复发髌骨脱位的诊断与治疗
医学影像-复发性髌骨脱位
髌骨轴位X线片：对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意 义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适应及 髌骨移位情况。 外侧髌骨角：仰卧屈膝20°～30 °位髌骨轴位可显示股 骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成外侧髌骨 角。正常者此角应向外张开，髌骨半脱位者此角则消失或 向内侧张开。 股骨髁间窝角：内外侧髁关节面连线的夹角，正常为 138°±6°。 髌股适合度：是指股骨髁间窝角平分线与髁间窝和髌骨关 节面中央嵴连线之夹角正常为-6°～+6°。 髌股指数：是指内侧髌股管节间隙最短距离与外侧髌股
3.髌内侧缘：内侧髌 股韧带(髌内侧支持带 深层)起自髌骨内侧缘， 向后止于股骨内侧髁， 可被动限制髌骨向外侧 移位。内侧半月板髌韧 带起自内侧半月板前内 侧缘，向前止于髌内侧 缘下1/3部。膝固有筋 膜较薄，附着于髌内侧 缘前面。
内侧髌股韧带复合体(MPFL)包括：内侧髌股韧带和内 侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。
TT一TG距离测量：
股骨滑车的最低点的选取： 在MRI的横断位上选择第1张出现 完整带有软骨的滑车为标准进行 测量。第1条垂线的选取：取股 骨滑车沟的软骨覆盖面中的最深 点向股骨髁后缘软骨面最后端的 切线作一垂线，作为股骨端垂线。 第2条垂线的选取：作髌腱附着 点的内外侧点的连线的中垂线与 胫骨前 缘交点，作为髌腱附着点的中心，然后从髌腱附着点中心 向股骨髁后缘软骨面最后端的切线做一垂线，作为胫骨端 的垂线。此两条垂线间的距离就是TT—TG距离 。
管节最短距离之比，正常为≦1:1.6， 当﹥1:1.6时，可表明髌骨倾斜或半脱 位。
CT 扫描 CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高 度，测量胫骨结节滑车沟指数（TT-TG）,大于 20mm为异常。
髌骨脱位的查体和诊断
髌骨脱位的查体和诊断髌骨脱位的分类髌骨脱位常规分为以下三种1、复发性髌骨脱位复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。
2、习惯性髌骨脱位习惯性髌骨脱位（ habitual dislocation of patella ，HDP ），膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。
3、固定性髌骨脱位固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。
髌骨脱位的查体1、站立位体格检查（1）“刺刀征” (bayonet sign)是指胫骨近1/3明显内翻。
（2）“髌骨内视' (squinting patelac）是提指当患者双足平行站立时,由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向对侧。
△膝过伸和膝外翻（3）胫骨结节外偏（4）膝内翻/膝外翻/膝过伸（5）大腿内旋步态。
（6）足旋前平足：指患者足部出现旋前(pronated foot)和扁平足(flatfoot),这类患者由于跟骨内翻可以表现为所穿鞋的外侧跟部区域过度磨损。
2、平卧位体格检查（1）髌骨外推试验：髌骨外推试验用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度。
检查方法：患者平卧位,股四头肌放松,膝关节完全伸直(也有人建议将膝关节置于轻度屈膝位, 20-30度)。
检查者的拇指置于髌骨内缘,将髌骨轻轻向外推。
采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。
然后，向内侧推动髌骨，记录髌骨内移的程度。
常规认为髌骨向内侧或向外侧的移动度不应超过髌骨宽度的1/2。
正常情况下髌骨向外侧推动不应超过2/4，如果髌骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失如果髌骨外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。
如果髌骨内移只有1/4说明髌骨外侧结构过紧(髌骨倾斜试验常常无法达到水平位)，而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大,髌骨的软组织稳定结构松弛。
复发髌骨脱位PPT课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 复发髌骨脱位概述 • 复发髌骨脱位的诊断 • 复发髌骨脱位的治疗 • 复发髌骨脱位的预防 • 复发髌骨脱位的研究进展
01
复发髌骨脱位概述
定义与特点
定义
复发髌骨脱位是一种常见的膝关 节疾病，指髌骨在运动过程中反 复出现脱位的现象。
膝关节活动受限
由于疼痛和肿胀，患者常感到 膝关节活动困难。
肌肉萎缩
长期疼痛导致膝关节周围肌肉 萎缩，力量减弱。
影像学检查
X线检查
CT检查
可发现髌骨位置异常、股骨滑车发育 不良等。
对于复杂骨折和骨性结构异常的诊断 价值较高。
MRI检查
可清晰显示膝关节内部结构，有助于 诊断关节内病变。
诊断标准
病史
有髌骨脱位或习惯性脱 位的病史。
临床表现
出现膝关节疼痛、肿胀 、活动受限等症状。
影像学检查
X线、MRI或CT等检查 显示髌骨位置异常或膝
关节内部结构异常。
排除其他疾病
排除其他可能导致类似 症状的疾病，如韧带损
伤、半月板损伤等。
03
复发髌骨脱位的治疗
非手术治疗
手法复位
在脱位发生后，立即进行手法 复位，使髌骨恢复到正常位置
。
支具固定
流行病学
发病率
复发髌骨脱位的发病率较 高，但具体数字因地区和 人群差异而异。
年龄与性别
多见于青少年和年轻人， 女性发病率略高于男性。
地域与种族
无明显的地域和种族差异 。
02
复发髌骨脱位的诊断
临床表现
01
02
03
04
膝关节疼痛
疼痛多位于髌骨周围，活动时 加重。
医学影像-复发性髌骨脱位
医学影像-复发性髌骨脱位
目录
• 复发性髌骨脱位的概述 • 医学影像在复发性髌骨脱位中的
应用 • 复发性髌骨脱位的诊断 • 复发性髌骨脱位的治疗 • 病例分享与讨论
01
复发性髌骨脱位的概述
定义与特征
定义
复发性髌骨脱位是一种常见的膝 关节疾病，指髌骨在活动过程中 反复脱出膝关节囊外的现象。
特征
通常在剧烈活动、弯曲或下坡时 出现，表现为膝关节肿胀、疼痛 和活动受限。
MRI检查的缺点是价格较高， 且对于金属植入物和体内有金 属异物者不适用。
关节镜检
关节镜检是一种有创检查方法，可以直接观察关节内部结构，对于诊断复发性髌骨 脱位及其并发症具有确诊价值。
关节镜检可以同时进行治疗操作，如修复撕裂的半月板、清理关节内游离体等。
关节镜检的缺点是具有创伤性，需要麻醉和手术操作，有一定的风险和术后恢复时 间。
详细描述
老年复发性髌骨脱位的症状可能包括膝关节 疼痛、肿胀、活动受限等。在医学影像上， 可以观察到膝关节结构改变、关节间隙狭窄 、软骨磨损等现象。治疗上，应根据个体情 况选择合适的治疗方法，包括药物治疗、物 理疗法和手术治疗等。同时，应注重老年人
的整体健康状况，采取综合治疗措施。
感谢您的观看
THANKS
青少年复发性髌骨脱位通常表现为膝关节疼痛、肿胀和活动受限等症状。在医学影像上，可以观察到膝关节结构 异常、股骨髁发育不良、髌骨位置不稳定等现象。治疗上，通常采用保守治疗如物理疗法、康复训练和支具固定 等，对于严重病例，可能需要手术治疗。
病例二：中年女性复发性髌骨脱位
总结词
中年女性复发性髌骨脱位可能与内分泌变化、肌肉力量减弱以及关节退行性变等因素有关。
询问病史
髌骨脱位的诊断与治疗
髌骨脱位的诊断与治疗全网发布：2011-11-19 18:28 发表者：汪滋民(访问人次：2870)髌骨脱位的发生率并不是很高，若非受到暴力冲击，大部分发生髌骨脱位的人多伴有解剖结构的异常，诸如高位髌骨、滑车发育不全、Q角增大、膝外翻、股内侧肌萎缩或股外侧肌肥大等。
由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响日常活动，所以肯定需要治疗。
保守治疗效果往往不佳，髌骨脱位会反复再发，导致习惯性髌骨脱位的发生，故而需要尽早手术治疗。
发病机制目前人们对髌骨脱位发生机制仍在探索中，临床证实大部分髌骨脱位的患者伴有解剖结构的异常，这可以解释为什么有的人膝关节只是稍微碰了一下就会发生脱位。
髌股结构的稳定是一系列动态和静态支持结构综合作用的结果。
静态稳定结构包括股骨滑车凹与髌骨软骨的关节连接，以及内侧髌股韧带和髌半月板韧带等韧带连接；动态结构主要包括股四头肌、腘绳肌腱连同腓肠肌。
通常解剖结构异常的人多为外向牵拉的肌肉或韧带力量过强或者内向支持结构过于薄弱，轻微外伤即导致髌骨外向脱位。
脱位会导致髌骨内部的某些韧带结构断裂，如不加以修复，可能会比以前更易发生脱位。
临床诊断髌骨脱位的诊断并不是很难，一般为膝关节屈曲时，髌骨突然向外侧脱出，伴有响声，髌骨停留在股骨外髁的前外侧，出现膝关节的畸形状态．即正常髌骨部位塌陷而低平，在股骨外髁前外侧有明显异常骨性隆起，局部压痛、肿胀．但当患膝忍痛自动或被动伸直时．外脱之髌骨又自动复位．且伴有响声。
患者经常在行走时发生“打软腿”的现象，在跑步时则常常失跌．由于经常脱出，引起髌骨与股骨外髁间异常撞击与摩擦，损伤关节滑膜和软骨，表现为关节疼痛，关节腔积液。
如脱位后髌骨无自动复位，X线检查可以确诊。
X线屈膝切线位片，示髌骨脱出在股骨外髁的前外侧，或在股骨外髁外缘上部，股骨外髁及髌骨嵴或可有低平、浅小等异常。
CT 扫描在疑难病例中有其特殊价值，可用来确定三种特殊的髌骨力线：Ⅰ型，髌骨移位；Ⅱ型，髌骨倾斜合并移位；Ⅲ型，髌骨倾斜。
复发性髌骨脱位诊治及治疗选择
·综述·复发性髌骨脱位诊治及治疗选择李宁张志强【摘要】复发性髌骨脱位多与髌骨内外侧支持带异常、高位髌骨、滑车发育异常、继发于股骨内侧或胫骨外侧扭转的旋转不良、内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧斜肌的破坏或削弱有关。
手术方法包括软组织手术、骨性手术或两种方法联合使用。
确切的证据表明急性髌骨脱位者首选保守治疗；复发性髌骨脱位通常采用手术干预；MPFL重建需要建立精确的股骨隧道才可以达到解剖修复及最小的移植物张力。
在骨骺未闭的患者及翻修手术中，MPFL重建术是安全可行的。
远端重排术适用于复发性髌骨脱位伴有胫骨结节滑车沟距离增大的高位髌骨或髌骨外侧及远端有软骨病的患者。
截骨术在技术上具有挑战性且并发症发生率高，目前尚无统一有效的术式能够治愈复发性髌骨脱位。
【关键词】髌骨脱位；骨-髌韧带-骨组织移植重建术；内侧髌股韧带Diagnosis and treatment of recurrent dislocation of the patella Li Ning, Zhang Zhiqiang. Departmentof Orthopedics, the Second Hospital, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, ChinaCorresponding author: Zhang Zhiqiang, Email: 455247677@【Abstract】Recurrent instability is often multifactorial and can be the result of a combination ofcoronal limb malalignment, patella alta, malrotation secondary to internal femoral or external tibial torsion,a dysplastic trochlea, or disrupted and weakened medial soft tissue, including the medial patellofemoralligament (MPFL) and the vastus medialis obliquus. Surgical treatment includes soft tissue surgery, bonesurgery, or the use of two methods. High-level evidence supports nonoperative treatment for first-timelateral acute patellar dislocations. Surgical intervention is often indicated for recurrent dislocations. MPFLreconstruction requires precise graft placement for restoration of anatomy and minimal graft tension. MPFLreconstruction is safe to perform in skeletally immature patients and in revision surgical settings. Distalrealignment procedures should be implemented in recurrent instability associated with patella alta,increased tibial tubercle-trochlear groove distances, and lateral and distal patellar chondrosis. In addition,trochleoplasty is technically challenging and has risk of complication. Of all these methods, there is nounique method which can cure the recurrent patella dislocation.【Key words】Patellar dislocation; Bone-patellar tendon-bone graft; Medial patellofemoralligament复发性髌骨脱位可发生于严重的初次髌骨脱位后，但更多发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的膝关节。
复发性髌骨脱位护理查房PPT
问题与改进：针对实施过程中出现的问题，及时反馈并改进护理方案
针对护理措施的效果评价，及时收集数据并进行分析，以便及时了解护理措施的有效性和可行性。
针对护理措施实施过程中出现的问题，及时记录并反馈给医生或护士长，以便及时调整护理方案。
针对患者对护理措施的接受程度和反应望：我们将继续努力，为患者提供更加优质的护理服务，促进患者的康复和健康。
对未来复发性髌骨脱位护理工作的展望
建立完善的护理评估体系：对患者的病情进行全面评估，制定个性化的护理方案。
提高护理人员的专业水平：加强培训，提高护理人员的专业知识和技能水平。
推广先进的护理理念和技术：积极引进先进的护理理念和技术，提高护理质量。
评估目的：了解患者的关节功能状况，为制定相应的护理计划提供依据
注意事项：在评估过程中要注意患者的舒适度和安全，避免过度活动或损伤
肌肉力量与协调性
肌肉力量评估：检查患者下肢肌肉力量，包括大腿和小腿肌肉，以评估患者能否自行站立和行走
协调性评估：检查患者下肢协调性，包括膝关节和踝关节的协调性，以评估患者能否保持平衡和稳定
收集患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业等收集患者的病史资料：发病时间、症状、体征、诊断结果等收集患者的家族史、用药史等其他资料 流程：评估对患者进行身体评估：检查关节活动度、肌肉力量等对患者进行心理评估：了解患者的心理状况、情绪等对患者进行社会支持评估：了解患者的家庭、工作等情况 流程：制定护理措施根据评估结果，制定相应的护理措施确定护理目标，制定护理计划确定护理人员的职责和工作内容 流程：实施护理措施实施制定的护理措施，确保患者得到有效的护理观察患者的病情变化，及时调整护理措施与患者保持良好的沟通，提供心理支持和帮助 流程：效果评价对实施的护理措施进行效果评价，了解患者的恢复情况根据效果评价结果，及时调整护理计划和措施对患者进行出院指导和健康教育，提高患者的自我护理能力
复发性髌骨脱位的发病基础及治疗选择
复发性髌骨脱位的发病基础及治疗选择复发性髌骨脱位又叫习惯性髌骨脱位，主要表现为反复的髌骨向外侧脱位，可伴有膝关节周围广泛的疼痛、肿胀等。
其发病基础是患者存在膝关节解剖结构异常，如Q角增加、髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常等。
本文将从病理生理角度对髌骨脱位的病因进行分析，并对目前的治疗办法进行总结与归纳。
复发性髌骨脱位临床上较为常见，可由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良引起，1/3患者无明确外伤史，更常见于一种或多种潜在解剖结构异常。
笔者现就习惯性髌骨脱位病因、病理特点及治疗作以下综述。
1发病基础髌骨于股骨滑车内滑动，滑车与髌骨的契合程度与髌骨的脱位息息相关，股骨滑车的外侧脊较内侧脊稍高以防止髌骨向外侧移位，maldague与malghem根据侧位片上滑车线与内外侧髁线的关系将股骨滑车分为5型，III～V型往往更容易出现髌骨脱位，而里昂学派则进一步对股骨滑车的深度(侧位片上股骨远端皮质的延长线与滑车线的距离)进行了量化，认为其临界值为3 mm，在其研究中，66%髌股不稳定的患者滑车线前移超过3 mm以上，而正常人仅有6.5%在3 mm 以上[1]。
同时，髌骨的形态对髌骨的稳定性亦有影响。
Wiberg[2]和Baumgart[3]根据髌骨内外侧关节面的不同将髌骨分为5种形态，有证据表明髌骨的形态与其所受的压力有关[4]，故以外侧关节面为主的髌骨，说明其向外侧移位的倾向较大，亦即更容易出现髌骨脱位。
肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大，中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。
尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约75°向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。
膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构，根据Fulkerson等[5]的研究，外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨，如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。
复发髌骨脱位
手术治疗
伸膝装置的近端重排 股内侧肌成形术: 取髌骨内缘切口, 分离股内侧肌肌腱, 将股内侧肌向外、向远端移位, 覆盖在髌骨上用粗线暂时固定, 屈膝60度观察髌骨活动情况, 若髌骨的外缘与股骨外髁的外缘在一条线上, 则可将股内侧肌止点缝合在髌骨及股四头肌腱; 如果髌骨继续向外侧骑跨, 则需在外侧支持带处切开, 松解滑膜。此手术适用于半脱位或脱位Q角<20度。
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手术治疗
伸膝装置的远端重排 髌韧带转位手术: 对于骨骼发育不完全, 同时伴有关节损伤及韧带松弛的髌骨脱位,应用膝外侧松解, 同时髌韧带远端劈裂内侧1/ 3 翻转加强股内侧肌后, 缝合至胫侧副韧带上( Three- in- one 术式) 。该术式对因髌骨周缘软组织不平衡引起的复发性髌骨脱位疗效好, 但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变者疗效差。 若TTTG> 20mm, patellar height < 1. 4 可采用胫骨结节移位术, 对于髌骨易复位, 复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年亦可采用。膝前外侧切口, 先行外侧支持带松解,于髌韧带止点切取1. 5 cm − 1. 5 cm 的骨块, 膝关节伸直位,将髌韧带骨块置向内侧和远端的需要位置, 用螺钉固定。胫骨结节内移是为了降低Q 角和胫骨结节过度外偏, 但是应当注意到该术式增加了内侧膝关节软骨的压力, 特别是Q 角正常的患者。另外, 伴有O 型腿、内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为此手术禁忌。
手术治疗
伸膝装置的远近端联合重排
复合近段和远端重建术相对单纯近端重建术, 技术要求更高和更加巧妙。该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及胫骨结节移位术, 适学者认为, 复合近段和远端重建术把手术复杂化了 , 可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速。
复发性髌骨脱位手术治疗
Beighton评分
• 双侧拇指屈曲到前臂为 2分 ；双侧小指背伸90度为2分；双侧肘 关节过伸超过10度，为2分；双膝关节过伸超过10度，为2分；双 膝伸直双手触地为1分；共9分
• 在4分以内就算做正常,在4分以上就意味我们的关节有点松了
Q角
• Q角是股四头肌力线与髌腱在髌骨中心的 交角。在临床上为髂前上棘与髌骨中心 连线和髌骨中心与胫骨结节连线的夹角， 男性为8-10°，女性为15±5°。膝外翻、 股骨前倾角增大、胫骨结节外移、胫骨 外旋及外侧支持带紧张等，均可使Q角增 大。
内侧髌股韧带起点
• 内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于 Schottle 点上，Schottle 点（星） 是股骨后方皮质的切线前方 1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端 2.5 毫米 （白色线），和 Blumensaat 线上后方的近端垂直线（蓝线）。
• 当股骨内侧髁被认为是水平距离 100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向 距离 100%，MPFL 附着点位于股骨内侧髁上距离后方 40%，远端 50%，前方 60% 的位置（星）。
内侧髌股韧带重建术
• 手术过程：取髌骨内侧切口，由髌骨上下极取合适位置拧入两枚 双固定螺钉，取同种异体肌腱，将双股肌腱编织缝合固定于螺钉 处。在股骨内侧髁切开，由股骨内侧髁向外侧髁钻孔，将重建韧 带由髌骨内侧皮肤下穿入内侧髁钻孔处向外侧髁拉出，屈曲膝关 节60度，重建韧带松紧适度，给予股骨内侧拧入界面螺钉固定韧 带。
复发性髌骨脱位的手术治疗
复发性髌骨脱位
• 髌骨完全从股骨髁滑车沟内移出时，称为髌骨脱位。髌骨脱位占 膝关节损伤的2%-3%。发生2次以后的髌骨脱位，为复发性髌骨脱 位
Insall-Salvati指数
复发髌骨脱位
手术治疗
外侧支持带松解术������ 据国外文献报道, 对于复发性髌骨脱位或半脱位, 单纯的外侧支持 带松解成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基 本方式。开放手术或在关节镜下均可进行外侧松解, 随着关节镜 技术的发展, 目前大多数外侧松解均在关节镜下进行, 该术式方法 简单, 复发率低, 切口小不影响美观, 同时还可行内侧关节囊紧缩 术。适用于外侧结构紧张和复发性半脱位Q 角( 髂前上嵴到髌骨 中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角, 在男性Q 角相 对正常的患者。
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
复发性髌骨脱位
【疾病名复发性髌骨脱位称】recurrent dislocation of knee-cap【英文名称】骨科/四肢损伤/膝部创伤/髌骨脱位【类别】【 ICD 号】S83.0【概述】膝关节屈伸运动时，髌骨在股骨下端前方滑车内上下移动，由于髌骨的解剖结构，股四头肌和关节囊的作用，使之运动时维持稳定。
髌骨关节面中央呈纵形脊状凸起，与股骨下端相应关节面吻合，阻止髌骨左右滑动。
股四头肌收缩主要是股四头肌牵拉作用，防止髌骨向外脱位，肌肉收缩时关节囊的紧张也对髌骨起稳定作用，但由于外伤及膝关节先天或后天的病理因素可造成复发性髌骨脱位。
【流行病学】无相关资料。
【病因】髌骨急性脱位后髌骨内侧支持带松弛无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形及膝反屈畸形等。
【发病机制】髌骨复发性脱位常由急性脱位后的一个或几个因素共同导致。
这些因素包括：髌骨内侧支持带松弛或无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形；膝反屈畸形；股骨颈前倾增大或股骨内旋；胫骨外旋；髌腱在胫骨结节部向外嵌入；以及翼状髌骨或高位-骑跨式髌骨。
附加因素包括股内侧肌萎缩，以及全关节松弛等。
【临床表现】1.膝部症状在临床上患者常有膝关节不稳定症状，偶尔膝关节可出现摇摆步态。
2.体检阳性所见临床体检可有下述现象：髌后内侧疼痛、髌骨有摩擦音及膝关节肿胀。
3.运动时诱发脱位病人在运动时很容易发现髌骨有半脱位现象发生，并在膝关节部能触及积液感及摩擦感，还可发现膝关节内其他损伤的症状。
4.股四头肌角(Q角)的测量对复发性髌骨脱位的评价具有重要意义(图1)。
理论上是股四头肌的轴线和髌骨中心到髌腱中线的交角。
临床上测量这个角度是从髂前上棘到胫骨结节的连线与髌骨-髌腱正中线的交角。
在正常情况下，男性Q角标准值为8°～10°，女性15°±5°。
Insall等认为超过20°属于不正常。
胫骨结节内移可使Q角减小，因此可利用移位胫骨结节来调整Q 角的大小。
复发性髌骨脱位的诊治骨科基础
复发性髌骨脱位的诊治骨科基础临床评估原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。
脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节炎。
复发率15%-80%。
再次脱位后髌股不稳发生率超过50%。
复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、静态和动态软组织平衡。
临床医生应了解脱位的历史。
患者的年龄、骨骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。
所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术，都应回顾。
重要的是要了解病人回归体育运动的期望，特别是在赛季中的运动员。
一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进行评估。
站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。
这一系列解剖异常被James等人称为“miserable malalignment”综合征，通常与髌骨不稳相关。
MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续存在。
髌骨轨迹表现为J形征。
向外滑动四分之三被认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行对比。
恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异的检查。
影像诊断复发性髌骨不稳首先行X线检查。
双膝标准的负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助于评估膝关节力线及关节病。
如果考虑力线应行下肢全长正位片。
标准膝关节侧位片30°能够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜，关节病等信息。
高位髌骨有很多测量方法。
标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车发育不良。
上述关于滑车的结果由DEJOUR和LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育不良的分类系统。
Merchant的观点，与膝关节屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。
临床骨科外科髌骨脱位临床检查方法、诊断、治疗策略和手术方式操作流程
临床骨科外科髌骨脱位临床检查方法、诊断、治疗策略和手术方式操作流程髌骨脱位临床检查1、髌骨推移试验检查方法：患者平卧位, 股四头肌放松, 膝关节完全伸直，检查者的拇指置于髌骨内缘, 将髌骨轻轻向外推。
采用 4 分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。
正常情况下髌骨向外侧推动不应超过 2/4，如果髌骨外移 3/4 表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果髌骨外移 4/4 意味着髌骨能够向外侧脱位。
2、髌骨外推恐惧试验：髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上，在 1936 年由 Fairbank 提出，作为评估髌骨脱位的方法。
检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨，观察患者的反应。
如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩, 对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。
辅助检查1、X 线片对诊断有很大价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，常规应拍膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片。
髌骨轴位 X 线片对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌股关节面不相适应及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角及髌股指数，以明确诊断。
①外侧髌股角：髌骨的外侧关节面与股骨两髁顶点连线所呈之角，正常者此角应向外张开，开口向内或消失则表明髌骨半脱位。
②股骨髁间窝角：内外髁顶点分别连线滑车最低点所呈的角，正常值138°±6°，大于此范围则说明髁间窝变浅，髌骨易于出槽。
③髌骨适合角：髌骨中央脊至滑车沟底连线与髁间窝角平分线所呈之夹角，正常值-6°± 6°，此夹角位于角平分线外侧则定义为正值，内侧则负值，＞16°为髌骨外侧半脱位 (正值越大则表明向外移位越明显)。
④髌股指数。
髌股指数是指内侧髌股关节间隙最短距离与外侧髌股关节最短距离之比，正常为≤1:1.6，当>1:1.6 时，可表明髌骨倾斜或半脱位。
复发性髌骨脱位的诊断和治疗PPT课件
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TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成 人患者经CT或MRI测量。
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推荐等级方法
在骨骼未成熟患者（年龄＜8岁），应行冠状位检查。 如果膝外翻超过10°：股骨远端束缚紧张绑带引导生
长。 如果冠状位正常：股骨前倾应行旋转截骨术。 如果冠状位和股骨旋转正常，而MPFL损伤：MPFL
解剖重建。 外侧松解指征是髌骨倾斜＞20°，髌骨检查时不能外
翻。 如果MPFL解剖重建可能引起生长损伤，可行非解剖
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临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨 骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位 时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。 所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术， 都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动 的期望，特别是在赛季中的运动员。
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一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进 行评估
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未来，复发性髌骨不稳定的未来研究将受益于 前瞻性收集，大样本、统一结果测量的前瞻性 研究， 将有助于复发性髌骨脱位的治疗。
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远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位， 增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离；
治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外 侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数
复发性髌骨脱位健康宣教
康复锻炼：康复锻炼对预后具有重要作用，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练等。
预防复发：预防复发的关键在于避免膝关节过度负荷，包括避免剧烈运动、控制体重、加强膝关节周围肌肉力量等。
复发性髌骨脱位的预防
学习心理调适技巧：可以学习一些心理调适技巧，如冥想、深呼吸、渐进性肌肉松弛等，帮助自己调整心态，缓解心理压力。
保持良好的生活习惯：保持良好的生活习惯，如规律的作息、健康的饮食、适量的运动等，有助于保持良好的心理状态。
谢谢
汇报人：x
寻求支持：与家人、朋友、医生等分享自己的感受和担忧，寻求支持和帮助
保持健康的生活方式：保持良好的作息、饮食习惯，进行适当的运动和锻炼，提高身体素质和抵抗力
寻求专业心理支持
寻求专业心理医生：在遇到心理问题时，可以寻求专业心理医生的帮助，进行心理咨询和治疗。
参加心理支持小组：可以参加心理支持小组，与其他有类似问题的人交流，分享经验和感受，互相支持和鼓励。
康复训练注意事项
遵循医生建议：根据医生的建议进行康复训练，避免自行调整训练计划
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适度训练：根据个人身体状况，适度进行康复训练，避免过度训练导致关节损伤
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坚持训练：康复训练需要长期坚持，不能半途观察训练效果，及时调整训练计划
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保持良好的生活习惯：保持良好的生活习惯，如合理饮食、充足睡眠等，有助于康复训练效果
股四头肌训练：通过抬腿、下蹲等动作，增强股四头肌力量
腘肌训练：通过屈膝、伸膝等动作，增强腘肌力量
髌骨松动术：通过手法按摩，放松髌骨周围软组织
平衡训练：通过单脚站立、平衡垫等工具，提高平衡能力
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复发髌骨脱位的诊断与治疗
发表时间：2017-02-17T10:29:51.493Z 来源：《中国医学人文》2016年第15期作者：朱朝军[导读] 髌骨脱位是骨科临床上的常见病，以往治疗方式纷繁复杂，其相关解剖学及生物力学方面的研究和以此为依据的治疗方法很多。
湟中县第一人民医院(青海西宁) 811600 髌骨脱位是骨科临床上的常见病，以往治疗方式纷繁复杂，其相关解剖学及生物力学方面的研究和以此为依据的治疗方法很多，在髌骨内侧支持带中（包括髌骨内侧支持带浅层、内侧髌股韧带、内侧髌胫韧带、内侧髌半月板韧带），内侧髌股韧带是限制髌骨外侧脱位的主要结构。
随着对内侧髌股韧带MPFL解剖和生物力学以及其在髌骨脱位及髌股关节不稳方面的认识不断深入，人们已认识到其对于髌骨稳
定性的重要作用。
材料和方法我院自2008年11月至2011年11月收治一组30例复发性髌骨脱位患者，年龄14岁—35岁，平均年龄18.05岁，其中男5例5个膝关节，女25例25个膝关节，患者均有两次以上髌骨脱位病史，平均5.23次/人，27例存在明显膝前疼痛症状。
查体见恐惧试验阳性，屈曲30度髌骨滑动实验髌骨外移均大于II度。
术前对每位患者行Lysholm评分、IKDC主观评分、Kujala 膝关节评分并与术后随访结果进行比较分析术前均行常规膝关节正侧位拍片，Merchant切线位及Laurin切线位明确髌股关节力线及骨性结构情况，行膝关节CT及MRI检查进一步明确膝关节胫骨结节-滑车关系及内侧髌股韧带损伤情况及髌股关节软骨损伤情况，所有患者中，A型股骨髁发育不良患者10人，男3人，女7人，Caton-Deschamps指数1.0—1.2之间，Insall-Salvati指数1.2—1.4之间，轴位片观察髌骨倾斜均小于20度（15度—20度）。
手术治疗：重建术前患者均行膝关节镜常规探查，患者仰卧，患肢下垂，常规探查髌股关节软骨情况及内侧髌股韧带损伤情况，据Outerbridge软骨病变分级标准，I度损伤3膝，II度损伤10膝，III度损伤12膝，IV度损伤5膝，II度—III度软骨损伤膝关节使用刨刀或射频电刀修整软骨面至表面平整，IV度损伤者软骨面修整后采用微骨折术处理创面，自上外侧常规入路置入镜头观察髌骨运动轨迹，可观察到关节轻度屈曲及屈曲超过90度使髌骨外侧半脱位及髌骨与股骨外侧髁的撞击与摩擦现象，探查完成后，所有患者均行内侧支持带重建术，取患者同侧自体腘绳肌腱，自膝关节下方胫骨内侧鹅足腱止点处取长约1.2—2cm切口，分开皮下组织，显露股薄肌腱止点，使用闭环取腱器切取股薄肌腱，取腱时应注意，清理副腱及腱鞘内分离取腱，Ethibond 2号缝线将取下肌腱两端编制缝合，预张后备用。
图1：所示自体腘绳肌腱修整后髌骨固定：采用可吸收带线锚钉2枚，将自体肌腱固定于髌骨内缘上1/3，切开皮肤长约3cm，切开MPFL髌骨止点，咬骨钳处理髌骨内侧缘长约2cm，自内侧髌股韧带复合体第2层及第3层之间进行分离，注意分离时勿伤及内侧膝关节囊，分离直达收肌结节，自髌骨内缘新鲜化处理缘两端置入可吸收带线锚钉，锚钉置入需切实稳定，将取下自体腱中部置于新鲜化髌骨骨槽内后前后锚钉带线固定，确定固定稳固后，将自体腱两端导入先前分离至收肌结节软组织通道，确定移植腱未扭转及缠绕后，将两端Ethibond 2号缝线打结。
股骨固定：为实现韧带股骨止点解剖重建，需确认股骨内侧髁及收肌结节位置，自MPFL解剖止点钻入导针，打入导针时为防止导针进入关节腔股骨髁间窝内，应将导针朝向前并偏向腹侧，透视再次确认导针位置正确后，空心钻钻孔，打结后Ethibond 2号缝线末端导入骨道自对侧引出，膝关节屈曲20度到30度下牵拉缝线末端，至髌骨外缘与股骨外侧髁外缘平行，股骨骨道采用可吸收挤压螺钉固定，挤压螺钉固定时应避免移植腱扭转。
图2：股骨止点置入挤压螺钉后移植腱拟导入髌骨止点处术毕，逐层缝合内侧髌股韧带复合体，检查髌股关节内外侧紧张度，必要时再次镜下探查髌骨轨迹。
术后处理：术后早期支具固定下活动，术后一周，患肢固定于伸直位，之后两周，膝关节可在0度到60度范围内屈伸活动，术后第三周开始屈伸0度到90度范围内屈伸活动并开始负重。
结果所有患者术后均行随访，平均随访时间为27.5周，20例行术后关节镜探查软骨情况，无再次脱位发生，患者均诉术后膝关节稳定性增加及膝前疼痛症状明显缓解，查体：恐惧试验均为阴性，髌骨研磨试验阳性5例,术后评分：Kujala评分术前平均59.300分，术后平均85.355分；Lysholm评分术前平均52,.443分，术后平均84.356分，术后关节功能明显改善。
讨论
内侧髌股韧带是髌股内侧支持带复合体的重要组成部分，在屈膝0度到30度位时可提供50—60%的限制髌骨外翻力量，其损伤后，髌骨容易向外侧脱位，髌骨脱位后常可伴发髌股关节软骨损伤，如不予以及时处理将诱发髌股关节骨性关节炎，Marray等研究证实，髌骨脱位患者中94%存在内侧髌股韧带撕裂，因此，近年来MPFL修复或重建成为恢复髌股关节解剖关系的主要方法，Insall等认为，MPFL修复或重建的理想适应证应为：1、股骨滑车形态正常或A型发育不良；2、胫骨结节—滑车沟角存在0度到5度外翻角度或胫骨结节滑车沟距离在膝关节伸直位时应小于20mm；3、髌骨高度比值应无明显增大（Caton-Deschamps指数小于1.2或Insall—Salvati指数小于1.4）；4、髌骨倾斜度在轴位片上小于20度，测量时应以股骨髁后连线作为参照线，或存在倾斜但在体检时髌骨复位时无明显的外侧紧缩表现。
本组患者中，无术后再次脱位出现，与手术适应症选择恰当有关。
术前应对MPFL的解剖特点有详尽的了解，其自髌骨内缘上1/3部横向止于股骨内侧髁近侧，韧带主要成分止于股骨内侧髁与收肌结节之间，Nomura等研究认为，MPFL在髌骨止点占髌骨近侧缘的27%±10%，髌骨止点较股骨止点更宽，最近的解剖研究证实，MPFL股骨止点应位于股骨后侧皮质延线前方，股骨内侧髁与皮质交界处及Blumensaat线最后点之间。
如股骨止点过近或过远，可能导致屈曲时韧带张力过大，从而出现术后髌骨关节内侧疼痛症状及屈曲受限等并发症。
手术操作中应轻柔操作，注意尽可能保护隐神经髌下支，以往文献中内侧髌股韧带重建并发症包括再次脱位、疼痛、关节强直及髌骨骨折等，我们认为，出现再次脱位的原因不仅仅在于手术本身，而是在于髌股关节其他相关易感因素如高位髌骨、滑车发育不良及胫骨结节外偏和下肢力线异常相关。
相对于U形法重建MPFL及软组织缝合法重建，可吸收锚钉重建MPFL具有较为可靠的生物力学特性，因国人腘绳肌可取腱性成分长度较短，锚钉法也具有其特有的优势，单股股薄肌的抗拉强度及刚度也能满足相应的生物力学要求，镜下探查滑车发育情况及脱位后软骨损伤情况并给予相应的处理，较开放手术视野更为清晰，该术式相对简单，创伤小，术后膝关节功能评分明显改善，建议临床上能够更多采用。