门脉高压侧支循环 - 360文档中心

门静脉高压症

门静脉高压症【大纲】一、解剖与病理生理一个相对独立的静脉系统。

门静脉的重要解剖概括为：234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。

门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。

然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。

所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;另一端:肝小叶内的肝窦。

（一）门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

1.胃底、食管下段交通支最具有外科意义的门-体静脉交通支。

门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。

这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

较少出现出血，为什么？答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。

3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

海蛇头门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。

正常门静脉压力在1.18～1.96kPa（12～20cmH2O），术中直接测定自由门脉压（FFP）是最可靠的诊断方法。

门静脉高压

疾病名：门静脉高压英文名：portal hypertension缩写：别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；门脉高压症；门静脉高压症ICD号：K76.6分类：肝胆外科概述：门静脉高压是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。

所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。

门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水，常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而原发病的症状则随疾病的不同而异。

正常人的门静脉压力波动范围较大，为0.981～1.47kPa(7.4～11.0mmHg)，但在1.862kPa(14.0mmHg)以内时，仍可以是正常。

当门静脉压力超过2.45 kPa(18.3mmHg)或高出下腔静脉压1.47kPa(11.0mmHg)以上时，便可诊断为门静脉高压；若用间接方法测量，当脾髓压超过2.27kPa(17.0mmHg)或肝静脉楔入压(WHVP)高出下腔静脉压0.533kPa(4.0mmHg)以上时，同样可以诊断为门静脉高压症。

流行病学：据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。

1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门静脉高压手术的9980例资料。

其流行病学资料是：乙型肝炎表面抗原阳性的占71.86%，阴性占28.14%。

肝内型占97.06%，其中坏死性占75.74%，血吸虫性占15.38%，酒精性占2.97%，胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。

从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，国内肝硬化仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性肝硬化为主，乙型肝炎仍是国内肝硬化的主要原因。

门静脉高压症合并肝癌近年来受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解一、门静脉高压症形成后的病生理变化门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。

按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1、脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。

2、交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。

在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3、腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。

门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、门静脉高压的诊断方法1、肝组织学活检此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。

两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。

表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。

病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。

2、肝静脉压力梯度（H V PG）H V P G是检测P H T变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 m m H g。

H VP G是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。

门静脉高压症

重度食管静脉曲张
病变累计食管全长食管明显扩张食管粘膜不见,代
之以大小不一,形状不一的圆形或囊状充盈缺损,甚至“息肉样”改变
食道胃底静脉区张的胃镜下表现
门静脉高压的CT表现
肝功能衰竭的肝脏图片
Child-Pugh肝功能分级
七、处理原则
• 内外科综合治疗，积极处理食道、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾脏肿大、脾脏功能亢进。
• 2、门静脉系与腔静脉系存在四个交通支：
• ①胃底、食道下段交通支:最主要的交通支
• ②直肠下段、肛管交通支 • ③前腹壁交通支
• ④腹膜后交通支
门静脉高压侧支循环
三、病因及病理生理
• 病因：主要为肝硬化引起（肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化），少数由布加式综合症和门静脉海绵样变性引起。
• 病理生理：按阻力增加部位分为肝前、肝后和肝内（窦前、窦后和窦型）三型。
门静脉高压症
一、门静脉高压的定义
• 门静脉压力的正常值：13－24cmH2O，当门静脉血流受阻、血流淤滞，超过上限为门静脉高压（portal hypertension）。
• 在我国90%以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的。
二、解剖概要
• 1、肝脏为双血供的脏器，门静脉供血占70－75％
通支 • ②直肠下段、肛管交通支 • ③前腹壁交通支 • ④腹膜后交通支
3、呕血、黑便往往是门静脉高压症的首发临床表现
4、内外科综合治疗，积极处理食道、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾脏肿大、脾脏功能亢进。
5、掌握急性出血期的治疗措施
谢谢！
五、辅助检查
• 1、常规检查：脾脏功能亢进时三系减少。

门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治

门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治摘要：随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。

因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。

本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。

门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。

其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90%;少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等。

临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure grad i ent, HVPG) , HVPG 在5~1OmmHg 为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。

HVPG ≥ IOmmHg为临床显著门静脉高压症，此时患者可出现临床症状，其中IOmnlHgVHVPGWI2mmHg时为静脉曲张形成期，约28%的患者会于2年内出现静脉曲张，1年病死率约为3%;当HVPG>12mmHg时，患者可出现肝硬化失代偿临床表现，静脉曲张破裂出血的风险大幅度增加。

发生临床显著门静脉高压症时，机体可代偿性形成侧支循环。

门静脉高压最常见的侧支循环包括食管下段一胃底交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。

除此以外的门静脉高压导致的侧支循环被称为门静脉高压症的特殊侧支循环，其发病率相对较低，临床认知较少。

认识特殊侧支循环对于提高异位静脉曲张破裂合并出血顽固性肝性脑病具有重要意义。

为此，本文对这些特殊侧支循环的临床意义和诊治要点进行详细地阐述。

1门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。

肝硬化门静脉高压症资料

第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。

由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。

如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。

肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。

在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。

曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。

存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。

脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。

2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。

收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。

3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。

肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。

4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。

（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。

5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。

胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。

普通外科学(医学高级)：门静脉高压症试题及答案

普通外科学(医学高级)：门静脉高压症试题及答案1、单选门脉高压症临床表现错误的是()A．脾肿大，脾功能亢进B．呕血或便血C．无黄疸D．可有肝肿大E．腹水正确答案：C2、单选有关Budd-Chia（江南博哥）ri综合征，下列说法不恰当的是（）.A.表现为右上腹疼痛、肝脾大和腹腔积液B.肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞C.肝上下腔静脉阻塞属肝后型门脉高压症D.彩色多普勒超声是首选检查方法E.外科治疗包括断流术和肝移植正确答案：E3、单选门静脉高压症的主要并发症不包括（）.A.消化道出血B.腹腔积液C.肺感染D.脾功能亢进E.血细胞减少正确答案：C4、多选属于贲门周围血管的是（）.A.胃右静脉B.胃冠状静脉C.左膈下静脉D.胃短静脉E.胃后静脉正确答案：B, C, D, E5、单选男性，55岁。

厌食、乏力、腹胀2个月。

5小时前突然呕吐鲜血3次，总量约900ml，含有凝血块。

既往肝炎病史17年。

查体：P112次／分，BP80/50mmHg。

巩膜轻度黄染。

肝右肋缘下3cm，质硬，结节状，脾脏左肋缘下3cm，边缘圆钝，质地中等。

腹腔积液征阳性。

实验室检查：WBC3．0×109/L，Hb5.6g/L，HBsAg（+）。

紧急止血措施首先采取（）.A.补液抗休克B.应用止血药C.放置三腔双囊管+全身应用止血药D.胃管内注入冰盐水E.急诊行断流术正确答案：C6、多选男性，55岁。

解黑大便伴头晕6小时，突然呕血1小时入院，患者于6小时前开始解柏油样便2次，每次约150g，1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝决。

伴头晕、心悸、口干。

患者有乙肝病史多年，去年7月份在某医院诊断为"肝硬化失代偿期"，既往无"呕血"病史。

入院体验：体温36.9℃，脉率90次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，慢性病容，颈部皮肤见多个蜘蛛痣，巩膜无黄染。

69例门静脉高压患者在三维动态增强磁共振血管成像显示侧支循环分布的分析

【ｂｔｃ】ＯｊｃｖＴｐｏｅｉｒｕｏｓｆｈｌｔａｃｃｌｉｒｌｙｅＡｓａｔｂｔｅｏｘｌｅｈｓｉｔｎｅｏａｒｌｉｕｔｎｎｏａｈｐｒｒｅｉｅｒｔｄｔｂｉｏｔｃｌｅｒａｏｉｐｔ —
ｔｎｉｎｐｔｎｓｉｐａｅｙ３ｅｓｏａｉｔｓｌｙｄｂＤ—ＤＣＭＲＡ．ｅｈｄ６ａｉｎｓｗｔｏｔｌｈｐｒｎｉｎｗｏｈｄｅｄＥ－Ｍｔｏｓ９ｐｔｔｉｈｐｒａｙｅｔｓｏｈａｅｅｕｄｒｏｅｈｐｔｃｐｒａｅｎ３ＤＣＥＭＲＡｕｅａｔｎｒｅｅｔｄＴｅｅｉｇａａｗｅｅｎｅｇｎｅａｉｏｌｉＤ－ｔｖ－ｉｏｒｄｐｒｍｅｔｎｗｅｅｓｌｃｅ．ｈｓｍａｅｄｔｒａａｙｅｆｒｕｔａｔｇａｄＭＩｃｎｔｃｉｇＴｅｄｅｐｔｅｄｓｂｔｎｏｌｔｒｌｉｕａｉｎｎｌｚｄａｔｂｒｃｉｎＰｒｏｓｕｔ．ｈｎａｄｄｕｉｔｕｉｆｏｌｅａｒｌｔ．ｅｓｎｅｒｎｈｉｒｏｃａｃｃｏＲｅｕｔＡｍｏｇｔｅ６ａｅ，ｔｅｅｗｅｅ４ａｅｔｓｐａｅｌａｉ４ｅｓｓｗｉａｔｃｆｎｕｓｌｓｎ９ｃｓｓｈｒｒ５ｃｓｓｗｉｅｏｈｇａｒｈｈｖｘ，７ａｅｔｇｓｒｄｓｈｉｕ
解产物需冲洗至引流液清澈，由此方可避免血块再次凝集。（）２病人术后呈平卧体位，气体一般积存于额部，故引流管最好放置于额部【且行闭５Ｊ

门静脉高压

简介
临床表现

脾脏肿大，是首先出现的病理改变。门静脉高压时使脾脏的静脉回流受阻、脾脏瘀血而肿大。伴脾功能亢进时，可使红细胞、白细胞和血小板减少。 ②腹水。门静脉高压是腹水形成的重要因素之一。可使毛细血管滤过压增高并与低蛋白血症、继发性醛固酮增多症以及钠水潴留诸因素综合作用，促进腹水的形成。 ③呕血和便血。临床上最常见的是食管胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张，前者可致上消化道大出血，表现为呕血和便血，是常见的死亡原因之一。 ④其他。可伴有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。 X射线和内窥镜检查能发现食管和胃底静脉曲张，超声检查显示脾脏肿大、腹水以及扩张的门静脉和脾静脉。可针对发生门静脉高压的不同原因进行相应的治疗。上消化道出血者应积极止血和输血；大量腹水时可限制钠盐摄入，利尿；脾功能亢进者若条件适宜可手术切
上消化道大量出血的病因

，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。上消化道大量出血的病因可归纳列述如下： 1．上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓?艾 (Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2．门静脉高压上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。 3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

门静脉高压症

3
门静脉解剖概要
• 两端均为毛细血管网。 • 肝内动静脉交通支广
泛。 • 门静脉系统血管无瓣
膜。 • 与腔静脉间存在四个
交通支。
4
5
门静脉系统四个交通支
• 胃底和食管下段交通支：（最重要）
– 胃冠状静脉－胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。
• 肛管和直肠下端交通支：
– 直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。
• 前腹壁交通支：
– 脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。
• 腹膜后交通支：
– 肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。
6
7
分类及病因
根据门静脉血流受阻的部位
肝前型
血栓畸形压迫
正常肝小叶
门静脉高压症
概述
• 门静脉高压症(portal hypertension, PH)：是指由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管压力升高，临床表现为脾大、门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水。
• 正常门静脉压约在1.27～2.35kPa（13～ 24cmH2O）之间，平均为1.76kPa(18cmH2O)左右。门静脉高压时，压力大都增至2.9～4.9kPa （30～50cmH2O）。
最多见
门静脉高压症
肝内型
窦前型血吸虫病
窦型和窦后型
肝硬化
肝后型
巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎
8
病因
（一）肝前性： 1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌胰腺假性囊肿 3、先天性畸形：门脉海绵样变
（二）肝脏疾病： 1、乙肝后肝硬化：占90%以上我国乙肝发病率 10~20%

左侧门脉高压症

重要脏器功能障碍不耐受手术者；
原发病不能去除而不宜手术者；
发生急性上消化道出血，需紧急处理者；
出现重度胃底静脉曲张及中～重度脾功
能亢进需要处理的。
.
29
治疗－血管介入
脾静脉狭窄，远端扩张，胃静脉曲张
近端脾动脉以弹簧圈栓塞后
.
30
治疗
药物治疗：

使用针对原发病和降低门脉压力的药物
V、胃网膜左V、胃短V、胃
左V回流至门脉，其中脾V
是回流的主要通道
• 脾V回流受阻可累及脾胃区
→局限性高压状态
.
4
解剖学基础
• 正常时脾V直径约0.5cm，长12cm，与脾A伴行紧贴于胰
腺背面。胰腺尤其是胰尾部发生病变很容易累及脾V，严
重时可引起LSPH；
• 胰头或胰体病变及脾A病变也可引起脾V阻塞，如脾A瘤、
.
31
.
32
膜后源性三类，其中胰源性最常见；
随着酒类、脂质类消费上升，诊疗技术水
平及认识程度的提高，目前对LSPH、特别
是胰源性LSPH的发现率日益增高。
.
3
解剖学基础
• 门脉循环可分为“内脏大循
环系”（肠系膜区，即右区）
和“内脏小循环系”（脾胃
区，即左区）
• 脾A携带的血液约为门静脉
总血流的20％左右，通过脾
准确可靠。
脾静脉栓塞，脾门
处侧枝形成
.
21
辅助检查－血管造影
脾门静脉造影是最确实且最广泛应用的方法；
经皮经肝门静脉造影, 但显示脾静脉不佳；
选择性动脉造影之静脉期来观察脾静脉情况：腹
主动脉肠系膜上动脉造影术
常用的方法、金标准:静脉期的血管造影

门脉高压症的4个侧支循环？

门脉高压症的4个侧支循环？
门脉高压症的4个侧支循环？
门脉高压症临床上主要有三支重要的侧支循环开放。

（1）门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开通。

表现为胃底和食管静脉曲张。

（2）门脉高压时脐静脉重新开放，于副脐静脉、腹壁静脉等连接。

表现为腹壁静脉曲张。

（3）门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通。

表现为痔静脉扩张。

此外还有：
（4）肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可以相互连接。

门静脉高压症

2.套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
3.硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。
治疗措施---介入治疗
经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉
和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。方法：用特别细针（长27cm、内径 3mm）自右腋中线第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。
2.外科治疗以抢救静脉曲张大出血、纠正脾亢、治疗顽固性腹水为目的。
3.抢救静脉曲张大出血时，child A、 B级患者短时准备尽快手术，child C患者尽量非手术治疗。
治疗措施---药物治疗
1.初步处理：输液、输血、防治休克。
2.血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。
病史特点
1.脾肿大，脾功能亢进 2.上消化道出血 3.腹水 4.体格检查：（肝硬化表现）肝病面容，蜘蛛
痣，肝掌，皮肤色素沉着，黄疸，浮肿，腹壁静脉曲张，肝脏表面质地坚硬，边缘较薄，可触及结节。
辅助检查
1．血常规: (脾功能亢进)血细胞计数减少，以白细胞计数＜3×109/L和血小板计数＜ (70～80)×109/L，最为明显。

多层螺旋CT门静脉成像评价门脉高压侧支循环研究进展

Ｔｈｖｌａｏｆｐｒａｙｅｔｎｌｏｌｔｒｌａｉｅｔｌ－ＨｅＣＴｒｏｒｐｙｅｅａｕｔｎｏｏｔｌｈｐｒｅｓｃｌｅａｒｃｓｗｉｍｕｔｓｏｉｖａｖｈｉｏｐｔｇａｈＬＶＺｈｏｚｅｕ－ｎ，ＺＡｈｎｑｎＡＨＮＧＣｕ－ｉｇ
【ｅｒｓＰｒｌｙｅｔｉ；ｌｉｌｒｒｒｈ；ｏａｒａｅｓＫｙｗｏ】ｏａｈｐｒｎｏＭｕ — ｉｃｔａｙＣｌｔａｖｒｄｔｅｎｓｔｓｃｅｏｇｐｎｐｌｅｌｉ目前检查门脉高压时门一体间侧支循环静脉血管的方法有多种，但因其仪器设备或技术要求较高，或对患者创伤较大，而不能广泛应用于临床。多层螺旋ＣｊＴｆ静脉造影术－作为一种无创、捷的检查方法，快能提供门一体侧支循环血管的清晰图像，尤其是能观察食管胃静脉曲张程度和供血静脉，临床提供有价值的信息。为
１多层螺旋ＣＴ门静脉血管成像观察静脉曲张
于重叠过多使血管间的空间关系变得很难确认，有时甚至会
出现相通的假象。二维ＭＰ像可对门静脉进行较好的显示Ｉ
ＳａｏｇＰｏｉｄｏｉｌｈｒｎｒｖｄＨｓｔ锄瓴倒ｔｈｎｏｇｕｚｔ，Ｊａ５０１ＭｎｐａｏＳａｄｎ．￣ｙｉｎ２０２，Ｐ．Ｃｎ，ｎｖｒ１ｐｅｕｉ，ａｅｆｈｒｓｓｍｃｃａｒｅｓｓｃｎｄａ，ｎｒｔｆｒＡｓａｔｒｅｅｐｒｌｅｏ￥ｒｓｒｉｈｈａｖｒｔｏｔｐｔｙｔｉｕｔａｖｓｌａｉｔａｄｆｍａｌ－ｈｔｌ．ｓｅｓｓ１ｉｙｅｏｏｅｌｅｌｅｌｅｏｏｏｐｏ

门脉高压

２、直肠下段、肛管交通支肠系膜下静脉、直肠上静脉 →痔静脉丛 →直肠下静脉、肛管静脉 →髂内静脉 →下腔静脉。
直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；
３、前腹壁交通支脐旁静脉→腹壁浅静脉→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。此交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张。４、腹膜后交通支肠系膜上、下静脉→Ｒetzius静脉 →下腔静脉。
４、B超和多普勒超声：了解肝脏大小、肝硬化程度等等。脾肿大与否及程度；有无腹水及多少。多普勒超声：可测门静脉内径，测定血流速度及方向。但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉直径≥13ｍｍ，需考虑门静脉高压症。５、胃镜检查：了解静脉曲张的部位，直径多少，以及有无红色等，判断静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。
此为诊断食管胃底静脉曲张的金标
准。可明确诊断，评估静脉曲张的程度：
＜５ｍｍ为小静脉曲张；＞５ｍｍ为大静脉曲张。食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变 CT、MRI和门静脉造影等。
内镜检查
超声检查
血管造影检查
治疗
• 腹水无有效外科治疗（肝移植）
• 脾肿大、脾功能亢进视肝功能情况可行脾切除术
3、腹水主要原因为肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，引起血浆胶体渗透压降低。另有门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液增多，回流不畅，自肝表面漏入腹腔。醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留。
病因（分型）根据门静脉血流受阻的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 1、肝前性门静脉高压症：少见。如门静脉主干先天性畸形（闭锁）、狭窄或海绵窦样变、门静脉主干血栓形成（如急性阑尾炎等腹腔内感染引起）、外来压迫等(转移癌、胰腺炎等)。。 2、肝内型门静脉高压症：多见，约占90%，又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。

2020年外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (15)：门静脉高压症

（一）门静脉系统主要侧支循环通路继续图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。

此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

Retzius 静脉丛扩张（术中可见）（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）；2.低蛋白血症；3.肝淋巴液生成过多；4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足三大表现（三）病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征外科治疗目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功能Child分级血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差Child A、B级积极手术Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗手术的方案手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做（内镜下红色征）；若伴有明显脾大、脾亢可做；禁忌症肝功能Child C级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式①门－腔静脉分流术②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术③中心性脾－肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用）限制性门体静脉分流优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，降压效果稍差缺点①肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰②破坏第一肝门，肝移植成困难；③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高具体手术方法了解断流术·脾切加贲门周围血管离断术最有效；离断后门静脉压力↑，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流↑→稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病。

门脉高压的几条回路

门脉高压的几条回路
门静脉高压症是门静脉压力异常增高所引起的一组临床综合征，其常见的侧支循环有以下几条：
- 胃底-食管静脉曲张：门静脉高压时，门静脉血流受阻，会通过胃底-食管静脉丛建立侧支循环，以缓解门静脉高压。

- 直肠下端-肛管静脉丛：门静脉高压时，直肠下端和肛管的静脉丛也会扩张，形成侧支循环。

- 腹膜后静脉丛：门静脉高压时，腹膜后的小静脉丛也会扩张，形成侧支循环。

- 脐周静脉丛：门静脉高压时，脐周的小静脉丛也会扩张，形成侧支循环。

这些侧支循环的建立可以缓解门静脉高压，但也会增加上消化道大出血的风险。

因此，如果出现门脉高压的相关症状，建议及时就医，并在医生的指导下进行治疗。

门静脉高压ppt课件

腹壁后小静脉充血扩张
特点最重要，易破裂出血
脐周水母头症术中可见
门静脉高压的病理-脾大、脾亢
门静脉无瓣膜 ↓
门静脉血流受阻，血液逆流
↓
脾脏充血，脾窦扩张，组织增生
↓
三系血细胞减少（功能亢进）白，血小板减少为主
门静脉高压的病理-腹水
经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压增加
肝硬化导致肝功能下降，合成蛋白减少，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低（主要）
肝内型（窦前中后）
窦前性血吸虫肝硬化窦性及窦后性肝炎后肝硬化
肝后型
右心衰竭窄缩性心包炎
门静脉高压的病理
交通支扩张脾大、脾功能亢进腹水其他症状
门静脉高压的病理-交通支扩张
交通支名称胃底食管下段直肠下端、肛管前腹壁交通支腹膜后交通支
门脉高压时的临床表现胃底食管经脉曲张痔腹壁静脉怒张
4. 此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）
三期（昏睡期）中度 1.以昏睡和精神错乱为主。 2各种神经体征持续或加重， 3. 大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。 4. 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。 5. 脑电图有异常波形。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
治疗措施
意义
补充血容量
抗休克，建立输液通道，检测生命体征
药物止血内镜治疗
首选血管收缩剂与血管扩张剂硝酸酯类合用。特力加压素、生长抑素、奥曲肽（后两种最常用内科）
目前控制急性出血的首选方法。注射硬化剂，套扎等（内科）

门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法

门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法门静脉高压症的名词解释门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。

大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。

当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。

表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。

最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。

门静脉高压症的病因门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是其发病的根本原因，并非惟一原因。

现引用BassSombry分类法进行介绍。

1.原发性血流量增加型(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。

(2)脾毛细血管瘤。

(3)门静脉海绵状血管瘤。

(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。

2.原发性血流阻力增加型(1)肝前型发病率5%。

①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。

②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。

(2)肝内型发病率占90%。

①窦前型早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。

②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。

③窦后型肝静脉血栓形成或栓塞、布-加氏综合征等。

(3)肝后型占1%。

下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。

门静脉高压症的临床表现门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。

本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。