第八章 消化系统2答辩

结肠造影
乙状结肠肠腔环形狭窄，黏膜 破坏，病变与正常分解截然。
诊断：急性阑尾炎
一、急腹症——腹部损伤
【临床与病理】 • 分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤诊断常较明确。
闭合性损伤临床表现差异很大，从无症状到休克均可发生。
【影像学表现】 1.X线平片 空腔脏器破裂时，立位平片可发现气腹。 2.CT表现 CT有很高特异性，可明确损伤部位、类型与范围。 • 实质脏器内血肿为高低混杂密度影；包膜下血肿为实质脏 器形态增大，边缘呈新月形或双凸状稍高密度影，破入腹 腔内可见腹腔积液；腹膜后血肿为腹膜后较大的椭圆形混 杂密度影。
二、胃、十二指肠溃疡
【影像学表现】 1.X线钡剂造影 （2）十二指肠溃疡：90%以上发生在球部。
直接征象：龛影：直径多4～12mm，类圆形 或米粒状高密度影，边缘光滑整齐。可见项圈 征、黏膜纠集。
间接征象：球部变形、激惹征、幽门痉挛、开 放延迟、球部固定压痛等。
2.CT、MRI表现 诊断价值不大。
3.MRI表现 价值有限。对直肠癌肠周侵犯及周围淋巴结转 移能清晰显示。 【鉴别诊断】 1.增殖型肠结核 病变范围较长，同时侵犯末段回肠，病变 以挛缩、僵硬为主；结肠癌：多呈局限性肿块。
2.肠息肉 边界锐利类圆形肿块，基底较小，可带蒂，肠壁 柔软；结肠癌：肿块较大，基底较宽，呈菜花状，肠壁僵 硬。
三、消化道肿瘤——结直肠癌
一、急腹症——胃肠道穿孔
【临床与病理】 胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。 突发性的上腹部剧烈疼痛，迅速扩展至全腹，出现压痛、
反跳痛和腹肌紧张，可有恶心呕吐、腹胀、休克等症状。
【影像学表现】 1.X线平片 气腹、腹液、腹脂线模糊以及麻痹性肠胀气等。
气腹是诊断本症的重要征象。局限性气腹不易被发现。 2.CT表现 仰卧位，小量气腹即可在前腹壁与腹内脏器间 见到带状的气体影。 继发腹膜炎、腹腔脓肿。
【临床与病理】 好发于20～50岁。反复性、周期性和节律性的上腹部疼
痛。可继发消化道穿孔、出血、幽门梗阻，胃溃疡可恶 变。
【影像学表现】 1.X线钡剂造影 最常用的影像检查方法。 （1）胃溃疡：多见于小弯侧。 直接征象：龛影：锥形或乳头状腔外龛影，边缘光滑整 齐；龛影口部：黏膜线、项圈征或狭颈征；黏膜纠集。 间接征象：痉挛性改变，分泌增加，蠕动增强或减弱， 张力增高或减低。
食管钡餐造影
对比剂溢出食管外。 诊断：食管癌穿孔
三、消化道肿瘤——食管癌
男，64岁，进食梗噎一 年，伴咳嗽一月。
食管钡餐造影检查
食管钡餐造影
食道中下段充盈缺损， 管腔呈向心性狭窄。
诊断：食管癌（髓质型） 胃镜病理提示:（食管中下 段）鳞状细胞癌
三、消化道肿瘤——食管癌
前例患者行食道支架植入术后2个月，CT检查。
三、消化道肿瘤——胃癌
男，78岁，上腹部隐痛九月，无恶心、呕吐。肿瘤 五项检查：正常值
上消化道造影检查+腹部ＣＴ检查
胃窦部可见不规则形充盈缺损。 诊断：蕈伞型胃癌。 胃镜病理检查：中分化腺癌
三、消化道肿瘤——胃癌
同上例
CT平扫+增强：胃窦部胃壁明显增厚，中度强化，胃窦腔狭窄。 肝内见低密度，明显强化。左肾上极类圆形患者女，66岁，无诱因腹痛4小时，伴呕吐2次，右下腹压痛。 腹部CT检查
CT平扫 阑尾区见软组织肿块影，边界模糊，周围脂肪组织内见条、絮状影。
诊断：急性阑尾炎
一、急腹症——急性阑尾炎
患者，女，51岁，持续性腹痛1天。 腹部ＣＴ检查
CT平扫 阑尾增粗，密度不均，可见高密度粪石影。
CT平扫+增强 支架管腔内见不规则软组织密度影，增强后轻度 强化，右肺门及纵隔淋巴结转移。
三、消化道肿瘤——食管癌
同上例
CT冠状位重建 食道癌支架植入术后：支架管腔内几 乎充满肿瘤组织，右肺门区及右侧肾 上腺多发转移灶。
三、消化道肿瘤——胃癌
【临床与病理】 好发于40～60岁，以胃窦、小弯侧和贲门常见。 上腹部疼痛，饱胀纳差，可发生梗阻症状及出血，呕吐咖啡色
影像学
第八章 消化系统
中国中医科学院 方 继 良 陕西中医药大学 钟 晖 黑龙江中医药大学 栾金红
第四节 常见疾病的影像诊断
目录
一、急腹症 二、胃、十二指肠溃疡 三、消化道肿瘤 四、肝硬化 五、原发性肝癌 六、胰腺癌
一、急腹症——肠梗阻
【临床与病理】 肠梗阻是肠内容物运行障碍所致的急腹症。 典型的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停
诊断：溃疡型胃癌
三、消化道肿瘤——胃癌
【鉴别诊断】 1.胃良性溃疡 鉴别要点
溃疡型胃癌
胃良性溃疡
龛影形状 不规则形，扁平，有多个尖角 圆形或椭圆形，边缘光滑整齐
龛影位置 位于胃轮廓之内
位于胃轮廓外
龛影口部
肿瘤浸润所致不规则环堤，指 压迹样充盈缺损
黏膜水肿所致透明带（黏膜线、 项圈征、狭颈征）
黏膜皱襞
一、急腹症——胆石症
患者，女，44岁，中上腹疼痛一天。 腹部ＣＴ检查
CT平扫 胆囊颈部见环形高密度影，中间低密度。
诊断：胆石症
一、急腹症——胆石症
CT平扫 胆囊颈部见环形高密度影，中间低密度。
诊断：胆石症
一、急腹症——胆石症
CT平扫 胆管内见多个类圆形较高密度影，周围低密度。
诊断：胆石症
二、胃、十二指肠溃疡
胃内容物或有柏油便。 大体分型：1.蕈伞型；2.浸润型（硬癌）；3.溃疡型。
【影像学表现】 1.X线表现 (1)不规则形充盈缺损，(2)胃腔狭窄，胃壁僵硬， “革囊状胃”；(3)龛影，半月综合征；(4)黏膜皱襞破坏、消 失或中断；(5)癌瘤区蠕动波消失，胃壁僵硬。 2.CT表现 观察周围浸润、淋巴结及远处转移的情况。 3.MRI表现 价值有限。优势是了解胃周侵犯及淋巴结转移。
皱襞破坏、中断不能达龛影口 部
均匀纠集如车轮状，可达龛影口 部
邻近胃壁 僵硬，蠕动消失
柔软，有蠕动
2.胃窦炎 胃窦炎：黏膜皱襞粗大迂曲但仍完整，胃壁柔软可变化，蠕动存在； 胃窦癌：黏膜皱襞破坏、中断，胃壁僵硬，蠕动消失。
三、消化道肿瘤——结直肠癌
【临床与病理】 好发于中老年，多见于直肠和乙状结肠。 腹部肿块、便血、腹痛、顽固性便秘、粪便变细等。 分型：1.增生型；2.浸润型；3.溃疡型。 【影像学表现】
二、胃、十二指肠溃疡
B 胃钡餐造影 A A:切线位示胃窦小弯侧见乳头状腔外龛影（↑），狭颈征（↑） B:正位示胃体下部类圆形钡斑影（↑）， 黏膜纠集（↑）。 诊断：胃溃疡
二、胃、十二指肠溃疡
胃钡餐造影
十二指肠球变形。 诊断：十二指肠球溃疡
二、胃、十二指肠溃疡
胃钡餐造影
十二指肠球内见米粒状 钡斑。
一、急腹症——急性胰腺炎
【临床与病理】 分为急性水肿型胰腺炎与出血坏死型胰腺炎 主要症状为剧烈的上腹部疼痛并向腰背部放射，伴恶心、呕吐、
发热等，出血坏死型胰腺炎还可出现高热、黄疸、腹胀、肠麻 痹及休克状态等。
【影像学表现】 1.X线平片 一般少有阳性发现。 2.CT、MRI表现 (1)胰腺增大，形态异常；(2)密度：坏死区呈低 密度，急性出血呈高密度；MRI信号不均匀，出血区无强化；(3) 胰管：扩张、狭窄、钙化及走行异常；(4)胰周间隙：胰腺边缘毛 糙，周围脂肪结构模糊不清，积液，肾前筋膜增厚。
诊断：急性胰腺炎
一、急腹症——急性阑尾炎
【临床与病理】 • 常因阑尾腔内粪石梗阻，引起阑尾淤血、肿胀、渗出，甚
至坏死。 • 典型临床表现：转移性右下腹痛。
【影像学表现】 1.X线平片 有时可见回盲部分层样高密度粪石影。 2.CT表现 (1)阑尾增粗，横径超过6mm；(2)阑尾周围炎 症；(3)盲肠末端局部肠壁的水肿、增厚改变。
止排气排便。 肠梗阻分类：1.机械性肠梗阻；2.动力性肠梗
阻；3.血运性肠梗阻。 【影像学表现】 1.腹部平片（立位） 梗阻平面上方的肠管扩张、 积气，肠内有高低不等的阶梯状气液平面。 2.CT表现 显示扩张肠腔内的气液界面。
一、急腹症——肠梗阻
男，62岁，近1日呕吐数次、腹 胀、腹痛，停止排气排便。
诊断：十二指肠球溃疡
三、消化道肿瘤——食管癌
【临床与病理】 好发于40～70岁男性。中晚期可表现为进行性吞咽困难。
分为：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。
【影像学表现】 1.X线表现 (1)黏膜皱襞消失、中断、破坏；(2)管腔狭窄， 管壁僵硬，钡餐通过受阻，其上方食管扩张；(3)腔内充盈 缺损；(4)不规则龛影。 2.CT表现 能精确定位食管癌位置、显示肿瘤形态及其与周 围脏器的关系。表现为局部管壁不规则增厚，不均匀强化的 肿块，局部溃疡形成，可发现胸部及淋巴结转移。 3.MRI表现 不常用MRI诊断食管癌。
1.X线表现 首选结肠气钡双重对比造影。(1)肠腔 内肿块，黏膜皱襞破坏消失，病变肠壁僵硬平直， 结肠袋消失；(2)肠管狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏 消失，病变境界清楚，易造成梗阻；(3)较大的龛 影，形状多不规则。
三、消化道肿瘤——结直肠癌
【影像学表现】 2.CT表现 能精确定位肿瘤位置、形态及与周围脏器的关系。 局部结直肠壁不规则增厚，不均匀强化肿块，或局部溃疡 形成。晚期可发现肿瘤对周围器官组织的侵犯及转移情况。
一、急腹症——急性胰腺炎
患者，男，50岁，腹部疼痛1天。 CT平扫+增强检查
CT平扫+增强 平扫：胰腺弥漫性增大、边缘模糊，周围脂肪模糊不清； 增强：胰腺强化、密度欠均匀。
诊断：急性坏死性胰腺炎
一、急腹症——急性胰腺炎
CT平扫
胰腺体积增大、 形态不规则，边缘 模糊，胰腺内散在 小低密度灶，周围 脂肪模糊不清。
一、急腹症——腹部损伤
CT平扫 腹膜后见一巨大椭圆形高低混杂密度影，边界较清晰。
诊断：外伤腹膜后血肿
一、急腹症——胆石症
【临床与病理】 • 右上腹绞痛，并向右侧肩胛部放射，可伴畏寒、发热、呕吐，
体检Murphy征阳性。中年女性多见。部分结石无症状。
【影像学表现】 1.X线平片 显示胆石症能力有限。 2.CT表现 胆囊结石表现为胆囊内高密度影。胆管阳性结石周 围可见低密度胆汁影，阴性结石引起胆道梗阻。 【鉴别诊断】 胆囊息肉、胆总管下段肿瘤、胆道阴性结石 CT、MRI增强： 胆囊息肉、胆总管下段肿瘤可强化，阴性结石无强化。
诊断：胃窦癌伴肝转移，左肾囊肿。
三、消化道肿瘤——胃癌
CT平扫 胃壁弥漫性不规则形增厚。
诊断：浸润型胃癌
三、消化道肿瘤——胃癌
男，71岁，上腹部疼痛、 不适半年余。
上消化道造影+CT检查
上消化道造影
CT平扫+冠状位重建
X线造影：胃体下部、 胃窦部小弯侧见巨大 不规则形腔内龛影及 环堤。
CT表现：胃壁向腔内 突出不规则形肿块， 表面有凹陷。
立位腹部平片检查
上中腹部见多个高低不 等的阶梯状气液平面， 上方肠管扩张、积气。
立位腹部平片
诊断：小肠梗阻
一、急腹症——肠梗阻
立位腹部平片
腹部见多个高低不等的阶 梯状气液平面，上方肠腔 扩张、积气。
诊断：小肠梗阻
一、急腹症——肠梗阻
男，82岁，腹痛2天，伴呕吐1次。 腹部平片检查+CT检查
立位腹部平片
三、消化道肿瘤——食管癌
食管钡餐造影
食管中下段局限性管腔狭 窄，边缘凹凸不平，管壁僵 硬，钡餐通过受阻，其上方 食管轻度扩张，病变与正常 分解截然。
诊断：食管癌
三、消化道肿瘤——食管癌
食管钡餐造影
食管中下段局限性管腔狭 窄，边缘凹凸不平，管壁僵 硬，病变与正常分解截然。
诊断：食管癌
三、消化道肿瘤——食管癌
仰卧位腹部平片
立位：上中腹部见多个高低不等阶梯状气液平面，上方肠腔积气扩张；
仰卧位：腹腔肠腔普遍积气扩张。
一、急腹症——肠梗阻
同上例
CT平扫 CT显示扩张肠腔内的气液平面。
诊断：肠梗阻
一、急腹症——肠梗阻
注 意： 1.有无肠梗阻的判定 梗阻近端肠曲积气、积液伴 扩张。 2.肠梗阻部位的判定 (1)高位小肠梗阻；(2)低位 小肠梗阻；(3)结肠梗阻。 3.肠梗阻有无绞窄性的判定 (1)假肿瘤征；(2)咖 啡豆征；(3)肠壁内出现线状或小泡状气体影；(4) 腹水，腹脂线不清。
一、急腹症——胃肠道穿孔
女，52岁，2小时前，突发上腹 部剧烈疼痛，伴恶心、无呕吐。 查体：腹肌紧张，压痛、反跳痛。 既往有胃溃疡病史。
立位腹部平片检查
双侧膈面下方见新月形透 明气体影。
诊断：胃肠道穿孔
立位腹部平片
一、急腹症——胃肠道穿孔
立位腹部平片
双侧膈面下方见新月形 透明影。
诊断：胃肠道穿孔