大剂量甲氨蝶呤联合化疗后不良反应的观察和护理

【关键词】 甲氨蝶呤/副作用； 药物疗法，联合； 白血病/药物疗法； 淋巴瘤/药物疗法； 护 文章编号： 1009-5519（2012）15-2359-02 中图法分类号： R733.05 文献标识码： B
甲 氨 蝶 呤 （MTX）作 为 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 ， 主 要 通 过 竞 争 性 抑 制 叶 酸 还 原 酶 ，使 DNA 合 成 障 碍 ，从 而 抑 制 肿 瘤 细 胞 的 增 殖 。 大剂量 MTX 是治疗血液系统恶性肿瘤的常用 方 法 ，其可 通 过 血 脑屏障预防脑膜白血病的发生[1]。但大剂量 MTX 治疗可产生严重 甚至致命的不良反应，如皮肤黏膜损伤、胃肠道反应、肝肾衰竭、 骨髓抑制，以及由此而引发的继发性感染、出血等，若治疗、护理 不当 ，有 时 还 会 危 及 患 者 生 命[2-4]。因 此 ，在 使 用 MTX 治 疗 前 后 必 须 严 格 制 订 治 疗 、护 理 方 案 ，正 确 执 行 解 毒 措 施 。本 科 2010 年 1 月至 2011 年 12 月共对 25 例患者进行了大剂量 MTX 联合化疗， 现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资 料 本 组 25 例 患 者 中 男 19 例 ，女 6 例 ；年 龄 24～54 岁，平均 33 岁。急性淋巴细胞性白血病 6 例，非霍 奇金淋巴瘤 19 例。所有患者均经骨髓穿刺或活检确诊。 1.2 治疗方案 1.2.1 化疗当天采用双通路法，开通一路普通头皮留置针给予水 化 、碱 化 液 ，入 量 3 000 mL/（m2·d），其 中 包 括 50 g/L 碳 酸 氢 钠 液 80～100 mL/（m2·d）。另 一 路 采 用 深 静 脉[包 括 颈 外 静 脉 、颈 内 静 脉 或一次性无菌经外周穿刺 中心 静 脉导 管 （PICC）]滴 注 MTX。水 化 、 碱 化 液 在 13～14 h 内 匀 速 滴 完 ，第 2、3 天 仍 给 予 持 续 水 化 、碱 化 液体 3 000 mL。 1.2.2 MTX 每次 1 g/m2，其中 1/6 剂量在最初 30 min 内快速静脉 滴注，余下 5/6 剂量在 24 h 内用微量泵缓慢输入，MTX 用 完 后 第 2 天 再 联 合 使 用 中 剂 量 阿 糖 胞 苷 或 洛 莫 司 汀 （CCNU）、地 塞 米 松 等 化 疗 药 物 ，MTX 化 疗 结 束 后 24 h 开 始 静 脉 推 注 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙[亚 叶 酸 钙 （CF）]，每 次 15 mg/m2，每 6 小 时 1 次 ，共 用 6 次 ，用 以解毒。 1.3 护理措施 1.3.1 心理护理 高剂量化疗对身体的不良反应大，滴注持续时 间长，大多数患者均有不同程度的焦虑、恐惧心理，担心可能出现 不适和痛苦。化疗前应充分与患者沟通，讲解化疗的目的和意义 以及可能出现的不良反应及解决方法；讲解积极漱口对预防口腔 黏膜炎的重要性，以及水化、碱化尿液对减轻不良反应的重要性， 使其树立信心，积极配合治疗和护理。 1.3.2 用药的护理 1.3.2.1 正确掌握给药方法、剂量、时间 使 用 MTX 需 要 在 一 定 时 限 内 准 确 给 药 ，严 格 控 制 输 液 速 度 ，采 用 输 液 泵 将 MTX 1 g/m2 总量的 1/6 在 30 min 内输完，余下剂量在 24 h 内 缓 慢 输 入 。MTX 治疗 后 24 h 开始 给予 CF 解 救，正确掌 握其静 脉推注 的时间和
剂量。 1.3.2.2 静脉的保护 所有患者均采用 PICC 给药，确保回血、输 液通畅，滴速正确，用药过程中应定时巡视，观察插管局部皮肤有 无红肿、疼痛、渗出等情况，头皮留置针滴注碱化液时尽量选用较 粗、直，无静脉袢的血管。 1.3.2.3 水 化 、碱 化 尿 液 ，保 护 肝 肾 功 能 化 疗 前 30 min 静 脉 滴 注阿米福汀保护细胞膜，静脉滴注阿米福汀时应嘱患者平卧休 息，预防体位性低血压的发生，采用双静脉通路法。化疗期间鼓励 患者多饮水，并滴注大量碱化液，保证液体入量，使尿量维持在 30 mL/h 以 上 ，每 4 小 时 留 取 尿 液 监 测 尿 pH 值 ，使 尿 pH>7.0，同 时监测肝功能，对肝功能异常患者使用甘利欣、泰特等护肝药物。 1.3.2.4 观察病情 在用药过程中严密观察患者情况 ，监 测 其 生 命体征，加强巡视，观察输液 情况，局部皮肤有无渗出 ，观 察 MTX 引起的不良反应，如胃肠道反应、皮肤黏膜炎、骨髓抑制情况等。 化疗期间往往最多发生消化道反应，因此，为减少患者胃肠道反 应，化疗前常规给予止吐剂（欧贝或欣贝）静脉推注，以预防胃肠 道反应。 1.3.3 化疗后护理 1.3.3.1 口腔黏膜炎的护理 口腔黏膜 炎 是 大 剂 量 MTX 化 疗 过 程中常见不良反应[5-8]，是由于化疗 药物对口腔黏膜上皮细 胞 的 杀 伤作用，加之化疗后粒细胞缺乏造成免疫功能低下，因此，应保持 口腔清洁，指导患者每次餐后及入睡前进行口腔护理，在 MTX 开 始使用 24 h 后，将 CF 80 mg 加入生理盐水 100 mL 中配置成漱口 液，让患者含漱，每天 3 次，每次 2 min 以上，以 减 轻 MTX 对 口 腔 黏 膜 的 损 害 。口 腔 黏 膜 损 害 常 在 化 疗 后 3～7 d 出 现 ，当 出 现 口 腔 黏膜炎和口腔黏膜溃疡时，用碱性漱口水或浓盐开水漱口，每天 3～4 次 ；局 部 用 碘 甘 油 和 口 腔 溃 疡 贴 膜 涂 敷 患 处 ，溃 疡 疼 痛 不 能 进食者，用 2%利多卡因 1 支加入碱性漱口水中分次漱口，有条件 者使用巨和粒 3 mg 加 入 碱 性漱 口 水 中分 次 漱 口 ，以促 进 口 腔黏 膜的修复。 1.3.3.2 皮肤 反 应 的 护 理 据 报 道 ，接 受 大 剂 量 MTX 治 疗 的 患 者 ，50%会 有 不 同 程 度 的 皮 肤 反 应 ，表 现 为 皮 疹 、水 疱 。当 皮 肤 出 现瘙痒、斑疹时，可采用炉甘石洗剂为患者涂擦，并嘱患者保持皮 肤清洁，穿质地宽松、柔软、无刺激性的纯棉衣裤，尽量减少皮肤 的摩擦。保持床单位整洁、干燥，更换床单时动作宜轻柔，慎防皮 肤破损。对于出现水疱 的 皮 肤 ，应 每 天 用 5%聚 维 酮 碘 消 毒 ，并 每 2 小时涂抹金霉素眼膏 1 次，以促进水疱吸收。应注意不能让患 者将水疱抓破，以免因局部感染而导致败血症，因此，患者应勤剪 指甲，做好基础护理，必要时可用纱布包裹手指，避免抓破水疱。 1.3.3.3 低细 胞 期 的 护 理 大 剂 量 MTX 化 疗 强 度 大 ，容 易 引 起
大剂量甲氨蝶呤联合化疗后不良反应的观察和护理
卜少红，程晓莉，胡晓蓉，廖巧芬（浙江大学医学院附属第一医院城站院区血液科，浙江 杭州 310003）
【摘 要】 目的 探讨大剂量甲氨蝶呤（MTX）联合化疗治疗血液系统恶性肿 瘤 后 不 良 反 应 的 护 理 方 法 。 方 法 回 顾性分析 25 例血液系统恶性肿瘤患者进行大剂量 MTX 联合化疗的临 床资料。 结果 25 例患者在用药过程中发生口腔 黏膜溃疡 10 例，胃肠道反应 25 例，过敏 性 皮 疹 2 例 ，肝 功 能 损 害 20 例 ，肾 功 能 损 害 10 例 ，白 细 胞 减 少 25 例 ，血 小 板 减 少 20 例。除 1 例患者因全身感染死亡外，其余患者经对症处理后均于 2 周内逐渐恢复。 结论 通 过 加 强 心 理 护 理 ，准 确 控 制 输 液 速 度 ，充 足 水 化 、碱 化 尿 液 ，正 确 使 用 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 （亚 叶 酸 钙 ），以 及 化 疗 后 对 口 腔 黏 膜 炎 、皮 肤 反 应 及 低 细 胞期的正确护理等各环节配合，可以减少并发症的发生。