贫困户调查问卷

遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户 其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。

1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。

贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。

2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。

3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。

4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。

5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。

结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。

若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。

二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。

1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。

2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。

（2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。

若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。

（3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。

如“没有”，原因是什么？________________________________________。

3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。

培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。

（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？______①有；②没有。

有没有家庭成员在公益岗位或扶贫车间工作？______①有；②没有。

（3）有劳动能力的家庭成员是□否□全部就业。

如未就业，村是□否□准备安排公益性或辅助性岗位。

4.如享受了农村危房改造项目支持：（1）住房是哪一年改造的？____________。

改造后，县里有没有进行验收？______①有；②没有。

原危房是□否□拆除。

（2）改造住房政府补贴了多少？______（元）。

自己负担了多少？______（元）。

是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。

若造成负债，原因是：①无力负担；②面积超标；③其他：____________________。

5.如获得扶贫小额信贷支持：（1）贷了多少钱？________（元）；贷款年限_______年；银行有没有要求抵押和担保？_________①有；②没有。

（2）贷款利息是如何支付的？_____①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。

（3）贷款方式是：________。

①自贷自用；②户贷企用。

如为自贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②投资入股；③还欠账；④生活消费；⑤看病；⑥其他。

通过自贷自用发展产业或投资入股每年大约可以实现增收_______元。

若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？____①知道；②不知道；是否知道贷款企业的主要经营范围？____①知道；②不知道；通过户贷企用每年可以分红_______元，目前有没有发放分红？_____①发放；②未发放；若未发放分红，原因是：__________________。

6.如有家庭成员享受了低保：（1）你家共有几人享受低保？_____。

每年共发放低保______元。

（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗？____①应该；②不应该。

如果“应该”，原因是什么？_________________________。

7.如享受了帮扶措施。

您认为帮扶措施是否具有实质性帮扶效果？_________①成效显著；②成效不显著；③没有成效。

如成效不显著或无成效，原因是什么：___________________________________________。

结论：1.受访户的帮扶措施是否具有针对性？_________①是；②否。

若否，请简要说明原因：______________________________________。

2.受访户应享受的帮扶政策是否落实？________①是；②否。

若否，请简要说明原因：_______________________________________。

3.受访户获得的帮扶是否产生了实效？_________①是；②否。

若否，请简要说明原因：________________________________________。

四、因村派人、包保到户准不准，督促责任和保障措施要扎实落地。

（一）因村派人准不准（询问扶贫驻村工作队人员）1.帮扶村的基本情况。

包括贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生、产业发展、基础设施建设等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。

2.帮扶村今年计划实施哪些扶贫政策和项目？这些政策和项目如何实施？3.在驻村帮扶中做了哪些工作？怎么开展？效果如何？4.村里建档立卡识别退出标准和程序是什么？具体是怎么操作的？5.在驻村帮扶中遇到的主要困难是什么？如何解决？6.帮扶村脱贫退出还需要哪些帮助？如何解决？（二）入户了解情况1.今年以来，你家的帮扶联系人一共上门多少次？_____。

他给了你们什么实质性的帮扶？（可多选）：___________①帮助种养经营；②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：__________________________；⑨没有给予帮扶。

2.您对帮扶联系人工作是否满意？_______①满意；②不满意。

若不满意，请简要说明原因：___________________________。

您对开展的帮扶工作和取得的帮扶成效是否满意？_______①满意；②不满意。

若不满意，请简要说明原因___________________________________________________________________。

3.村里有没有驻村工作队_____①有；②没有；③不知道。

你了解村里的驻村工作队是否住在村里？______①是；②否。

你认识驻村工作队长吗？_______①认识；②不认识，如认识，工作队长姓名：________。

你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？______①是；②否。

你对驻村工作队的工作情况是否满意？_______①满意；②不满意。

若不满意，请简要说明原因____________________________。

（三）包保到户准不准（主要是电话询问帮扶人）1.你帮扶的贫困户家庭基本情况。

如贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。

2.你帮扶的贫困户去年以来享受过哪些扶贫政策和项目支持？这些政策和项目是如何实施的？3.今年以来，你到帮扶贫困户家中来过几次？提供了哪些帮扶？怎么落实？效果如何？4.在帮扶过程中你遇到的主要困难是什么？如何解决？5.你的帮扶户脱贫退出以及实现稳定脱贫方面还需要哪些帮助？你打算如何解决？结论：如受访户是返贫户，是否因帮扶责任落实不到位、脱贫不实所致。

____①是；②否。

若是，请简要说明原因：_____________________。

五、查访脱贫成效准不准，督促扶贫质量、进度以及群众满意度是不是到位。

（一）收入家庭（预计）人均纯收入（元）是□否□达到当年扶贫标准，收入是□否□稳定。

减去大额医疗和教育支出后，是□否□入不敷出。

（二）两不愁家里吃的粮食是□否□够，家里吃水是□否□困难、是□否□安全，家里是□否□缺衣服。

（三）三保障1.有没有自己的房子？_____①有；②没有。

（1）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_____。

①子女的；②亲戚朋友免费借住的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他____________。

如是“租别人的”，能不能负担得起房租？____①能；②不能。

（2）该户现在居住的房子是否安全_____①安全；②不安全。

是否有专业机构做过安全性鉴定？_____ ①有；②没有。

如不安全，原因是（可多选）：_____①无主梁/主梁断裂；②承重柱断裂/倾斜；③承重墙体严重开裂；④屋顶局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜；⑥其他：______________________________________________________。

2.1如家里有在校生，孩子上学有困难吗？______①困难；②没有困难。

如“困难”，请说明是什么困难？___________________________；2.2家中有6-15周岁辍学儿童吗？______①有；②没有。

如“有”，原因是什么？________。

①家庭负担不起；②不想上学；③身体原因；④上学不便；⑤其他：_____________。