胃食管反流病(最新)
胃食管反流病
胃食管反流病(CERD)胃食管反流病主要是由于食管下端括约肌功能紊乱。
以致胃或十二指肠的容物返流至食管而引起的食管粘膜的炎症（糜烂、溃疡），还可合并食管出血、狭窄及Barrett食管（食管鳞状上皮被胃粘膜上皮取代），后者是食管的癌前病变。
临床表现：1、主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反食及反酸；2、如返流至肺部则可引起慢性咳嗽和哮喘发作；返流至咽部和耳道则可引起咽喉炎和慢性中耳道炎等症状；3、胸骨后疼痛类似于心绞痛，称为非心源性胸痛；诊断要点：1、内镜及病理活检：内镜检查时确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度由洛杉矶分类法分级。
A级：食管粘膜有破损但无融合，病灶直经小于0.5cm;B级：食管粘膜有破损但无融合，病灶直经大于0.5cm;C级：食管粘膜有破损且有融合,范围小于食管周经的75%;D级：食管粘膜有破损且有融合,范围大于食管周经的75%;食管有明显糜烂、结节，或齿状线以上发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无Barrett 食管或癌变。
2、24h食管pH或胆汁监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管24h pH小于4的时间因小于4%，超过此值即认为食管有酸暴露，是胃食管返流的有力证据。
3、上消化道X线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。
4、其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断和评估有帮助。
频繁发作的胸痛应作心电图检查，排除心绞痛。
治疗方案及原则：1、一般治疗：1）饮食应以易消化的软食为主。
忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。
睡前2-3小时不再进食。
禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。
2）有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可把床头抬高15-20cm。
3）慎用抗胆碱药物、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、溴丙胺太林（普鲁本辛）及钙通道阻滞剂等。
因这些药物可降低胃食管括约肌压力，加重胃食管反流。
2、药物治疗：1）抑酸剂：抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始用药6-8周使食管炎愈合后，以后减量维持，防止复发，常用质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg，埃索美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，雷贝拉唑10-20mg。
胃食管反流病
显微镜下RE
酸敏感食管
37% NERD(-)SI(+) 酸相关
63% NERD(-)SI(-) 非酸相关
功能性 烧心
SI=pH<4时烧心发作数/总烧心发 作数
Marrinez: Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45
NERD病人存在细胞间隙扩张
正常人
NERD
DGER
1 2 3
神经末梢
细胞紧 密连接
酸 胃蛋白酶 碳酸氢盐
增宽的 细胞 连接
酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触 和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损
4 5
酸 胃蛋白酶 碳酸氢盐
神经 末梢
pH对胃内胃蛋白酶的影响
胃蛋白酶最大活性 % 100 80 60 40 20 0 1
Adapted from Berstad 1970
Who
experience clinically significant impairment of health-related well-being (quality of life) due to reflux related symptoms, after adequate reassurance of the benign nature of their symptoms Dent et al;1999
胃食管反流病
Gastroesophageal reflux disease
武汉大学中南医院消化内科 陈志芬
一、概念
胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、 反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管 以外的组织损伤。
胃食管反流病
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常用护理诊断及措施
1. 疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜 有关.
2.吞咽障碍：与反流引起食管狭窄有关 3.焦虑：与病程长，症状持续，生活质量 受影响有关
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护理措施
• 1 观察患者疼痛的部位，性质，持续时间及伴 随症状，及时发现及时处理。
• 2 去除和避免诱发因素 避免应用降低LES压的 药物，如激素，抗胆碱药，茶碱，地西泮等。 避免饭后剧烈运动，避免睡前2小时进食，睡 眠时将床头抬高15-20cm，避免高脂肪，巧克 力浓茶及刺激性的食物。减少引起腹内压增高 的因素，如肥胖，便秘等。
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二、胃食管反流病分类
• 1.非糜烂性反流病（NERD）（典型的反 流综合征，有反流/烧心的症状，而内镜 检查阴性）占65%-70%
• 2. 返流性食管炎（RE）（无需证实是否 存在反流，通过内镜表现即可诊断并分 级）
• 3.Barrtt食管（鳞状上皮被柱状上皮取 代，存在肠化生）
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五、GERD的治疗
• 治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减 少复发、防治并发症。
• 治疗方法：1.药物治疗（PPI试验性治疗 PPI标准剂量 bid×7-14天。 、初始治 疗、维
4.生活方式治疗
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初始治疗
• 1.抑酸药是GERD的主要治疗措施。
报警症状： 如体重减轻、吞咽困难、吞咽痛、呕血、 黑便、呼吸困难等。
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反流性食管炎的内镜诊断 及分级
分级 食管粘膜内镜下表现 0级 正常(可有组织学改变) Ⅰ级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 Ⅱ级 有条状发红，糜烂，并有融合，但非全 周性 Ⅲ级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性， 或溃疡
胃食管反流:暗“流”涌动,伤你没商量
胃食管反流:暗“流”涌动,伤你没商量胃食管反流病，又称反流性食管炎、胃食管反流、胃酸逆流，是一种常见的消化系统疾病。
这种疾病主要表现为胸骨后灼热、疼痛、反酸、恶心、呕吐等症状，严重的可导致食管溃疡，食管狭窄，甚至出血。
但胃食管反流病并不是一种独立的疾病，而是一种临床综合征，由多种不同病因引起。
胃食管反流病主要有以下几种类型：1、非糜烂性反流病胃食管反流病是指胃内容物从胃经食道反流到口腔、咽喉等部位。
其中，反流物包括胃酸和胃蛋白酶，当这些物质反流到食管时，会刺激食管粘膜，引起炎症、溃疡，甚至出血，这就是胃食管反流病的主要症状——反酸、烧心和胸痛。
而非糜烂性反流病有典型的烧心、反流症状，但胃镜检查又未见黏膜破损，此时医生会通过其他辅助检查提示存在异常的食管酸暴露，排除其他引起烧心反流症状的原因，可诊断该类型。
2、反流性食管炎反流性食管炎是胃内容物反流到食管引起的食管炎症，通过胃镜检查可见食管下段存在纵行的黏膜破损。
原因是反流的食物或胃液，从胃、十二指肠逆流而入食管，刺激食管粘膜引起炎症。
胃食管反流病的主要症状为烧心、反酸和反流，当胃内容物反流至咽喉部或口腔时，可引起咽喉部不适感、咽异物感、吞咽痛等，甚至会出现哮喘、咳嗽等症状。
如果反复出现反流现象，尤其是夜间睡眠时或平卧位时，就可能会导致食管狭窄。
3、巴雷特食管巴雷特食管是胃食管反流病中最严重的，内镜检查食管下段可见齿状线规则或不规则上移，或呈现岛状改变，病理活检提示鳞状上皮被柱状上皮所取代。
其主要表现为反复发作的胸骨后烧灼感、反酸，严重者可致吸入性肺炎和急性肺水肿，甚至死亡。
综合胃食管反流有哪些症状？1.胸痛：胸骨后或剑突下烧灼感或刺痛，常发生于餐后，以夜间加重为特点。
也可表现为胸骨后烧灼样痛，并向颈、肩、臂等上肢放射。
可伴或不伴有反酸、恶心等症状。
2.吞咽困难：严重的胃食管反流可能导致食管狭窄，主要是由于反流的胃液向下腐蚀食管粘膜而引起的。
如果患者有消化道症状，比如胸痛、反酸、烧心等，容易造成食管癌或胃癌。
中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版
中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版胃食管反流病(GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。
GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。
2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率21次/周的比例约为13%。
GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。
GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。
GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。
GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。
虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。
这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。
因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。
中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了《2023年中国胃食管反流病专家共识》、《中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）》、《食管动态反流监测临床操作指南（成人）》、《2023年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识》，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。
为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了《中国胃食管反流病诊疗规范》。
胃食管反流病
巨大食管裂孔疝：胸腔胃
普通胃镜下食管炎和食管裂孔疝的表现。正常食管黏膜（A1），食管炎LA-A~LA-D（A2~A5）。正常贲门形态的胃镜下正面和反转胃镜所见 （B1&C1）；短段裂孔疝，胃食管交界上移 0.5cm~2cm（B2&C2）；长段食管裂孔疝，胃食管交界上移≥2cm（B3&C3）；食管旁疝，仅 胃镜疝入胸腔（B4&C4）；混合疝，可见食管及胃底均疝入胸腔（B5&C5）。
食管裂孔疝 是， 1.0
动力*
远端收缩积分 （DCI） （mmHg*cm*s）91最高值） （mmHg*cm*s）1736.3
食团内部压力 （IBP） （@LESR） （mmHg）
3.0 （
<8.4）
食团内部压力 （IBP） （平均最大值） （mmHg）16.6 （<17.0）
检查
Déglutition composite （平均值 7 吞咽）
高分辨率食管测压
静息压与解剖图
静息压*
LES， 呼吸平均值 （mmHg） 18.9 （13-43）
UES平均值 （mmHg）
59.0 （34-104）
解剖*
LES近端 （cm） 40.7
LES腹腔内部分 （cm）
0.0
食管长度 （cm） 25.2
食管外症状
鼻窦炎
咽炎 喉炎 牙侵蚀症
反流性咳嗽 反流性哮喘 肺纤维化
Hom C， Vaezi MF.Drugs 2013; 73（12）:1281-1295.
胃食管反流病的表现非常丰富多样
分期 受累器官及临床症状
第1期 胃内容物进入食管，引起烧心、胸骨后疼痛不适，胸骨后烧灼感、 胸痛、背痛、嗳气、腹胀、胸腹部气顶、吞咽困难等症状。
胃食管反流性疾病
胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病（GERD）是一种食管胃动力性疾病。
下食管扩约肌（LES）松弛期间，胃内容物反流人食管称胃食管反流（GER）胃食管存在生理反流和病理性反流两种。
生理性反流是由LES自发性松弛引起，有利于胃内气体排出，食管会出现推动性蠕动将胃液推进到胃里，正常情况下不造成食管部膜损伤。
病理性反流是多种因素引起的胃食管抗反流功能不全，所造成的一种病理现象。
胃食管反流性疾病是胃或十二指肠内容物反流人食管引起的疾病。
常合并食管炎，人群中约10％－20％有胃辅反流症状，但X线内镜检查可无异常发现，可能在相当长时间不被认识。
持续发展可导致严重并发症，如：食管狭窄、溃疡、出血及巴瑞特(Barrett)食管，后者为癌前期病变。
还可能发生食管外的并发症。
如酸性喉炎、呼吸道痉挛、肺的损伤并发症等。
胃食管反流性疾病病因：病因分类引起胃食管反流性疾病的因素众多，大致可分为两类：一、原发性胃食管反流原发性食管下括约肌关闭不全，是原发性胃食管反流性疾病的原因。
通过对有反流症状的患者进行多方面的检查，均证明有胃食管反流。
但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因；故称原发性食管下括约肌关闭不全。
此种情况多见于老年人，可能与老年人结缔组织松弛、隔食管裂孔部位的“弹簧夹”作用减弱、食管下扩约肌（LES）的内在功能衰退有关。
二、继发性胃食管反流任何引起食管下括约肌压力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。
分述如下：（一）食管裂孔疝由于裂孔疝破坏了食管裂孔的正常解剖关系，造成LES的关闭不全，则产生胃食管反流。
滑动性食管裂孔疝，食管与胃的连接部呈垂直方向，也就是同心型的结构，因此His角消失，食管与胃的连接呈垂直的通道而失去抗反流的瓣膜作用；腹食管上移人胸腔失去腹内压的对抗作用；隔食膜被拉长，变得软弱无力，消除了食管下括约肌的支撑作用；裂孔被撑大，则隔脚的“弹簧夹”作用丧失。
以上这些食管下括约肌的辅助作用在裂孔疵存在时都被消除了，使食管下括约肌不足以对抗腹内压力，就必然会发生胃食管反流。
胃食管反流病的诊断和治疗方法
胃食管反流病容易引起食管狭窄、Barrett食管等 并发症，目前对这些并发症的预防和治疗措施尚 不完善。
未来发展趋势预测
新型诊断技术的研发
个性化治疗方案的制定
随着医学科技的进步，未来可能会开发出 更为准确、特异的胃食管反流病诊断技术 ，如基于生物标志物的诊断方法。
根据患者的具体病情和基因特征，制定个 性化的治疗方案，提高治疗效果和患者的 生活质量。
发病机制
主要包括食管下括约肌功能障碍 、食管体部运动异常、胃排空延 迟等因素导致胃内容物反流入食 管。
流行病学及危害
流行病学
GERD在人群中的发病率较高，且随年龄增长而升高。
危害
GERD可引起食管炎症、溃疡、狭窄等并发症，严重影响患者的生活质量。
临床表现与分型
临床表现
典型症状为反酸、烧心、胸痛等，还可伴有咳嗽、哮喘等食管外症状。
心理干预在GERD治疗中作用
心理评估
应对压力
了解患者的心理状态，识别焦虑、抑 郁等情绪问题，评估其对胃食管反流 病症状的影响。
教授患者有效的应对压力的方法，如 深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等， 以减轻身心压力对胃食管反流病的影 响。
心理治疗
通过认知行为疗法、放松训练、心理 教育等方法，帮助患者调整心理状态 ，减轻焦虑和抑郁情绪，从而改善胃 食管反流病的症状。
胃食管反流病的诊断 和治疗方法
汇报人：XX 2024-01-21
目 录
• 胃食管反流病概述 • 诊断方法与标准 • 药物治疗策略及进展 • 非药物治疗方法探讨 • 并发症预防与处理措施 • 总结与展望
ห้องสมุดไป่ตู้
01
胃食管反流病概述
定义与发病机制
GERD(胃食管反流病)
02
病因与病理生理
病因
抗反流屏障功能减退
食管清除能力下降
食管下端括约肌松弛，导致胃酸、胃蛋白 酶、胆盐等胃内容物反流至食管，引起食 管黏膜损伤。
随着年龄增长，食管蠕动和唾液分泌量减 少，食管清除能力下降，无法及时清除反 流物。
食管黏膜防御能力减弱
长期胃内压过高
长期吸烟、饮酒、饮食过烫或过辣等不良 生活习惯，可导致食管黏膜防御能力减弱 ，容易受到反流物的损伤。
gerd(胃食管反流病)
• 简介 • 病因与病理生理 • 症状与诊断 • 治疗 • 预防与日常护理 • 最新研究与展望
01
简介
定义与特征
定义
GERD（胃食管反流病）是一种常见的消化系统疾病，指胃内容物反流至食管， 引起、胸痛等，可能伴随食管外症状，如咳嗽、喉 炎等。长期未治疗可能导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。
流行病学研究
发病率
地域差异
GERD在全球范围内的发病率较高， 但具体数字因地区和诊断标准的不同 而有所差异。
不同地区和国家之间的GERD发病率 存在差异，可能与当地的生活习惯、 饮食习惯和环境因素有关。
危险因素
年龄、性别、遗传因素、生活方式和 饮食习惯等都与GERD的发病风险相 关。肥胖、吸烟和过度饮酒等不良生 活习惯可能增加患病风险。
生活方式调整
控制体重：过重会使腹内 压增高，促进胃酸反流。
避免穿紧身衣物和腰带等 紧束腹腔的衣物。
避免过度弯腰、俯卧和抬 举重物等增加腹内压的动 作。
避免长时间卧床和餐后立 即卧床。
手术治疗
抗反流手术
通过手术增加食管下端括 约肌的压力，减少胃酸反 流。
胃底折叠术
通过胃底和食管下端括约 肌的折叠，增加食管下端 括约肌的压力，减少胃酸 反流。
胃食管反流病
胃食管反流病.一、什么是胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症。
本病主要是由于各种原因引起的食道一胃接连区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍。
不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道粘膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄。
本病常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道孔癌等病并存。
也可单独存在。
主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛，以及吞咽障碍等。
本病相当于中医学“吞酸”、“吐酸”、“胸痹”、“噎食”、“噎腮”、“吐血”等范畴。
其病是饮食不节、情志不畅和脾胃虚弱等。
饮食不节可直接伤及食管与胃，并可助热化火，化燥伤津，食管失于懦养，若嗜食肥甘厚味可助湿生热，湿热蕴结，痰结气阻，食道不利，胃气不降，甚则上逆而发生本病二、胃食管反流病病因胃食管反流病的出现提示下食管括约肌功能不全.影响胃食管交接处功能的因素包括：括约肌内压,贲门食管交接处的角度,膈肌的作用及重力作用(当患者直立时).胃食管反流病可引起食管炎,引起食管炎的因素包括：反流物的腐蚀性,不能将反流物从食管内清除,胃内容物的量及局部粘膜的防御功能.三、胃食管反流病症状烧心伴或不伴有胃内容物反流至口腔是最突出的症状.胃食管反流病的并发症包括食管炎,消化性食管狭窄,食管溃疡及Barrett化生.食管炎常可引起吞咽痛及大量出血.消化性狭窄可出现对固体食物的进行性吞咽困难.食管消化性溃疡可发生与胃或十二指肠溃疡同样的疼痛,但其部位常局限于剑突区或高位胸骨后区,这些溃疡愈合慢,易复发,在愈合后常遗留狭窄.四、胃食管反流病诊断检查详尽细致的病史有利于诊断.X线检查,内镜,食管测压,pH监测及Bernstein灌酸试验有助于明确诊断和揭示可能发生的并发症(如Barrett食管).患者垂头仰卧位所作的X线钡餐检查可显示钡剂从胃反流至食管,也可采取腹部加压法.但X线照相的方法通常不能敏感地诊断胃食管反流病.吞钡后所作的X 线检查很容易显示食管溃疡和消化性狭窄,但对因食管炎所致的出血患者则很少有诊断价值.食管镜检查可对伴或不伴有出血的食管炎作出准确的诊断.食管镜结合细胞刷洗和直视下活检对鉴别食管的良性消化性狭窄和癌肿是必需的.食管测压法是在下食管括约肌处测定压力,并显示其强度,从而可将正常与闭锁功能不全的括约肌予以区分.食管pH监测可提供胃食管反流病的直接证据.Bern-stein试验与症状性胃食管反流的存在密切相关,灌酸可使症状迅速出现,但可被灌注盐水所缓解.食管活检显示鳞状粘膜层变薄,基底细胞增生,这些组织学变化可见于内镜下肉眼见不到食管炎的患者.内镜或X线检查的结果如何,活检或Bernstein试验的阳性结果与反流所致的食管炎症状具有密切关系.内镜下活检还是能连续观察Barrett化生柱状粘膜改变的唯一方法.五、胃食管反流病治疗方法1.无并发症的胃食管反流病的治疗包括：(1)抬高床头约15cm；(2)避免应用引起胃酸分泌的强刺激剂(如咖啡,酒精)；(3)避免应用某些药物(如抗胆碱能药物),食物(脂肪,巧克力)和吸烟,因为这些因素可降低下食管括约肌张力；(4)餐后1小时和临睡时予以制酸剂30ml以中和胃酸,并可能增加下食管括约肌张力；(5)应用H2 阻滞剂以降低胃液酸度(有时合并应用其他药物)；(6)应用胆碱能激动剂(如乌拉胆碱25mg,每日3次；胃复安10mg,餐前30分钟和临睡前口服；西沙比利10mg,每日4次,注意：西沙比利与其他药物严重的相互作用的危险)以增加括约肌压力.H+ -K+ ATP 酶抑制剂奥美拉唑(20mg/d,连续4~8周)或兰索拉唑(30mg/d,连续4~8周)是促进消化性食管炎快速愈合的最有效药物.奥美拉唑已被获准长期应用于腐蚀性食管炎再复发的预防.2.并发症的治疗除大量出血外,由食管炎引起的出血无需紧急手术,但可复发.食管狭窄应采用积极的内科治疗,并反复扩张(如在内镜下采用气囊或探条)以达到和维持食管的畅通,若扩张恰当,不会严重影响患者的进食.奥美拉唑,兰索拉唑或抗反流手术(如Belsey,Hill,Nissen)常用于有严重食管炎,出血,狭窄,溃疡或难治性症状的患者,而不管是否有裂孔疝的存在,该手术也可应用电视辅助下的腹腔镜进行.内科或外科治疗对Barrett化生的效果并不一致,人们常推荐内镜检查(每1~2年一次)以监视这种化生恶变的可能,但其费用-效应关系尚不肯定.胃食管反流患者要避免吃完就躺下2011年06月08日04:09来源：扬子晚报字号:T|T0人参与0条评论打印转发李先生近来一直感到烧心，泛酸，胸骨后还隐隐作痛，特别夜间还会加重，严重影响生活。
胃食管反流病
（二）非典型症状---指除烧心和反流之外的 食管症状。 1.胸痛：反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼
痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺 痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后 ，有的酷似心绞痛。可伴有或不伴有烧心或反 流。
由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见原 因。
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2.吞咽困难 部分患者有吞咽困 难，可能是由于食管痉挛或功能紊 乱，症状呈间隙性，进食固体或液 体食物均可发生。少部分患者吞咽 困难是由食管狭窄引起，此时吞咽 困难可呈持续性进行性加重。
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1.定义： 胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）
是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否 导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)及非糜烂性反流病(Non-erosive reflux disease, NERD)。GERD也可引起咽喉、气道等食管临近组织损 害，出现食管外症状。
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1. 上消化道出血：反流性食管炎患者，因食 管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道 出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程 度的缺铁性贫血。
2. 食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织 增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎 表现。
3. Barrett 食管：食管下段正常复层鳞状上 皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊 断为Barrett食管。可分为环形、舌形或岛 状。Barrett食管合并高度不典型增生发生 腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆。
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（一）上消化道内镜检查
是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度 和有无并发症。结合活检可与其他病因（如肿瘤） 引起的食管炎相鉴别。
2024难治性胃食管反流病诊治(全文)
2024难治性胃食管反流病诊治(全文)胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一类常见的消化疾病，全球疾病患病率不断增加，经济负担也很高。
难治性GERD 症状可能由食管过敏或功能性胃灼烧引起，需要个性化的治疗方法，包括非药物、药物、内镜和手术干预。
正确诊断和治疗难治性GERD对于减轻长期并发症（如狭窄、巴雷特食管和食管腺癌）至关重要。
本文概述了难治性GERD的诊断，并对当前可用于难治性GERD的治疗策略进行了综述。
诊断未证实的难治性GERD评估从上消化道内窥镜检查开始，检查食管是否有反流相关粘膜变化，使用洛杉矶(LA)等级进行评估，LA A级食管炎可见于健康无症状人群，无法确诊难治性GERD。
有症状患者的LA B级食管炎足以诊断GERD。
最好在停止抑酸2-4周后进行内窥镜检查。
如果上消化道内窥镜检查未发现异常，通常需要进一步的诊断评估。
当上消化道内镜检查未发现异常时，在质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗后进行动态反流监测可以检测异常反流负担，最终诊断GERD。
当对难治性GERD患者进行替代诊断时，可使用HRM评估食管运动功能，HRM还可以检测GERD的病理生理标志物，包括食管胃连接部屏障功能、异常食管胃连接部形态以及食管体蠕动功能受损。
诊断已证实难治性GERD尽管进行了优化的抗分泌治疗，但确诊的GERD患者的症状控制仍不理想，需要进一步研究，以确定难治性GERD症状是否继发于反流控制不足。
诊断从上消化道内窥镜检查开始，在LA B级以上或复发性消化道狭窄可诊断为难治性GERD，而LA A级食管炎尚无法确诊，需要进一步的支持证据。
很大一部分既往患有糜烂性疾病的患者在重复上消化道内窥镜检查时会表现出粘膜愈合，这可能会限制内窥镜检查的诊断。
当内窥镜检查未发现异常时，可在优化PPI治疗时使用pH阻抗监测进行反流评估。
在这种情况下，4%的AET阈值、反流发作>80次可确诊难治性GERD。
2024美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和管理指南解读
2024美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和管理指南解读2024年美国胃肠病学院（AGA）发布了《胃食管反流病诊断和管理指南》，该指南是胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的权威指南，对患者的诊断和管理提供了重要的参考。
首先，在指南中明确了GERD的定义，指出GERD是一种由于胃酸和（或）非酸性胃液反流引起的症状和（或）并发症。
同时，指南还将GERD分为两种类型：典型GERD和非典型GERD。
典型GERD包括胸骨后烧灼感、酸味、干咳等症状，而非典型GERD包括咳嗽、喉咙痛、哮鸣等症状。
在GERD的诊断方面，指南提出了一系列的方法。
其中，根据症状的特点，可以先行试验性治疗，即在没有其他严重疾病的情况下，根据症状给予酸抑制剂治疗，如果症状有明显缓解，则GERD的诊断可被确认。
如果症状严重或反复发作，或有附加症状，指南建议进行进一步诊断，如经食管测压、食管内pH监测等。
在GERD的治疗方面，指南强调了生活方式和饮食的管理。
首先，需要避免或减少与GERD相关的危险因素，如咖啡因、巧克力、薄荷、酒精等。
其次，要保持体重在正常范围，避免肥胖。
同时，要采取一些适度的生活方式改变，如提高床头高度，避免睡前进食等。
对于药物治疗，指南提出了一些具体的建议。
对于轻度GERD，可以采用非处方抗酸药物进行短期治疗。
对于中度和重度GERD，或者症状不完全缓解的患者，需要长期使用处方抗酸药物。
同时，指南还对抗酸药物的种类、剂量等给出了具体的指导。
此外，指南还提到了手术治疗的适应症和方法。
对于无法控制GERD 症状的患者，或者存在并发症的患者，手术治疗可能是一种选择。
指南对手术治疗的适应症、手术方法和并发症进行了详细的介绍。
总结起来，2024年美国胃肠病学院的《胃食管反流病诊断和管理指南》为GERD的诊断和治疗提供了权威的指导。
指南明确了GERD的定义，并指出了GERD的典型和非典型症状。
在诊断方面，指南提供了一系列的方法和建议。
在治疗方面，指南强调了生活方式和饮食的管理，并给出了药物治疗和手术治疗的具体指导。
胃食管反流病
正常：食管黏膜没有破损； A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm； B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没
有融合性病变； C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。
（二）24小时食管pH监测
诊断GERD的重要检查方法。 检查前3日停用抑酸药和促胃肠动力药物。 常用观察指标：24小时内pH<4的总百分时间、pH<4的次 数、持续5分钟以上的反流次数及最长反流时间等指标。
避免高脂肪、 咖啡、浓茶
改变 生活方式
抬高床头 15-20cm
停用某些药物： 茶碱及多巴胺受
体激动剂
戒烟及禁酒
（二）药物治疗 1.促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利等。
作用：通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃 排空。
只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。
2.抑酸药
（1）H2受体拮抗剂（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁等。 适用于轻、中症患者。
鉴别诊断：
1.其他原因的食管病变（真菌性/药物性食管炎、食管癌 食管贲门失弛缓症等）
2.消化性溃疡 3.胆道疾病 4.心源性胸痛（心肌梗塞等） 5.功能性疾病（功能性烧心、功能性消化不良）
六、治疗
目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发 、防止并发症。
（一）一般治疗 改变生活方式与饮食习惯
降低腹压
戒烟
（三）食管吞钡X线检查 （四）食管滴酸试验
滴酸过程可出现胸骨后疼痛或烧心表现有重要价值。
（五）食管测压
LES静息压10-30mmHg，当LES压<6mmHg易导致反流。
五、诊断与鉴别诊断
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食管、LES动力障碍
攻击因子 酸、胆汁酸
GERD
病因以及发病机制
抗反流屏障 食管下括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角
食管清除 蠕动 重力 唾液 食粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障
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25
发病机制
病因以及发病机制
下食管括约肌 （LES）
静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物 反流入食管。
吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御
机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害 食管粘膜，常无症状。 生 理 返 流
下列因素可影响LES压：
贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰 升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力 等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增 高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增 高（胃扩张、胃排空延迟等）。
症状出现在滴酸过程的15min之内。
食管测压：
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LES静息压为10-30mmHg，LES<6mmHg易致反 流。可作为辅助性诊断方法
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治疗试验（质子泵抑制剂试验）
对疑及GERD的患者，可服用埃索美钠唑20mg，每 日2次，连服1周，以确定是否为GERD。 若症状消失或基本好转可诊断GERD
一个或一个以上黏膜破损，﹤5mm
LA--B
一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合
LA--C
黏膜破损融合，﹤75%的食管周径
LA--D
病灶融合，﹥75%的食管周径
24小时食管PH检测：
24小时食管pH监测：是目前诊 断有否胃食管反流最好的定性 与定量的检查方法。 pH<4为确定反流存在的界限
该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物
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食管吞钡X线检查：
严重反流性食管炎、食管癌
食管滴酸试验：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端
达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。 如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟。
滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；
复层鳞状上皮细胞层增生包括基底细胞增生超过3层和
上皮延伸。
黏膜固有层乳头向上皮腔面延长,达上皮层厚度的2/3，
浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。
固有层内炎症细胞浸润（淋巴和中性粒细胞）
糜烂及溃疡
Barrett食管：食管与胃交界的齿状线2cm以上柱状上皮替
代鳞状上皮,胃镜下粉红带灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜， 呈环形、舌形与岛状。
断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉矶分级法： 正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损，﹤5mm B级：一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合 C级：黏膜破损融合，﹤75%的食管周径 D级：融合，﹥75%的食管周径
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正常食管
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LA -- A
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18
食管抗反流防御机制减弱
抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用
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食管黏膜屏障：胃食管反流病中仅48%~79%的患
者发生食管炎症。）
上皮屏障 ：表面黏液、不移动水层和表面 HCO3-、
复层鳞状上皮
后上皮屏障：黏膜下血液 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏 障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反 流性食管炎。
16
食管抗反流防御机制减弱
抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用
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食管清除作用
重力作用 食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩） 唾液的中和作用 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。
食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角；该 处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣。 胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食 管，而届时食团依然能进入胃囊。
LES 内在括约肌
鳞状柱状上皮交界处
膈食管韧带
膈肌 (肋部) 膈肌 (角部)
外在括约肌
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12:39 消化内科
病因以及发病机制
反流物对食管黏膜攻击作用 损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触 时间、部位有关
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Fiber optic catheter
pH catheter
胆汁反流 酸反流
食道
5 cm
LES
胆 十二指肠 胃
Sphincter of Oddi
胰腺
病因以及发病机制
GERD
分类：
非糜烂性反流食管炎
（non-erosive reflux disease, NERD）
Barrett食管(BE)
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反流性食道炎（RE）
是因胃内容物 (胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁 和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。
非糜烂性反流病（ NERD）
南华大学附一医院消化内科 胡光胜
12:39 1
概念
胃十二指肠内容物 ( 胃酸 / 胃蛋白酶、胆汁酸 / 胆 盐)反流入食管→引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症 状 ( 咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等 ) 和 ( 或 ) 并发 症的一种疾病。
糜烂性食管炎（reflux esophagitis, RE）
胃食管反流病的主要发病机制：
抗反流防御机制减弱、 食管对反流物清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用的结果。
食管抗反流防御机制减弱
抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖
结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括 食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃 底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和 功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主 要的是LES的功能状态。
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50
GERD诊断步骤
症状（＋） 内镜检查 （－） PPI试验 （－） （＋） （＋） （＋） PPI试验 （＋） （－） 内镜检查 （－）
24小时pH监测
（－） 随访
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24小时pH监测
（＋） （－） 随访
（＋）
鉴别诊断：
其他原因的食管炎：感染性、药物性等 消化性溃疡 消化不良 胆道疾病 食管动力性疾病 心源性胸痛 食管癌
◆
反流性食管炎
西方国家10％－20％ ◆ 日本16.3％
◆
◆
我国1.92％
烧心
美国42％ ◆ 北欧国家38％ ◆ 意大利9％
◆
消化内科
12:39
病因以及发病机制
病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis ）
胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道 动力障碍性疾病。 性质
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消化内科
流行病学资料
GERD是最常见的消化病之一
(京沪两地流行病学调查资料)
症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92%
潘国宗,中华消化杂志 2008;4
消化内科
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胃食管反流病的流行病学
流行病学资料
胃食管反流病
西方国家20％－40％ ◆ 亚洲国家5％－17％，并有上升的趋势 ◆ 我国 5.77％
反流物刺激咽喉部→咽喉炎、声嘶
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GERD食管外表现
非心源性胸痛
口腔烧灼感 慢性鼻炎
咽部咽下的异物感
舌味觉过敏 咽喉炎
胃食管反流病 食管外表现
哮喘和慢性咳嗽
睡眠呼吸暂停综合征
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GERD患者症状
反流症状 食管刺激症状 食管外症状
烧心 反酸 嗳气 反食 恶心
胸痛 吞咽困难 上腹痛 憋气 吞咽疼痛
咳嗽 声音嘶哑 喘息 口水增多 癔球症
并发症：
上消化道出血
食管狭窄
Barrett食管：
发生在食管黏膜修复过程中溃疡→ Barrett溃疡
食管腺癌的癌前病变（30-50倍）
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24hPH 监测
内镜 24hBIL 监测
食管 测压
检查
核素 检查 食管 吞钡
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滴酸 试验
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内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判
抗胆碱能药物
食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、
安定、钙通道阻断剂
一过性LES松弛（TLESR）
一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时
间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降 速率更快， LES 的最低压更低。
吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管炎或并发食管溃疡，
食管狭窄食出现吞咽疼痛
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临床表现－典型症状
烧 心 Heart burn 胸 痛 Chest pain
反酸 regurgitation
12:39 31
食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎
反流物吸入气道→
支气管黏膜炎症、痉挛→咳嗽、哮喘： 阵发性、夜间发作、气喘。 吸入性肺炎、肺间质纤维化