【管理资料】消化内科胃食管反流病诊断与治疗汇编

GERD药物治疗
促动力药
抗酸剂
抗酸药物 H+
抑酸剂 H+ H+
抑酸剂
H2RA PPI
H2RA治疗GERD
病理改变
1.复层鳞状上皮细胞层增生
2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延长
3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞 浸润 4.糜烂及溃疡
5.食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所 替代称之为 Barrett食管
临床表现
典型症状
• 烧心 • 反流 • 胸骨后灼痛
不典型症状 • 非心源性胸痛 • 慢性声音嘶哑 • 哮喘 • 慢性咳嗽 • 咽喉炎
消化内科胃食管反流病诊断与治 疗
•反流性食管炎
（RE)
是因胃、十二指肠 内容物反流入食管 引起的食管黏膜炎 症。
•非糜烂性反流
病（NERD）
即内镜阴性的胃 食管反流病，是 指患者有胃食管 反流的症状，如 烧心等，但内镜 检查未见阳性表 现。
流行病学
• GERD随年龄增大而增多，40-60岁多发。
正常
LES静息压 10～30mmHg
LES压力与胃内 压力之比
＞1
反流
＜6mmHg
≤1
诊断和鉴别诊断
• 有典型症状烧心、反流的病人结合内镜下食管炎，诊
断并不困难。
• 内镜未发现炎症，24小时食管pH检查阳性时诊断也可
确立。
• 无检查条件可行质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,
食管滴酸试验
• 通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症
状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸 敏感有关。
• 坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm
处，以每分钟10～20ml的速度滴注生 理盐水，15分钟后再以同样速度滴注 0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用 生理盐水，症状是否缓解。
食管测压
诊断食管动力异常的重要手段.
• 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～
3:1）.
• GERD在欧美国家患病率达10％～20％，
RE约占总人口的3％～4％.
• 北京和上海人群的患病率为5.77%，RE为
1.92%。
病因及发病机制
抗反流防御机制减弱 及反流物（酸、胃蛋白酶 、十二指肠液）对食管黏 膜的攻击作用为主要发病 机制。
GERD发病机理 食管清除力
蠕动
重力
唾液
食管黏膜屏障
胃食管屏障
LESP 膈肌脚 膈食管韧带 His角 TLESR
HCl Pepsin
Bile Pancreatic enzymes
胃排空
抗反流屏障
• 胃食管交界处结构异常
相当于阀门，能有效地阻止胃内容物反流。
•食管下括约肌压力降低
•食管下括约肌松弛
弛缓症。
• 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、
药物性食管炎。
• 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部
疾病。
胃食管反流病的治疗目的
控制症状
治愈食管炎 减少复发
预防并发症
一般治疗
戒烟及禁酒
避免进食高脂 肪、巧克力、 咖啡、刺激性 食品
减体重
调整
少食多餐,避 免睡前用餐
抬高床头
避免应用降低 LESP及影胃 排空的药物， 如抗胆碱能药、
反流性食管炎内镜下LA分型
LA-A
LA-B
LA-C
LA-D
食管24小时pH监测
确诊酸反流的重要手段 反映昼夜酸反流的情况
观察指标：
• pH<4的总百分时间（诊断病理性反流最有价值） • 次数 • 5分钟以上反流次数 • 最长反流时间 • 反流指数
食管吞钡检查
• 了解有无器质性损害 • 提供食管蠕动情况 • 对食管裂孔疝有较高的诊断价值
TLESR是与吞咽无关的短时间LES松 弛，可持续10-45秒 。已知TLESR是正 常人和GERD患者发生胃食管反流的主 要机制。频率受食物、吸烟、饮酒影响
致LESP降低的因素
某 些 激
食 物
药腹
内 压
物增
胃 内 压Baidu Nhomakorabea增
素
高高
食管清除能力
• 清除能力包括推进性蠕动、唾液
中和与食团的重力。其中推进性 蠕动最为重要。
反流并发症 上消化道出血、食管狭窄、BE
重叠症状 消化不良、IBS、便秘等
心里障碍状态 焦虑、抑郁、睡眠障碍
并发症
食管狭窄
Barrett食管 上消化道出血
Barrett食管
• 内镜下可见橘红色粘膜分布于
齿状线2公分以上，呈岛状、舌 状、环形分布。Barrett食管是食 管腺癌的癌前病变，其腺癌的发 病率较正常人高30-50倍。
• 当蠕动强度低于30毫米汞柱以下
时反流物无法被排除。
• 食管清除能力的降低主要与食管
运动障碍有关。
食管粘膜屏障
• 上皮前屏障 是指防止反流物
中的氢离子与上皮表面直接接触。
• 上皮屏障 食管上皮是有分泌
能力的复层鳞状上皮，在结构和 功能上均有防御酸攻击的能力。
• 上皮后屏障 对损伤组织的血
液供应，调节组织的酸碱平衡， 为细胞修复提供营养。
胃排空延迟
• 胃长时间保持充盈,胃内
压大于LESP容易发生餐后 反流.并且胃排空延迟引起 的胃扩张可增加TLESR次 数,并使LES缩短,易于反流.
反流物对食管粘膜的攻击作用
• 刺激和损害食管粘膜 • 受损程度与反流物的质和量有关，
与粘膜的接触时间、部位有关。
• 胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶是
主要的攻击因子。
24hPH 监测
内镜
24hBIL 监测
食管 测压
检查
核素 检查
滴酸 试验
食管 吞钡
内镜检查是诊断RE最准确的方法
判断RE的严重程度 有无并发症 其他原因引起的食管炎 其他食管病变
内镜下食管炎洛杉矶分级
• A级: 见黏膜破损，但直径<5mm； • B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合； • C级:黏膜破损融合，但<食管周径的75%； • D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。
反流症状
反流：胃或食管内容物反流到口、咽部 反食 ：不消化食物 反酸： 酸味液体 烧心 ：胸骨后或剑突下灼热感
吸入
反流物 刺激食管化 学感受器
支气管痉挛
酸敏感
哮喘、咳嗽、咽喉炎等
胃食管反流病的临床症候群
反流
反酸、反食、反胆汁、嗳气
食管刺激症状 烧心、胸痛、吞咽疼痛
食管外刺激症状 咳嗽、哮喘、咽喉炎等
PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七 天），如有效诊断为GERD。
• 不典型症状咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的病人应结合
内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果后综合分析
• GERD诊断后还应了解病人的病理生理异常，如食管动
力功能、LES压力、酸或碱反流，有无食管裂孔疝。
鉴别诊断
• 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 • 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失