老年人、慢性病患者管理(第三版)

+ 连续两次随访血糖控制不满意，填写转诊
单转诊后，2周内主动随访转诊情况，不用 在随访表填写随访记录。 + 即第一次随访，填写随访表，若控制不满 意时，2周内随访，填写随访表，仍控制不 满意时需填写双向转诊单。再2周内主动随 访转诊情况，此时不用填写随访记录。
1.糖尿病患者随访注意血压是否有舒张压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 这个紧急情况。 2.体重、体质指数、日吸烟量、日饮酒量、主食斜线前后均要填。斜线前填 的是患者的现状值，斜线后填的是医生的指导值。 3.“运动”栏大横线上方为患者的现状值，下方为医生的指导值。
老年人保健及慢性病患者管理 规范
老年人构成比：广西2016年年鉴中的数据是9.97%
+ 2017年绩效考核，老年人健康管理率≥67%
+ 被检机构提供规范管理的老年人花名册，
名册中数量应≥常住人口数x9.97%x67%
+ 连续两次随访血压控制不满意，填写转诊
单转诊后，2周内主动随访转诊情况，不用 在随访表填写随访记录。 + 即第一次随访，填写随访表，若控制不满 意时，2周内随访，填写随访表，仍控制不 满意时需填写双向转诊单。再2周内主动随 访转诊情况，此时不用填写随访记录。
+ 1.糖尿病管理任务数：梧卫基层发[2017]9号
（关于做好2017年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知），三县一市的卫生院以 各卫计局下发的文件为准。 + 2.糖尿病规范管理率≥60% + 3.2017年绩效考核提供规范管理的高血压患 者花名册，名册中数量≥任务数x60%
1.服药依从性：填的是三个月前，医生指导的规范西药患者 有没有服用。 2.用药情况：填写医生指导的规范的西药，即该患者未来三 个月内的治疗方案。这个药的“服药依从性”在下次随访中询问。 3.此次随访分类：评估此次随访测出的血压，掌握血压控制 满意的标准。 4.药物用量的单位未要求，建议填mg，与体检表一致不容易 出错。 5.随访医生签名：容易空项。
即65岁及以上的高血压患者，随访收缩压在 140~149mmHg且舒张压＜90mmHg时，可算控制满意， 无需2周内随访。但有舒张压≥90mmHg时，都算控制不 满意。
+ 1.高血压管理任务数：梧卫基层发[2017]9号
（关于做好2017年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知），三县一市的卫生院以 各卫计局下发的文件为准。 + 2.高血压规范管理率≥60% + 3.2017年绩效考核提供规范管理的高血压患 者花名册，名册中数量≥任务数x60、日饮酒量的斜线前后均要填写。 斜线前填患者的现状值，斜线后填医生的指导值。 2.“运动”栏大横线上方为患者的现状值，下方为医生的指导值。 3.摄盐情况的指导必须是“轻”。
1.服药依从性：填的是三个月前，医生指导的规范西药患者有没有 服用。 2.用药情况：填写医生指导的规范的西药，即该患者未来三个月内 的治疗方案。这个药的“服药依从性”在下次随访中询问。 3.此次随访分类：评估此次随访测出的血压，掌握血压控制满意的 标准。 4.药物用量的单位未要求，建议填mg，与体检表一致不容易出错。 5.随访医生签名：容易空项。
+ 随访表用药情况填写： + 一、患者服用规范的西药，可填患者所服的药物。 + 二、服药依从性为“不服药”的患者，接诊记录说 明其情况。 （一）未达到服药标准的，接诊记录说明为什么不 用服药后，“用药情况”可不填。 （二）达到服药标准的，但未服药（或服用中药、 中成药），接诊记录说明情况，“用药情况”填写医 生指导的用药。