支气管哮喘防治指南

支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案) [定义] 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T 淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘息、呼吸困难胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。[诊断标准] 1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1 增加绝对值>200ml];(3)最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20%。以上三种试验方法分别见附录1、2、3。

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。支气管哮喘的分期:根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4 周以上。支气管哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为两个部分。 1.非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即使没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前临床表现,肺功能以及为控制其症状所需用药对其病情进行总的估价,见表1。

2.哮喘急性发作时严重程度的评价:哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评估,见表2。

[哮喘的治疗] 一、治疗目标1.尽快控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状,包括夜间无症状。

2.使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作。

3.B2 激动剂用量减至最少,乃至不用。

4.所用药物副作用最小,乃至没有。

5.活动不受任何限制,与正常人一样生活、工作、学习。二、哮喘患者长期治疗方案的确定应根据患者平素病情轻重程度选择最合适的治疗方案,见表3,之后还要根据病情变化及治疗反应随时进行调整。

三、哮喘急性发作期治疗方案(表4)

四、说明1.哮喘急性发作时病情演变迅速,因此治疗过程中应密切观察症状、体征变化,认真监测肺功能指标(FEV1 或PEF)及动脉血气分析结果,以便准确判断疗效,随时调整治疗方案,防止出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作及并发症。2.用药方法:过去多通过口服、注射方式给药。由于吸入用药可以较高浓度迅速到达病变部位,因此起效迅速,且因所需药物剂量较小,全身不良反应较轻,故应大力提倡。医护人员应训练指导患者正确掌握吸入技术,以期发挥更大的药效。定量雾化吸入器(MDI 便于携带,使用方便。但部分体弱或重症患者,尤其是老年人和幼儿难以正确吸入,对此可应用各种类型的储雾器(spacer),使MDI 释出的药雾暂时停留于储雾器内,然后患者从容地吸入药雾。采用碟式或干粉吸入器更易为患者掌握,且可避免MDI 中所含氟利昂对呼吸道的刺激和对大气环境的影响。此外亦可应用空气压缩机(或高流量氧气)通过射流式雾化吸入装置进行吸入治疗,适用于病情较重,或无法正确使用MDI 的患者。病情严重需进行机械辅助通气的患者,也可通过呼吸机上的雾化吸入装置进行吸入治疗。

五、常用药物简介1.糖皮质激素:糖皮质激素系最有效的抗炎药物主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,如白三烯及前列腺素合成;减少微血管渗漏;抑制细胞因子生成抑制炎症细胞迁移和活化;增加气道平滑肌对B2 激动剂反应性。吸入:目前常用的吸入治疗的糖皮质激素有2 种丙酸培氯松和丁地去炎松。借助MDI 或干粉剂吸入有较强的呼吸道局部抗炎作用,通常需要连续、规则吸入 1 周后方能奏效,因此在哮喘急性发作时应与B2 激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入B2 激动剂,5~10 分钟后再吸入糖皮质激素。中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(200~600Lgd)。糖皮质激素吸入也可用于哮喘的预防。对于季节性哮喘发作者,可在预计发作前2~4 周开始连续、规则吸入糖皮质激素。对于已经产生糖皮质激素依赖而需长期口服糖皮质激素的患者,吸入治疗也可减少所需口服剂量,甚至代替口服治疗。吸入用药主要作用于呼吸道局部,所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应较少发生。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适,喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。近年来有人认为,大剂量吸入治疗(>600Lgd)可提高疗效,但长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。

口服:急性发作病情较重的患者应早期口服糖皮质激素,以防病情恶化。一般使用半衰期短的糖皮质激素,如强的松、强的松龙。也可用于糖皮质激素吸入治疗无效的患者,可采用大剂量、短疗程,病情控制后及时减量、停药,以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。对持续口服糖皮质激素应慎重,只有在其他方法无效,且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者,可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药以减少糖皮质激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用,强的松的维持剂量最好≤10mgd。静脉用药:严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙,但注射后4~6 小时才能起效,因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例应在短期内(3~5 日)使用较大剂量糖皮质激素,最好应用琥珀酸氢化可的松和(或)甲基强的松龙(100~300mgd)。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量,改为口服给药。临床症状控制后再用 1 周左右。连续用药 2 周以上者,不宜骤然停药,应先减量维持,以免复发。2.茶碱:茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉作用,此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌,为常用平喘药物。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服:常用的有氨茶碱和控释型茶碱,用于轻~中度哮喘发作,剂量通常为每日每公斤体重6~10mg。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定,作用持久,尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素,抗胆碱药合用具有协同作用。但是慎与B2 激动剂联合应用,因为这样易于诱发心律失常,如欲两药合用应适当减少剂量。静脉用药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射时间不得少于10min)或静脉点滴,用于哮喘急性发作,重症病例且24 小时内未用过氨茶碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之以每小时每公斤体重0.6~0.8mg 的速度静脉点滴以维持其平喘作用。务必注意药物浓度不能过高,滴注速度不能过快,以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更需慎用。茶碱的不良反应包括胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速、心律紊乱、血压下降),偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡,由于茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近,且个体代谢差异较大,因此用药前须仔细询问近期是否用过茶碱,如此前应用过氨茶碱应监测血药浓度,密切观察临床症状,以防茶碱过量中毒。有效安全的血浓度应保持在5~15Lgml,如>20Lgml,则不良反应明显增多。最好在用药一开始即监测血药浓度,当患者应用常规剂量治疗出现不良反应,或疗效不明显,或有其他影响茶碱代谢因素时(如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物),更应监测血药浓度。喘定(双羟丙茶碱)作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。3.B2 受体激动剂(B2 激动剂):B2 激动剂可舒张气道平滑肌,增加粘液纤毛清除功能,