膝痹中医诊疗方案.

膝痹(膝骨性关节炎)

一、诊断

中医诊断

1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4．肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

西医诊断

本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查：膝骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4．具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤3min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5．骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

6．疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。X线表现(0～I级)

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。X线表现(II～III级)

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现(IV级)。

二、中医治疗

1、针灸治疗

（1）针刺治疗

①体位：坐位或仰卧位，膝关节伸直位或屈曲90°。

②取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。

辩证加减：肝肾亏损者，加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。

③操作方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10—25mm范围，捻转得气(局部痠，胀，重，麻感)后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1～2个疗程。

（2）温针灸

①主穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。

②辨证加减：肝肾亏损者加太冲、太溪；瘀血阻滞者：加阿是穴、三阴交；寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。

③操作方法：患者取仰卧位，患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲，患者舒适，所选穴区常规消毒，选用直径0.30×40mm毫针（肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0.30×50mm毫针）快速刺入所选穴位后，根据腧穴部位和患者体质刺

入25～40mm深度，根据辨证确定补泻手法得气后，截取1.5～2cm的艾条段置于主穴的针柄上，针身近皮肤放置特制隔离纸板（防烫伤）点燃艾炷，燃尽一壮后取下，更换另一壮艾炷，每次每穴灸3壮。

疗程：每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1～2个疗程。

（3）隔物灸法

肝肾亏损者用附子饼灸，操作方法是将附子研成粉末，用60%酒精调和成直径约3厘米。厚约0.8厘米的饼状，中间以针刺10个小孔，放在应灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，轻症3壮，中症5壮，重症7壮，以皮肤红润而不起泡为度，疗程：每日1次，10次为1疗程。每疗程间隔2～3天，最多不超过2疗程；瘀血阻滞者用隔三七饼灸，寒湿痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子饼灸。隔姜灸拟用姜片代替，姜片以用鲜姜切成直径2-3厘米，厚约0.2-0.3厘米的薄片，中间以针刺10个小孔，放在应灸之腧穴上，方法同上。

（4）电针疗法

针刺取穴:梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿是穴、膝眼。

常规皮肤消毒,刺入适当深度,得气后,用电针治疗仪,连续波,刺激强度以病人能耐受为宜。每日1次,每次30min。10天为1疗程,间隔3天,行下1疗程（5）火针

普通针刺疗效不佳，有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。

①选穴：主穴:膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿是穴。

配穴:阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。

②刺法：主穴每次必用，配穴每次选用2-3个采用火针疾刺法，不留针，3天治疗一次，五天为一疗程。

③具体操作：施术者站在患者一侧先将针刺穴位用紫药水定位，然后左手持酒精灯，右手持针，先烧针身至通红（针刺较浅时）或白亮（针刺较深时），后烧针尖，然后速进疾出；助手站在患者另一侧持酒精棉球，待出针后快速按压，以防出血。针刺深度2-5分，避免刺入关节腔内。

（6）耳针

膝点、心、肝、肾。埋揿针法或压籽法。主要用于巩固治疗。

（7）腕踝针

①选穴：下3、下4、下5.

②具体操作：在选穴区常规消毒后，针尖朝膝关节方向，将针体与皮肤呈30°角快速刺入皮肤，将针体调整贴近皮肤表面，一般进针长度为35cm，要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉，留针30min。慢性病或疼痛较重时，可以适当延长留针时间2-12h。每日1次。