生在书写病历时应当客观公正，不受主观情绪和个人偏见的影响。
避免主观臆断，要以客观的实验室检查和临床表现为依据。
5.规范性，病历书写应当符合规范的医学术语和格式要求，便
于其他医生阅读和理解，也有利于医疗质量管理和医疗事故的防范。
总的来说，病历书写在鉴别诊断中具有至关重要的作用，医生
应当严格按照要求进行书写，以确保病患得到准确、全面、逻辑、
客观、规范的诊疗服务。
消化科病历书写规范详解
2010版病历书写基本规范详解
19、辅助检查是患者入院前所做的与本次病相关的主要检查及结果，要写明 日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称、检查项目及检 查号P49。 20、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录，既往史、个人史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上 次住院”P50。 21、强调首程是《规范》的重点内容，首次病程记录不能简单重复入院记录 的内容P50，采用分段式（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）书写P9。
病历书写基本规范详解
消化科
2010版病历书写基本规范详解
1、入院记录患方签字确认制度（在患者入院72h内完成）P8。 2、日程病程记录由一线医生书写（病危1次/日，发生病情变化时随时记录， 记录时间具体到分钟，病重1次/2日，病稳1次/3日 ），上级医师查房记录不 能代替日常病程记录P11。 3、科室疑难病例讨论，一般每周至少一次P11。 4、手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般72h内）监护者，不必写转 出、转入记录，由两个科室医师共同负责，ICU病区医师记病程记录。如患 者从ICU转到另一科室，或出院，或死亡，前一科室及ICU不写转出，转入记 录；（我院只在心外ICU及儿童心脏中心两个 病区实施）P11。 5、抢救手术的手术记录视为抢救记录，不必再写抢救记录；（我院不实施） P12。 6、会诊记录要录入病程记录中，（新增）申请会诊医师应在病程记录中及时 记录会诊意见执行情况P13。
2010版病历书写基本规范详解
消化科病历特点：举例。
2010版病历书写基本规范详解
7、术前小结一般有住院医师书写，上级医师签字P13。 8、术前讨论应放在术前小结后，不必另页书写；（我院可另页书写）P13。 9、实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家 书或者关系人签字。患方签字应指模确认P19。 10、实习医务人员或试用期医务人员无权书写入院记录P22。 11、日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医 师签字P24。 12、急诊手术也要写术前小结，书写者只能是经治医师本人P27。
消化内科鉴定报告模板
（在与其他疾病进行鉴别诊断后，给出最终鉴定结果）
六、治疗方案
（根据患者的具体情况，详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
七、病程记录
（记录患者住院期间的病情变化、治疗反应等重要信息）
八、并发症及并发症管理
（如有并发症，请描述并说明相应的处理措施）
九、出院情况
（描述患者出院时的病情和体格检查结果）
消化内科鉴定报告模板
一、患者基本信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-住院号：
-入院日期：
-出院日期：
二、主诉和病史
2.1主诉
（患者自述主诉病情的描述）
2.2现病史
（患者详细描述现在的病情、症状、起病时间、病情变化等）
2.3既往史
（包括外科手术史、药物过敏史、长期病史等）
2.4个人史
（包括饮食习惯、生活习惯、吸烟和饮酒等）
三、体格检查
（根据患者的具体情况描述体格检查的结果）
四、辅助检查
4.1实验室检查
（列举患者进行的实验室检查项目及结果）
4.2影像学检查
（列举患者进行的影像学检查项目及结果）
4.3病理学检查
（如果有病理学检查结果，进行描述）
五、诊断及鉴定结果
5.1初步诊断
（根据患者的病史、体格检查和辅助检查随访计划）
10.1随访频率
（规定随访的频率，如每月、每季度等）
10.2随访内容
（具体记录随访时要重点观察的指标和内容）
10.3随访时间
（确定每次随访的具体时间）
十一、总结
（总结患者的病情、治疗效果、并发症情况等，给出相应建议和对患者的对外和劝告）
以上为消化内科鉴定报告模板，根据具体情况进行填写。
消化内科病历书写注意点
消化内科病历书写注意点一、病史采集（主要消化内科常见症状）1．饮食情况：有无易饥、厌食。
有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。
2．吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。
3．腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。
例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。
（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。
4．恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。
5．呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。
例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml，共三次，混有少量食物残渣。
（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。
6．腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。
例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。
7．黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。
例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。
神内、呼吸、消化科住院病历书写要点
神内、呼吸、消化科住院病历书写要点一、神经内科病历书写要点1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．既往史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
消化内科病历书写消化内科病历书写注意点
消化内科病历书写消化内科病历书写注意点消化内科病历书写注意点一、病史采集（主要消化内科常见症状）1．饮食情况：有无易饥、厌食。
有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。
2．吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。
3．腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。
例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。
（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。
4．恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。
5．呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。
例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。
（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。
6．腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。
例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm 3。
7．黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。
例：（1）前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。
病历-内科上消化道出血首次病程记录模板
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
消化不良门诊病历书写范文
消化不良门诊病历书写范文英文回答：I remember one particular case of a patient who came to the clinic with complaints of indigestion. The patient, a middle-aged man, described symptoms of bloating, stomach pain, and frequent burping after meals. Upon further questioning, he revealed that he often ate late at night and consumed spicy foods regularly. I suspected that his symptoms were likely due to a combination of poor dietary habits and possibly underlying gastrointestinal issues.After conducting a physical examination and ordering some tests, including a blood test and a stool sample analysis, my suspicions were confirmed. The patient had elevated levels of stomach acid and signs of inflammationin his digestive tract. I explained to him that his symptoms were likely caused by gastritis, a condition characterized by inflammation of the stomach lining.I recommended some lifestyle changes to help alleviate his symptoms, such as avoiding spicy and acidic foods, eating smaller meals more frequently, and avoiding eating late at night. I also prescribed him some medications to help reduce stomach acid and relieve his symptoms.Over the course of a few weeks, the patient reported significant improvement in his symptoms. He no longer experienced bloating or stomach pain, and his burping had decreased significantly. He was grateful for the advice and treatment I provided, and he was motivated to continue making healthier choices to prevent future episodes of indigestion.中文回答：有一次，有一位中年男士来到门诊，抱怨消化不良的症状。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因,包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月.现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间,特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过:何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致.既往史：1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如：某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详(儿童尽量写）.系统回顾：呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等.循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,心前区痛,晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等.消化系统：无腹胀,腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血，黄疸和腹泻，便秘史。
消化不良的病程记录描述
体格检查
实验室检查
未发现患者有其他异常体征，排除其他疾 病的可能性。
血常规、大便常规等检查均正常，排除感 染等其他疾病。
治疗建议与后续管理方案
药物治疗
建议使用抑酸药、促胃肠动力药等进行治疗 ，以缓解症状和促进胃肠功能恢复。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，定时定量饮食，多 吃易消化的食物。
生活方式调整
病例既往史
无胃肠道疾病史 无消化系统手术史
无过敏史
02
诊断过程
初步诊断
01
02
03
04
症状观察
医生会首先观察患者的症状， 包括但不限于恶心、呕吐、腹
部不适、食欲不振等。
病史询问
医生会询问患者的病史，以了 解是否有消化系统疾病或其他
系统疾病。
体征检查
医生会进行体征检查，包括测 量体温、血压、心率等。
记录患者的病情变化 和治疗反应，及时调 整治疗方案。
记录治疗过程中的不 良反应和副作用，以 及采取的应对措施。
治疗结果
记录治疗后的症状改善情况， 如疼痛缓解、食欲改善等。
记录实验室检查结果的变化， 如血常规、肝功能等。
记录治疗结束后患者的自我感 觉和日常生活质量的变化。
04
病程记录
症状出现及变化记录
心、呕吐等症状。
消化不良可能是由于饮食不当、 精神压力、药物副作用等多种原
因引起的。
诊断结论为消化不良，需采取相 应措施进行治疗和管理。
诊断依据及分析
患者症状
病史采集
患者主诉胃部不适、嗳气、恶心、呕吐等 症状，符合消化不良的常见表现。
患者有饮食不当、精神压力大、药物副作 用等病史，这些因素均有可能导致消化不 良。
病历书写 鉴别诊断
急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q 波显著，T波倒置等。
肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。
继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。
（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。
（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。
其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。
（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。
（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。
其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。
(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。
（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。
(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。
但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。
其他原因引起心脏病。
（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。
（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。
消化道出血鉴别诊断病历书写模板
消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡［临床特点］（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。
值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。
若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。
［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
消化科病历书写鉴别诊断模板
一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。
2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。
3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。
该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。
功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。
二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。
三. 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。
两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。
内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
消化内科病历
消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。
不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。
本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。
对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。
如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。
此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。
不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。
肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。
腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。
肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。
各器官功能及主化测定，可视需要采用。
X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
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消化科病历书写鉴别诊断第一篇：消化科病历书写鉴别诊断一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。
2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。
3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。
该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。
功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。
二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。
三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。
两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。
内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。
后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。
内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。
四.头晕1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。
五.呕吐1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。
2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。
呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。
1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。
（1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；（2）水电解质紊乱：低钠、低氯可导致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；（3）甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；（5）颅脑病变：往往有头痛、喷射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。
六.慢性结肠炎1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；2.大肠癌：表现为排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。
七.肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等症状，不难鉴别。
八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。
九.黄疸黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断；3.继发性胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现外，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，可通过B超、CT鉴别。
肝细胞性胆汁淤积性黄疸：1.肝外胆汁淤积性黄疸：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管梗阻引起，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，目前腹部CT、ERCP不支持该诊断，必要时可复查腹部CT；2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸：可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等病，ERCP可排除这些疾病。
十.上消化道出血1.消化性溃疡伴出血：既往常有“消化性溃疡”病史，可行胃镜以明确；2.急性胃炎伴出血：多有服药史、应激病史，与本病不符，胃镜检查可予确诊；3.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表现，B超、胃镜检查可以鉴别；4.消化道肿瘤：常有纳差、消瘦，贫血，有时腹部可及包块，胃镜检查可以鉴别。
急性胃粘膜病变伴出血：多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状态，胃镜下可见胃粘膜多发性糜烂，伴有点状或片状出血，有时可见浅小溃疡，患者有脑梗塞，本病应考虑。
十一.消化性溃疡鉴别诊断：1.慢性胃炎：有上腹部不适，可有嗳气、反酸等表现，胃镜可以鉴别。
2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，胃镜可以鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，胃镜检查可以鉴别。
十二.便血溃疡性结肠炎：有脓血便、腹痛、发热等异常表现，肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡，可复查肠镜以明确。
2.缺血性肠炎：患者为老年女性，有高血压、冠心病、脑梗塞史，本次发病为急性起病，既往无腹痛、便血病史，需考虑本病可能，可复查肠镜以进一步明确。
3.抗生素相关性肠炎：尤其是血性腹泻，常见于用青霉素类药后或使用中，病变主要位于右侧结肠，而患者近期无抗生素使用史，可以排除该病。
4.细菌性痢疾：腹痛、腹泻，里急后重，解粘液脓血便，与本病不符，可查大便培养以进一步鉴别。
十三.1.巨幼细胞性贫血：患者红细胞、血小板细胞减少，大细胞贫血，肝脾不肿大，躯体、四肢常有瘀斑瘀点出现，长期食欲不振。
如血清叶酸、VitB12水平低可确诊。
2.再生障碍性贫血：红细胞、血小板细胞减少，若骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。
3.骨髓增生异常综合征：若外周血及骨髓见一系或一系以上病态造血，骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位，可确诊。
十四.应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌相鉴别。
十五.便秘原因考虑：1.功能性便秘：有排便困难，大便次数减少等症状，但无肠道器质性病变，可查肠镜以鉴别。
2.肠道肿瘤：除有便秘情况外，可有腹痛、黑便、消瘦等症，有时腹部可及包块，肠镜结果可助鉴别。
第二篇：疼痛科病历书写疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科 1.头痛反复主诉：左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐10年，加重1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查：TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
2.三叉神经痛主诉：反复左/右侧面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于２年前无诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴 x。
不伴头昏、头痛、恶。
刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。
当心、呕吐、流涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。