精索内静脉高位结扎术中同时结扎精索内动脉对睾丸生精功能的影响

讨论 精索内静脉高位结扎术中是否同时结扎精索内 动脉， 国外学者意见不一， 国内相关的报道也极少。通 常认为精索内动脉是睾丸供血的主要来源，在术中应 注意保留精索内动脉以避免睾丸供血不足 - $ . 。也有报 道精索静脉曲张高位结扎术时结扎了精索内动脉有 导致睾丸萎缩危险 - ! . 。但在解剖学上， 精索内动脉、 输 精管动脉、 精索外动脉分支于睾丸、 附睾提供血供， 并 与其它远端侧支如前列腺、膀胱动脉的分支等形成丰 富的侧支循环。因此结扎精索内动脉后，丰富的侧支 循环仍应能够提供足够的血供。所以，有的学者认为 术中同时结扎精索内动脉是安全的，不会造成睾丸萎 缩。 /012340 等 - % . 将 5# 例精索静脉曲张患者分为精索 !
腹腔镜术后颈肩痛的处理和防治
董
虽然腹腔镜手术和传统手术相比 ’ 有 创伤小、 应激水平低、 对患者代谢影响小、 术时短、 术后痛苦轻、 恢复快等优点， 但其 术后并发症也不容忽视， 尤其术后颈肩痛 发生率较高。 对此我们就自 !""$ 年 $" 月 以来， 在临床中所遇到的腹腔镜术后肩痛 所作的处理报告如下。 " $( $ 资料与方法 一 般 资料 我 院 !""$ 年 $" 月 至 !""% 年 $" 月共实施腹腔镜手术 $*# 例， 其中气管插管静吸复合全麻 -& 例，腰硬 联合麻醉 -$ 例。$"- 例病人术后 !& ; 内 自诉有不同程度颈肩痛， 发生率 *&[ ， 略 高于文献报道 \ $ ] ， 估计与选用腰硬联合麻 （N=/）^ ! 的 *" 醉有关。 择视觉模拟评分 例病人麻醉医生参与处理。所有患者 颈肩痛中 %) 例为胆囊切除 =/=!_ " 级， 术后，$% 例阑尾切除术后，- 例卵巢及子 宫次全切除术后。按处理方法的不同分 =、W 两组，= 组 !# 例双侧肩痛采用星状 神经节阻滞， W 组 %# 例单侧肩痛采用患 侧颈浅丛神经阻滞。各组间性别比例、 年 龄、 体重比较差异均无显著性。 $( ! 治疗方法 = 组先采用前侧入路 法右侧星状神经节阻滞，如仍有疼痛，第 ! 天 可行左侧星 状神经 节阻滞。 药物配 方：![ 利多卡因 # BZ ‘ 地塞米松 ! BK， -![ 出现霍纳氏症。W 组采用患侧颈浅丛 神经 阻滞 ， 药物 配方 ： $[ 利多 卡因 $" BZ ‘ 吗啡 ! BK。 $( % 相关 手术 操 作及 疼痛 评 估 两组
实用医学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 $" 期
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021<0B130 AF GAH7 I60; J<26:A:181 ： < 2102A7C1:06J1 70EDH AF 01706:E8<2 K2AI0; <3D F1206860H( @1D6<02 /E2K1 L30’ $))-’ $& + $ , ： M& . M% /0ED130 N ， O<0E2< >， /:;163<2 P， 10 <8( ?1706:81 ;1BADH;<B6:7 63 C<061307 <F012 8<C<2A7:AC6: J<26:A:181:0ABH 1J<8E<01D E763K :A8A2 QACC812 7A3AK2<C;H( RE2 S2A8’ $))-’ %! + $ , ： )$ . )% & # ><;813T<BC Q， 963F618D UV ， /:;A3G12K12 W， 10 <8( 4A81 AF 8<C<2A7:AC6: 7E2K12H 63 C1D6<026: E2A8AKH( RE2 S2A8’ $))M’ %! + $ , ： M# . -& >E7; U， XTEBE2< =， /<T<BA0A Y， 10 <8( Z<C<2A7:AC6: J<26:A:181 86K<06A3( L30 S2A8 V1C;2A8’ $))*’ !- + $ , ： )$ . )M + 收稿： !""& . $! . $& 修回： !""# . "! . "! ,
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疼痛评估采用 N=/， 所有评估均采用双盲 法进行。 # 结果 = 组采用前侧 入路法右侧星状神经 节阻滞共 !# 例， 其中 !" 例颈肩痛症状消 失，& 例再行对侧星状神经节阻滞后颈肩 痛症状消失， 有效率 )*[ 。$ 例右侧星状 神经节阻滞后出现喉返神经阻滞， 声音嘶 哑， 向患者解释后未作特殊处理， ! ; 后恢 复发音，颈肩痛症状未消失。 W 组采用痛 侧颈浅丛神经阻滞共 %# 例， 其中 %& 颈肩 痛症状消失， 有效率 )$[ 。其中 $ 例反复 穿刺均有回血， 为避免进一步造成血管神 经损伤放弃颈浅丛阻滞。 $ 讨论 腹腔镜手术中，高压、高浓度的 Xa! 直接刺激膈神经， 而支配膈肌的神经与支 故 Xa! 气 配肩部皮肤的神经节同位于 X% ， 腹引起的疼痛特点为颈肩痛 \! ] 。腹腔镜胆 囊切除术 + ZX , 后肩部疼痛也有人认为是一 种牵涉性痛。腹腔镜不同手术体位如采取 头低臀高位者术后肩痛发生率较高 \ % ] 。 Xa! 气腹造成的腹膜内酸性环境、 术后腹内残 留气体、 充入气体的温度及社会文化和个 体因素等往往也是颈肩痛的常见原因。 腹 腔 内 给 予 局 麻 药 （"( #[ 利 多 卡 因 或 "( $!#[ 布比卡因 ） 在右膈下区域可以减 少肩部疼痛， 并减少小型妇产科腹腔镜术 后镇痛药剂量 \ & ] 。= 组我们采用前侧入路 法右侧星状神经节阻滞， 星状神经节阻滞 由于阻滞部位的节前和节后神经纤维功 能受到抑制， 分布区内的交感神经纤维支 配的痛觉传导也受到抑制。除外周作用 外， 免疫系统的功 /bW 还对自主神经系统、 能具有调节作用， 对术后病人较为有利 \# ] ， 本组有效率 )*[ 。 W 组采用患侧颈浅丛神 经阻滞。 此法操作简单， 便于术后病人， 神 经血管损伤并发症少，易于在临床中推
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实用医学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 $" 期
精索内静脉高位结扎术中同时结扎精索内动脉 对睾丸生精功能的影响
佘绍逸
摘 要
何学军
李
彤
佘璇瑜
郑
晓
目的：探讨精索内静脉高位结扎术中同时结扎精索内动脉对睾丸生精功能的影响。方法：对我院
精索内动脉结扎组与保留组对 !""$ ’ !""% 年 %& 例精索静脉曲张患者手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果： （精子密度、 照比较， 两组病例术后的精液质量 活率、 畸形率） 均获改善 ( ! ) "* "$ + ， 改善程度差异无显著性 ( ! , "* "# + 。 结论： 精索内静脉高位结扎术中同时结扎精索内动脉对睾丸生精功能无明显影响， 在精索内动脉分离困难或术中出 血时可考虑同时结扎动静脉。 关键词 精索静脉曲张 结扎术 精索内动脉 睾丸生精功能
荟
周平义
黄尧文
广。伍用小量吗啡可增强镇痛效果， 减轻 术后病人的不适感， 但要警惕膈神经阻滞 等并发症， 本组有效率 )$[ 。临床上我们 观察到单侧颈肩痛中右侧多于左侧， 原因 有待进一步探讨。 腹腔镜术后颈肩痛的原 因较复杂， 应针对每个具体环节采取综合 性防护措施。 术中手术医生要避免腹壁向 上过度牵拉， 器械护士应配合手术及时调 节 Xa! 气腹时间，巡回护士应合理调节 Xa! 气腹的压力以减轻对膈肌的张力（尤 其在采取腰硬联合麻醉下实行下腹部手 术时， 最好不要超过 $" BBUK） 。 尽量缩短 头低臀高位的时间， 术毕尽可能放尽腹腔 Xa! 余气。术后精心护理，及时处理和预 防术后颈肩痛的诱因， 鼓励和帮助病人及 早下床活动。适当延长吸氧时间， 可加速 腹腔内残留 Xa! 气体的排出， 预防或减轻 颈肩痛 \ * ] 。超前镇痛能有效预防颈肩痛的 发生， 值得推荐。 !
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组除结扎精索内静脉外，同时结扎精索内动脉；保留 组只结扎精索内静脉， 不同时结扎精索内动脉。 $* ! 样本收集与检验方法 禁欲 # A 5 2，于术前和 术后 % 个月随访时手淫取精。精液常规在我院生殖中 心按 BCD 推荐的方法进行， 采用精子密度、 活率和畸 形率作为定量指标。所有资料均采用 /E// 软件进行 统计学分析。 # 结果 两组精索静脉曲张患者术前和术后 % 个月精液常 规 % 项定量指标结果见表 $。 从表 $ 可见， 两组病例术 前术后自身对照， 精子密度、 活率、畸形率 % 项指标均 ( + 有明显改善 ! ) "* "$ 。两病例组间对照： 术前和术 后 % 项指标差异均无显著性 ( ! , "* "# + 。表明两组病 例术后精液质量均获改善， 改善程度差异无显著性。
源，应尽量予以保留，但在分离困难或术中出血需立 即处理时，可考虑同时结扎动静脉，术后对睾丸生精 功能无明显影响。进一步前瞻性研究尚需结合手术前 后睾丸容积测定、睾丸活检、彩色多普勒检查以及术 后受孕率等指标。
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参考文献
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精索静脉曲张是男性不育的常见原因，目前精索 内静脉高位结扎术是手术治疗精索静脉曲张应用最 广泛的术式，是改善精液质量，提高受孕率的最佳治 疗方法。术中是否同时结扎精索内动脉仍存在争议， 主要在于结扎精索内动脉对睾丸供血可能产生不良 影响。本文对精索内动脉结扎组与保留组术后精液质 量改善情况进行对照分析，以期能对精索内动脉结扎 后睾丸生精功能可能发生的变化进行初步的探讨，现 报告如下。 " 资料与方法 $* $ 一般资料 我院泌尿外科 !""$ ’ !""% 年收治 的 %& 例精索静脉曲张行双侧手术治疗患者，分为精 索内动脉结扎组和保留组，结扎组 $? 例，保留组 $@ 例。两组患者均在硬膜外麻醉下， 经腹膜后途径， 结扎
Байду номын сангаас
参考文献
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精子畸形率 ( K + 术后 ?5* "@ G $&* ?& "# ?@* $! G $5* !F "# 术前 &#* $! G $&* ?# &%* F$ G $?* "& 术后 !#* $% G @* F! "# $5* 5& G F* #$ "#
精索内动脉结扎组和保留组手术前后精液质量比较
精子活率 ( K + 术前 &F* @% G $"* $@ #$* 5% G $%* ?5
组别 结扎组 保留组
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精子密度 ( H $" I J + 术后 #F* F! G !?* @F "# #?* !$ G !F* #& "#
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注： 与术前比较， 组间比较， " ! ) "* "$ ； # ! , "* "#
作者单位： #$#"&$ 汕头大学医学院第一附属医院
内动脉结扎组和保留组，观察睾丸血供和精液质量， 发现观察指标两组无差别。 678934:7;< 等 - & . 学者的研 究也支持上述观点， 认为保留输精管、 提睾肌动脉， 完 全能满足睾丸发育的要求。 61= 等 - # . 报道精索内动脉 结扎组和保留组术后随访，两组精液质量的改善率无 差异。而且，/03>4 等 - ! . 报道大多数患者术后精子计数 和精子活力恢复正常，睾丸体积增加，所有患者精液 质量有改善。本组资料结果表明，两组病例术后精液 质量均获改善，改善程度差异无显著性，与以上文献 报道基本相符。 由于发生静脉曲张后精索内动脉往往被曲张的 静脉包绕，手术中有时分离困难或因损伤出血而需一 并结扎，特别是与精索内动脉伴行的静脉较难以识 别， 更难与精索内动脉分离。结合本组病例， 我们初步 认为，精索内动脉在解剖学上作为睾丸的主要供血来