口腔病历书写模板

口腔病历模板

2014—11—04

主诉：左下前牙疼痛2年。

现病史：患者自诉2年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。

既往史：无特殊。

临床检查：（31 32）暂时冠修复，探-，冷-，叩++，松动I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。

数字化X线摄影（DR）显示：（31 32）根尖段见阻射影，明显根尖暗影。

（34 44）其余牙冠修复。叩±，松动-，探-，冷+。无牙龈红肿。

全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。

临床诊断：（31 32）慢性根尖周炎。根管治疗中。

治疗计划：（31 32）根管再治疗。

处理：（31 32）去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。电测长度，（31）17mm（32）18mm。根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声

清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于①根管内，ZOE暂封棉球①。医嘱： 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。

2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物脱落。

建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折裂或补料脱落。

3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及时复诊。

4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。

预约复诊：建议2~4周复诊。

科室联系电话：********，患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。

医生签名：