17.夏凡--大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
大剂量氨甲喋呤化疗的护理
大剂量氨甲喋呤化疗的护理【病情观察】1、肾功能失调：是治疗开始后1—2天内最紧急的并发症，由于氨甲喋呤在体内的代谢易形成结晶，沉积在肾小管中，造成尿路阻塞，而引起肾功能衰竭。
严密观察尿量及酸碱度，保持尿液pH值在6.5以上，24小时尿量不少于3000ml。
2、肝功能损害：可在用药后12小时出现，产生一过性谷丙转氨酶增高，如继续用量过大，可造成肝功能严重受损。
3、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，甚至消化道溃疡。
4、骨髓抑制：在用药后一周出现，部分患者白细胞明显下降，可继发感染，血小板下降严重者，可引起出血。
5、化疗药物渗漏。
【护理措施】化疗前护理1、测量体重，以便准确计算用药剂量及化疗前后体重进行对比。
2、遵医嘱查血象、肝肾功能、心电图，了解患者全身状况，注意化疗禁忌症。
3、向患者或家属说明化疗后可能出现的毒性反应和并发症，以及化疗过程中的注意事项，以取得配合。
4、按医嘱进行尿液的水化、碱化，使化疗药物的副作用减至最低。
化疗期间护理1、严格按照医嘱排列输液及用药的顺序，药物应现配现用、避光，准确调节输入的速度。
2、加强输液巡视，严密观察病情变化，出现反应，及时处理。
3、遵医嘱在用药后4—6小时进行四氢叶酸钙解毒，注射时间要准时，解救药应提前取药，并列入交班项目。
4、记24小时尿量。
5、予清淡可口营养丰富饮食，少量多餐，必要时予静脉营养支持。
【健康教育】1、告知患者或家属化疗药物的毒副作用及解救药物准确使用的重要性。
2、遵医嘱定时检查血象，密切观察有无出血倾向，早期常表现牙龈出血、流鼻血等。
3、定期复查胸片及局部有无复发倾向。
4、按医嘱完成全部化疗过程。
抗肿瘤药物的个体化药学监护 - 2024年执业药师继续教育考试答案
抗肿瘤药物的个体化药学监护温馨提示：试题从题库中随机抽取生成。
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单选题：每道题只有一个答案。
1．药物的体内过程属于生物转化的是（）A.吸收B.分布C.代谢D.排泄2．氟尿嘧啶（5-FU）的关键代谢酶有（）A.DPDB.MTHFRC.UGT1A1D.A和B3．药学监护需要做到以下哪点要求（）A.标准化B.个体化C.全程化D.以上三项均正确4．以下说法正确的是（）A.甲氨蝶呤给药后，当血药浓度大于0.5μmol/L时应使用四氢叶酸解救B.氟尿嘧啶治疗结直肠癌时，保证血药浓度大于29 mg·L-1·h-1即可C.紫杉醇治疗卵巢癌时，其血药浓度>0.05μM的时程与CR或PR的比例以及DFS成正相关D.在GIST治疗中，伊马替尼峰浓度达到1110 ng/mL可以获得更长的DFS期5．紫杉醇联用表阿霉素后，其血药浓度>0.1μM的时间会相应减少。
（）A.安全B.有效C.经济D.多样6．以下不属于化疗药物的是（）A.烷化剂B.小分子抑制剂C.抗代谢药D.抗肿瘤抗生素7．药物基因检测的指导原则是（）A.循证和个体化B.循证和标准化C.精准和个体化D.精准和标准化8．全球范围内，（）依旧是发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤。
A.肺癌B.胃癌C.胰腺癌D.乳腺癌9．全身性的肿瘤治疗手段包括（）A.手术B.放疗C.化疗D.介入10．由NIH资助的PharmGKB全称为（）A.遗传药理学和治疗药物监测数据库B.遗传药理学和药物基因组学数据库C.药代动力学和药物基因组学数据库D.药代动力学和治疗药物监测数据库11．非线性动力学药物血药浓度和半衰期上升迅速，易产生毒性，主要是因为（）A.低剂量时一级消除，高剂量时零级消除B.低剂量时零级消除，高剂量时一级消除C.低剂量和高剂量时均为一级消除D.低剂量和高剂量时均为零级消除12．治疗药物监测的主要检测方法不包括（）A.光谱法B.色谱法C.免疫法D.荧光原位杂交法13．肿瘤患者慢性基础病的比例较高，用药较复杂。
大剂量甲氨喋呤化疗的不良反应及护理策略
大剂量甲氨喋呤化疗的不良反应及护理策略【摘要】目的介绍大剂量甲氨喋呤在临床化疗中的护理措施，指导护理人员有效护理高剂量甲氨喋吟化疗患者，以预防或减轻因高剂量甲氨喋呤化疗所致的不良反应，改善患者的生活质量。
方法对2008年1月至2011年6月本科收治的应用大剂量甲氨喋呤化疗后出现的各种不良反应患者进行回顾性分析。
结果护士能够正确按医嘱为患者实施给药治疗，针对患者出现的不良反应实施合理的护理干预。
结论患者大剂量甲氨蝶呤化疗前后有效的护理措施可减少不良反应的发生，使患者治疗安全、有效进行。
【关键词】大剂量甲氨喋呤；不良反应；护理甲氨蝶呤（MTX），又称氨甲蝶呤，化学结构与叶酸相似，叶酸拮抗剂，抗代谢药物，常规剂量是30～40 mg/m2，大剂量是20 mg/kg/次或≥1 g/m2/次，大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）长时间作用于肿瘤细胞能克服肿瘤细胞对甲氨蝶呤的耐药性而达到治疗目的。
HDMTX是临床治疗急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等恶性肿瘤的方法之一。
患者在HDMTX化疗后会出现不同程度的骨髓抑制、胃肠道反应、消化道黏膜炎、肝功能损害、肾功能损害、皮肤异常等毒副作用，如果不加强予以预防、发生后未正确的治疗和护理，不仅会增加患者痛苦和经济负担，影响了治疗效果，使患者丧失治疗的信心，甚至导致死亡，因此有效的护理对保证患者安全、有效完成治疗具有重要意义。
1 临床资料34例接受HDMTX的患者系2008年1 月至2012 年12月本科住院患者，其中恶性淋巴瘤30 例，骨肉瘤4例。
男18 例、女16例，年龄7～63 岁。
出现不良反应是：34例均有不同程度的恶心、呕吐，12例出现1～3度骨髓抑制、8例出现口腔黏膜炎。
2 护理措施21 对护士进行HDMTX治疗的相关知识培训HDMTX治疗肿瘤是本科2007年开展的新治疗方法，在开展本治疗方案前，为了给患者提供正确的护理，对病区全体护士进行了相关知识的培训，使每个护士都能熟练掌握药物的配制、治疗方法、病情的观察、患者的健康教育等护理技能。
大剂量甲氨碟呤用于成人急性淋巴细胞白血病的护理
大剂量甲氨碟呤用于成人急性淋巴细胞白血病的护理大剂量甲氨碟呤(HD-MTX)是防治成人急性淋巴细胞白血病，髓外白血病和全身巩固强化治疗的有效措施。
同时用四氢叶酸（CF4）钙解救。
但HD-MTX是代谢类抗肿瘤药物，毒性大，治疗过程中常伴有不同程度的毒性反应，保证化疗顺利完成，护理是关键。
我科自2008年10月至2010年12月，对20例成人急性淋巴细胞白血病患者进行HD-MTX强化治疗，均取得良好效果，现报告如下：1临床资料1.1一般资料男13例，女7例，年龄16-48岁，中位年龄28岁，均确诊为急性淋巴细胞白血病。
曾用过标准的VMLP（长春新碱，米托恩醌，左旋门冬酰胺酶，强的松）方案或VDLP（长春新碱，柔红霉素，左旋门冬酰胺酶，强的松）方案1-2个疗程，均获得完全缓解。
1.2治疗方法及效果患者本疗程前均常规检查心肝肾功能，血常规正常，口腔肛周皮肤粘膜完整。
MTX每次剂量为3-5g/m2，先以总量的1/3为突击量，加入生理盐水100ml中0.5h滴完，余量加入1000ml生理盐水中23.5h 匀速滴完，输注时需避光。
另开一条通路补充大量液体(2000-3000ml/日)，维持72h，以充分水化和碱化。
多饮水，保证每日尿量不少于2000ml。
勤漱口，每日用四氢叶酸钙24mg加入生理盐水500ml中配置成漱口液含漱。
HD-MTX静脉注射结束12小时开始用CF4解救，其总量是MTX总量的10-15%,先将其1/2量加入生理盐水100ml中0.5h滴完，之后每间隔6h一次，共六次，将余1/2的量肌肉注射完毕。
须按时执行，剂量准确。
20例应用HD-MTX化疗的患者，均顺利完成本疗程。
其中2例出现呕吐，3例出现口腔溃疡，2例肝功能受损，1例鼻出血，3例骨髓抑制，经治疗好转。
2护理2.1心理护理在进行HD-MTX治疗前，做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧情绪。
告知化疗目的，方法及注意事项，以及可能出现的不良反应，取得患者及家属支持与配合并在病历中签字。
大剂量氨甲喋呤化疗患者的护理
大剂量氨甲喋呤化疗患者的护理
程恩荷
【期刊名称】《黑龙江医药》
【年(卷),期】1998(11)5
【摘要】近年来,由于化疗方案的不断增多,白血病病人的化疗缓解率不断提高,患
者生存期延长,中枢神经系统白血病细胞浸润亦日益增多,特别是急性淋巴细胞性白
血病极易引起中枢神经系统白血病,这对患者缓解期、复发及生存期都有很大影响。
因此,中枢神经系统白血病的防治日益受到人们的重视。
近年来,我科采用了大剂量
氨甲喋呤(MTX)联合鞘内注射防治脑膜白血病,诱导缓解,取得了一定的疗效。
现将
大剂量 MTX 防治急性淋巴细胞性白血病合并脑膜白血病的护理介绍如下。
1 一般资料本组病例共9例,男4例,女5例,年龄14-62岁,临床均确诊为“急性淋巴细胞性血白病”,其中3例已确诊为“中枢神经系统白血病”。
【总页数】2页(P317-318)
【关键词】白血病;药物疗法;氨喋呤;护理
【作者】程恩荷
【作者单位】安徽省立医院内科
【正文语种】中文
【中图分类】R733.705;R473.73
【相关文献】
1.应用大剂量氨甲喋呤化疗时血、尿β2-微球蛋白变化 [J], 周剑峰;张敏;秦一鸣;陈科
2.大剂量氨甲喋呤化疗后Ⅳ度骨髓抑制的治疗研究 [J], 高瑞祥
3.以大剂量氨甲喋呤为主的骨肉瘤辅助化疗方案疗效观察 [J], 陈飚;王全;赵春和
4.急性淋巴细胞性白血病大剂量氨甲喋呤化疗基础护理体会 [J], 李龙玲
5.大剂量氨甲喋呤化疗引起骨髓抑制的临床护理 [J], 孙燕
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护理干预对骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗患者血药浓度监测的重要性
皮疹、腹泻等不良反应，均采取预防及对症护理措施，更好地
保护患者。 总之，甲氨蝶呤化疗前后主动采取护理干预措施可使患 者在得到有效药物治疗的同时，减少不良反应的发生。 参考文献
［１］
Ｂａｃｃｉ
Ｇ，Ｆｅｒｒａｒｉ Ｓ，Ｐｉｃｃｉ
Ｐ，ｅｔ
ａ１．Ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｍｕｌｔｉａｇｅｎｔ
ｓｅｍｒｌｌ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ
现血小板降低时，患者尽量减少活动，防止外力碰撞，减少出 血机会。每日观察患者有无淤点、淤斑、胃部不适、视力改变、 尿色加深，特别是经外周中心静脉置管（ＰｉＣＣ）针眼处有无渗
万方数据
・２４１８・
血。尽量减少有创操作，每次采血或注射后局部按压５ ｒａｉｎ以 上。血小板＜３００００／ｍ２时，及时输注血小板。本组患者均出 现不同程度的白细胞和血小板下降，其中１３例次患者白细 胞（０．７一１．０）×１０９／Ｌ，２例次患者血小板＜３０ ０００／ｍ２。通 过升白细胞治疗及输注血小板同时给予积极的防护措施，患 者均未出现继发感染及出血征象。（４）口腔溃疡的防护：甲 氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药物，易损伤口腔黏膜。随着甲氨 蝶呤使用剂量的增加，血药浓度的增高，口腔溃疡发生的危 险也相应增加，化疗期间口腔黏膜的保护也极为重要。加强 化疗期间卫生宣教，指导患者保持口腔清洁卫生，采用软毛 刷刷牙，进餐前后用清水漱口。每天进行口腔检查，重视口腔 黏膜的早期变化。于给药前即建议患者使用１：１００亚叶酸钙 溶液或冷盐水进行预防性含漱。一旦发生口腔溃疡要根据情
尿液直至血药浓度降至正常。本组患者无一例在血药浓度
监测期间出现异常。 二、结果 １５０例次大剂量甲氨蝶呤化疗病例中，４３例次血药浓度＞
１
０００“ｍｏｌ／Ｌ，其中４例次＞ｌ ２００岬ｎｏｌ／Ｌ，２２例次＞９００肛ｍｏｌ／Ｌ，
化疗患者的药学监护
·药师与临床·
化疗患者的药学监护
姚 莉 1＊，贾 芸 1，赵生俊 1#，傅 涵（2 1.新疆医科大学附属中医医院药学部，乌鲁木齐市 830000；2.解放军 474医院药剂科，乌鲁木齐市 830011）
中图分类号 R979.1；R969.3
文献标识码 C
文章编号 1001-0408（2011）18-1721-03
2002 年 1 月，卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《医 疗机构药事管理暂行规定》，首次明确提出医疗机构“逐步建 立临床药师制”，提出药学部门要建立以患者为中心的药学保 健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作[1]。近年 来，伴随“临床药师制”的推广，临床合理用药工作获得普遍重 视，药学服务的理念也被广大临床药师普遍接受和实践。临 床药师的使命是提供药学监护，保证患者用药的合理、安全和 有效。笔者作为肿瘤科的临床药师，针对肿瘤科患者的药学 监护主要从 3 方面展开：疗效监护、不良反应监护及执行情况 监护。而化疗药物是一种特殊的药物，化疗药物使用的先后 次序、溶媒的剂量、滴注的时间、化疗辅助用药的时机等均会
本栏目协办
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大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病血药浓度监测分析
大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病血药浓度监测分析【摘要】目的：采用高效液相色谱法（HPLC）测定患儿甲氨蝶呤（MTX）的血药浓度，并对大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）血药浓度监测结果进行分析。
方法：2005年4月至2007年3月收治的21例ALL患儿接受85例次大剂量MTX治疗，MTX的剂量为5 ｇ/（ｍ2·次）。
MTX应用后42 h用甲酰四氢叶酸钙解救。
在大剂量MTX应用后的44 h、72 h用高效液相色谱法监测MTX的血药浓度。
结果：44 h、72 h MTX的血药浓度分别为（0.82±0.95）μmol/L、（0.091±0.062）μmol/L。
结论：MTX在体内处置个体差异大，可以根据血药浓度测定结果作为调整甲酰四氢叶酸钙用量的主要依据。
【关键词】甲氨蝶呤急性淋巴细胞白血病血药浓度［Abstract］ Objective：To determine blood concentration of methotrexate in human plasma by HPLC and analyze result of blood concentration monitoring of acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated with high dose methotrexate（HD MTX）. Methods：21 ALL hospitalized from 2005 to 2007 were given the curative scheme of eighty five cycles of HD MTX (5 g/m2). To rescue with calicium folinate 42 h after the treated with HD MTX. Blood concentration of MTX was monitorred by high performance liquid chromatography in 44 h， 72 h after the administration in each cycle. Results： Blood concentration of MTX in 44 h， 72 h afterthe administration were (0.82±0.95)μmol/L， (0.091±0.062)μmol/L， respectively. Conclusions： MTX has a large individual variation in disposition， the dosage of calicium folinate increase or decrease according as blood concentration monitoring and clinic observation.［Key words］High dose methotrexate; Acute lymphoblastic leukemia; Blood concentration甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一种治疗指数低、毒性大的抗肿瘤药物，大剂量甲氨蝶呤（HD MTX）加甲酰四氢叶酸钙解救方案作为预防急性淋巴细胞白血病（ALL）髓外浸润和全身强化治疗重要手段已被广泛应用，其有效性已得到充分肯定。
肿瘤专科临床药师参与处理大剂量甲氨喋呤给药后期排泄延迟案例分析
1 摘 要:目的 使临床更加合理的使用甲氨蝶呤，减少不良反应发生。
方法结合近期国内外相关文献，分析可能引起大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的相关因素，为临床提供用药建议。
结果与结论患者生理状态、药物相互作用、药物代谢酶等多方面因素均可能导致甲氨蝶呤的排泄延迟，在临床应用中，应引起警惕，减少排泄延迟发生率，保证用药安全。
关键词：甲氨蝶呤；延迟排泄；药物相互作用甲氨蝶呤( methotrexate ，MTX) 为叶酸还原酶抑制剂，通过抑制二氢叶酸还原为有生理活性的四氢叶酸，从而阻断DNA 的生物合成，现已广泛应用于白血病、淋巴瘤、骨肉瘤等恶性肿瘤的治疗。
大剂量甲氨蝶呤( high-dose methotrexate ，HD-MTX) 冲击治疗可以透过血脑和血睾屏障，消灭隐藏其中的肿瘤细胞，从而降低恶性肿瘤的髓外复发，延长患者的长期生存率。
HD-MTX 在清除肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有杀伤作用，虽然水化、碱化、四氢叶酸钙( calcium leucovorin ，CF) 解救等规范化治疗措施的施行，已大大降低相关不良反应的发生，但仍有一部分患者出现MTX 的排泄延迟。
多数研究将MTX 的排泄延迟定义为用药24 h 后血药浓度( c24 h) ≥10. 0 μmol·L － 1，48 h 的血药浓度( c48 h) ≥1. 0 μmol·L － 1， 72 h 的血药浓度( c72h) ≥0. 1 μmol·L － 1，24 h 血药浓度可预测MTX 在体内早期清除情况，而48 及72 h 血药浓度则反映MTX 在体内的晚期排泄情况［1］。
MTX 的排泄延迟，将提高骨髓抑制、黏膜炎、肝肾功能损伤等不良反应的发生率，反应的发生率，因此，因此，因此，如何减少排泄延迟成为目前的研究热点，如何减少排泄延迟成为目前的研究热点，如何减少排泄延迟成为目前的研究热点，现将临床药师参现将临床药师参与处理大剂量甲氨喋呤给药后期排泄延迟案例介绍如下。
骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗和血药浓度监测的护理分析
DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.02.170骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗和血药浓度监测的护理分析李小威福州市第二医院骨与软组织肿瘤科一区，福建福州350007［摘要］目的探析骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗和血药浓度监测的护理方法。
方法回顾性选取福州市第二医院2020年11月—2021年6月收治的12例骨肉瘤患者的资料进行分析，将其按照入院顺序分为专项护理组、常规护理组，每组6例。
所有患者均行为期12周的大剂量甲氨蝶呤化疗，常规护理组行常规护理，专项护理组行大剂量甲氨蝶呤化疗专项护理，在护理结束后分析患者的生活质量变化情况，统计患者的护理满意度，并用焦虑自评量表、抑郁自评量表计算负面情绪评分。
结果专项护理组的生活质量评分显著优于常规护理组，差异有统计学意义（P<0.001）；专项护理组护理满意度为100.0%（6例），优于常规护理组的50.0%（3例），但差异无统计学意义（P>0.05）；专项护理组患者护理后的负面情绪评分显著优于常规护理组，差异有统计学意义（P<0.001）。
结论在骨肉瘤患者进行大剂量甲氨蝶呤化疗过程中予以血药浓度监测及专项护理是保证患者生活质量及减少负面情绪的主要环节。
［关键词］骨肉瘤；甲氨蝶呤；护理监测［中图分类号］R5 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）01(b)-0170-05Nursing Analysis of High Dose Methotrexate Chemotherapy and Blood Concentration Monitoring in Patients with OsteosarcomaLI XiaoweiDepartment II of Bone and Soft Tissue Oncology, Fuzhou Second Hospital, Fuzhou, Fujian Province, 350007 China[Abstract] Objective To explore the nursing method of high dose methotrexate chemotherapy and blood drug concen⁃tration monitoring in patients with osteosarcoma. Methods Data of 12 patients with osteosarcoma admitted to Fuzhou Second Hospital from November 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed, and they were divided into special nursing group and routine nursing group according to the order of admission, with 6 cases in each group. All patients received 12-week high-dose methotrexate chemotherapy, routine nursing group received routine nursing, special nurs⁃ing group received high-dose methotrexate chemotherapy special nursing. After the end of nursing, the changes in the quality of life of patients were analyzed, the nursing satisfaction of patients was calculated, and the negative emotion score was calculated by self-rating anxiety scale and self-rating depression scale. Results The quality of life score of the special nursing group was significantly better than that of the routine nursing group, the difference was statistically significant (P<0.001). The nursing satisfaction of special nursing group was 100.0% (6 cases), better than that of rou⁃tine nursing group 50.0% (6 cases), but the difference was not statistically significant (P>0.05). The negative emotion score of special nursing group was significantly better than that of routine nursing group (P<0.001). Conclusion Blood concentration monitoring and special nursing during high-dose methotrexate chemotherapy in patients with osteosar⁃coma are important links to ensure the quality of life of patients and reduce negative emotions.[Key words] Osteosarcoma; Methotrexate; Nursing testing骨肉瘤多发生于青少年之中，患者通常存在局部肿胀、疼痛的情况，目前临床多以手术、化疗治疗[作者简介] 李小威（1991-），女，本科，护师，研究方向为外科护理。
临床药师参与大剂量甲氨蝶呤中毒解救治疗的药学实践
临床药师参与大剂量甲氨蝶呤中毒解救治疗的药学实践黄琳于芝颖李玉珍北京大学人民医院药剂科，北京，100044摘要目的：临床药师通过参与急性白血病患儿大剂量甲氨蝶呤化疗中毒解救治疗的药学实践，优化选择有利于患儿药物治疗的方案。
方法：临床药师根据患儿的病情变化，提供咨询意见，与临床医师协商，制定针对性的治疗方案并随时调整。
结果：经过反复的亚叶酸钙和血液净化治疗，有效降低患儿体内甲氨蝶呤血药浓度，减轻严重的不良反应，挽救患儿生命。
结论：临床药师参与临床治疗实践，有利于及时发现和有效处理患儿的不良反应，并提高药物治疗水平。
关键词甲氨蝶呤；中毒；解救；临床药师Pharmaceutical practice conduct by clinical pharmacist involved in treatment ofhigh-dose methotrexate intoxicationHuang Lin,Li YuzhenDepartment of Pharmacy,People’s Hospital,Peking University,Beijing,100044 Abstract Objective:To optimize the therapeutic regimen with clinical pharmacist participation for the treatment of high-dose methotrexate intoxication in childhood acute leukemia.Methods: Clinical pharmacists provided advice,and consulted with clinicians to develop targeted treatment programs.Results:After multiple doses of leucovorin and blood purification therapy,the plasma MTX concentrations was finally successfully controlled in children with serious adverse reactions. Conclusion:The clinical pharmacists are involved in clinical treatment practice,and are conducive to the timely detection,treatment of patients with adverse reactions,and improve the level of drug treatment.Key words methotrexate;intoxication;rescue;clinical pharmacist甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是用于白血病、淋巴瘤、头颈部肿瘤、骨肉瘤、异位妊娠、绒癌以及多种自身免疫性疾病的抗代谢类抗肿瘤药，尤其是大剂量甲氨蝶呤的应用对降低儿童急性淋巴细胞性白血病髓外白血病的发生，提高总体无病生存率起到了重要作用。
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤致淋巴瘤患者急性肾功能衰竭的诊治的病例分析
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤致淋巴瘤患者急性肾功能衰竭的诊治的病例分析吴薇李晓宇吕迁洲（复旦大学附属中山医院药剂科上海 200032）摘要目的：探讨临床药师在救治药源性急性肾功能衰竭中的药学服务作用。
方法：以1例大剂量甲氨蝶呤致淋巴瘤患者急性肾功能衰竭的药物治疗过程为例，根据患者的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案，并对患者进行药学监护。
结果：临床药师通过参与患者的药学监护，提出药学建议，促进临床用药的安全性，改善临床治疗结局。
结论：临床药师参与药源性急性肾功能衰竭的救治，可以为患者提供个体化给药方案，并且提高了临床对药源性疾病的认识，优化药物治疗方案，为今后的用药提供参考依据。
关键词大剂量甲氨蝶呤急性肾功能衰竭药学监护中图分类号：R979.12; R692.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2021)23-0086-05Clinical pharmacists participate in the diagnosis and treatment of a lymphoma atient with acute renal failure caused by high dose methotrexateWU Wei, LI Xiaoyu, LYU Qianzhou(Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)ABSTRACT Objective: To explore the pharmaceutical care role of clinical pharmacists in the treatment of drug-induced acute renal failure. Methods: Taking a case of acute renal failure caused by high dose methotrexate as an example, the treatment plan was adjusted in time according to the patient’s conditions and treatment effect, and meanwhile the patient was given pharmaceutical care. Results: By participating in the pharmaceutical care of the patient, clinical pharmacists put forward pharmaceutical suggestions to promote the safety of clinical medication and improve the outcomes of clinical treatment.Conclusion: Clinical pharmacists participating in the treatment of drug-induced acute renal failure can provide individualized drug delivery programs for patients and improve the clinical understanding of drug-induced diseases, optimize drug treatment programs and provide reference for future drug use.KEY WORDS high dose methotrexate; acute renal failure; pharmaceutical care大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）是多种恶性肿瘤的治疗方案中必不可少的部分。
骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗患者的临床护理研究
骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗患者的临床护理研究摘要：目的：分析接受大剂量甲氨蝶呤治疗的骨肉瘤化疗患者的临床护理方法。
方法：选取50例接受大剂量甲氨蝶呤治疗的骨肉瘤患者为研究对象，用数字随机分组方法将患者平均分为实验A组25例（专业护理干预）和实验B组25例（常规护理干预），对两组患者护理疗效进行观察。
结果：实验A组患者毒副反应发生情况优于实验B组患者，差异显著（P<0.05）。
结论：对接受大剂量甲氨蝶呤的骨肉瘤化疗患者采取必要的专业化护理，可以有效改善患者毒副反应的发生情况，同时缓解患者治疗期间出现的不良情绪，对于提高患者治疗依存性有十分积极的意义。
关键词：大剂量甲氨蝶呤；骨肉瘤；化疗；专业化护理；效果骨肉瘤又称之为成骨肉瘤，是儿童及青少年群体常见的恶性骨骼肿瘤疾病，该病在儿童恶性肿瘤发病率占比高达5%，是严重威胁儿童生命健康的一种疾病[1]。
甲氨蝶呤是有效抑制肿瘤等癌细胞扩散增殖的有效药物，临床上经常将大剂量的甲氨蝶呤用作恶性肿瘤化疗的辅助治疗中。
采用大剂量甲氨蝶呤对骨肉瘤患者进行化疗辅助治疗是目前治疗骨肉瘤最有效的治疗方法。
但是由于使用大剂量的甲氨蝶呤容易造成毒副反应，因此对该病的护理过程提出了更高的要求。
本院对接受大剂量甲氨蝶呤骨肉瘤化疗患者采取了专业化护理，取得较好效果，故将护理过程总结报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取50例接受大剂量甲氨蝶呤骨肉瘤患者为研究对象，用数字随机分组方法将患者平均分为实验A组25例和实验B组25例，本次研究中的50例患者均接受大剂量甲氨蝶呤辅助化疗治疗。
其中实验A组患者男性为12例，女性为13例，年龄最小者为8岁，年龄最大者为41岁，平均年龄为（29.4±3.6）岁；实验B组患者男性为15例，女性为10例，年龄最小者为11岁，年龄最大者为47岁，平均年龄为（34.2±1.8）岁。
本组研究中两组患者的基线资料差异不显著，P>0.05，可比性良好。
大剂量甲氨蝶呤治疗成人ALL患者的药学监护
Strait Pharmaceutical Journal Vol 31 No. 4 2019的问卷调查发现，社区重性精神疾病患者的药学服务需求大。
而社区重性精神疾病患者普遍文化水平较低,往往存在理解 信息障碍。
通过课程训练实践发现，精神疾病患者社交能力 下降，注意力集中的程度与持续的时间相对一般人较差，且对 文字繁多、表述复杂的内容缺乏兴趣。
因而临床药师在开展 服药训练过程中需结合精神科患者上述特点进行，主要体现 为以下几个方面:①药师在与学员的交流中注重建立以互信 为基础的良好的药患关系,为学员提供恰当的心理支持，带动 患者积极参与服药训练。
②语言表达应简单明了、通俗易懂。
必要时需利用图片等可视化的工具，化足够的耐心和时间多 次去解释用药相关的重点信息。
③需充分考虑学员接受能 力，课程内容设置应相对简练、循序渐进，对于重要内容应有 计划重复演练。
④授课时应选取贴合学员自身的实例作生动 描述。
运用座谈会方式交流，鼓励互动，增进学员之间的分享 交流。
利用角色扮演等多种方式结合，吸引学员的兴趣，调动 学员积极性，以达到让学员主动参与的目的。
⑤设立奖励机 制激励学员主动参与，如期中、期末采用知识竞赛模式进行重 点复习，根据成绩适当给予相应的奖励。
⑥还应重视考察学 员对课程内容的理解程度和准确度，通过口头复述和实物演 练等方式进行检测，以确保学员能正确理解及执行。
通过药师介导服药训练，可使重性精神患者获得康复的 切实帮助:①构建了“药患治疗联盟”，有利于长期服药的患 者得到个性化的药学服务。
②畅通了患者获得正确疾病认识 和服药知识的渠道。
③患者的个人服药习惯可逐步得到改 善。
④提升患者对疾病治疗的自主性,一定程度上改善患者 对服药的依从性。
同时，药师自身获益良多，主要体现为以下 4个方面:①体现了药师的专业性。
药师可充分发挥自身专 业特长，如指导患者的正确服药方法，根据患者出现的不良反 应给予用药调整的建议。
基于血药浓度监测的药学监护在大剂量甲氨蝶呤治疗非霍奇金淋巴瘤中的应用
论著 临床研究作者简介:顾方(１９８１~)ꎬ女ꎬ本科ꎬ主管药师ꎬ研究方向:临床药学ꎮ通信作者:原永芳(１９６５~)ꎬ女ꎬ博士ꎬ教授ꎬ研究方向:临床药理学ꎬ电子邮箱:ｎｍｘｙｙｆ＠１２６.ｃｏｍꎮ基于血药浓度监测的药学监护在大剂量甲氨蝶呤治疗非霍奇金淋巴瘤中的应用顾㊀方㊀李允武㊀吴飞华㊀原永芳(上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科ꎬ上海市㊀２０００１１ꎬ电子邮箱:ｇｒｅｅｎ＿ｆｏｒｅｓｔ＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ)ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨基于血药浓度监测的药学监护在大剂量甲氨蝶呤(ＭＴＸ)治疗非霍奇金淋巴瘤(ＮＨＬ)过程中的应用效果ꎮ方法㊀建立ＭＴＸ血药浓度的高效液相色谱(ＨＰＬＣ)检测方法ꎬ监测３例使用大剂量ＭＴＸ的ＮＨＬ患者的血药浓度ꎬ根据血药浓度监测结果及患者具体情况制定个体化用药方案ꎮ结果㊀３例患者均出现ＭＴＸ后期清除延迟ꎬ考虑与合并使用奥美拉唑㊁地西泮㊁吲哚美辛有关ꎬ停用相关药物并给予对症处理后ꎬ药物浓度均低于ＨＰＬＣ的检测线ꎮ结论㊀部分ＮＨＬ患者发生ＭＴＸ清除延迟与不合理用药有关ꎬ对使用大剂量ＭＴＸ治疗的ＮＨＬ患者加强药学监护效果良好ꎮʌ关键词ɔ㊀非霍奇金氏淋巴瘤ꎻ甲氨蝶呤ꎻ大剂量ꎻ药学监护ꎻ血药浓度ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７３３㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１８)１７￣１９６５￣０３ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１８.１７.１４Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ￣ｂａｓｅｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｔｏｈｉｇｈ￣ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎ￣ＨｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａＧＵＦａｎｇꎬＬＩＹｕｎ￣ｗｕꎬＷＵＦｅｉ￣ｈｕａꎬＹＵＡＮＹｏｎｇ￣ｆａｎｇ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙꎬＳｈａｎｇｈａｉＮｉｎｔｈＰｅｏｐｌｅᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌ＆ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＳｈａｎｇｈａｉ２０００１１ꎬＣｈｉｎａ)ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ￣ｂａｓｅｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅａｐｐｌｉｅｄｔｏｈｉｇｈ￣ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ(ＭＴＸ)ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎ￣Ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａ(ＮＨＬ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｈｉｇｈ￣ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｌｉｑｕｉｄｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ(ＨＰＬＣ)ｍｅｔｈｏｄｆｏｒｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆＭＴＸｗａｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ.Ｔｈｅｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗａｓｍｏｎｉｔｏｒｅｄｉｎ３ＮＨＬｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｈｉｇｈ￣ｄｏｓｅＭＴＸ.ＩｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｒｅｇｉｍｅｎｗａｓｍａｄｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｄｒｕｇｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｒｅｓｕｌｔｏｆＭＴＸａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓᶄｓｐｅｃｉｆｉｃｃｏｎｄｉｔｉｏｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＤｅｌａｙｅｄＭＴＸｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｉｎｌａｔｅｒｐｅｒｉｏｄｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅ３ｃａｓｅｓꎬａｎｄｗａｓｐｒｏｂａｂｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｃｏ￣ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｏｍｅｐｒａｚｏｌｅꎬｄｉａｚｅｐａｍｏｒｉｎｄｏｍｅｔｈａｃｉｎ.ＴｈｅｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗａｓｂｅｌｏｗｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｌｉｎｅｏｆＨＰＬＣａｆｔｅｒｒｅｌｅｖａｎｔｄｒｕｇｓｗｉｔｈｄｒａｗａｌａｎｄｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＤｅｌａｙｅｄＭＴＸｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｉｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｉｒｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅｉｎｓｏｍｅＮＨＬｃａｓｅｓ.ＳｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｍｉｇｈｔａｃｈｉｅｖｅａｆａｖｏｒａｂｌｅｅｆｆｉｃａｃｙｆｏｒＮＨＬｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｈｉｇｈ￣ｄｏｓｅＭＴＸ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｎｏｎ￣ＨｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａꎬＭｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅꎬＨｉｇｈｄｏｓｅꎬＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅꎬＢｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ㊀㊀非霍奇金淋巴瘤(ｎｏｎ￣ＨｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａꎬＮＨＬ)是一种起源于淋巴系统的高度异质性恶性肿瘤ꎬ病因目前尚不清楚ꎬ可能与ＥＢ病毒㊁人体嗜Ｔ淋巴细胞病毒感染及免疫功能紊乱有关[１]ꎬ临床治疗多以化疗为主ꎮ甲氨蝶呤(ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅꎬＭＴＸ)是一种临床常用的抗肿瘤药ꎬ主要通过抑制二氢叶酸还原酶活性阻碍肿瘤细胞的合成ꎬ从而达到抑制肿瘤细胞的生长与繁殖的目的ꎮ大剂量ＭＴＸ可通过体内各种屏障ꎬ因此临床上经常采用该方法对非霍奇金淋巴瘤患者进行化疗ꎮ采用大剂量ＭＴＸ进行化疗时ꎬ由于ＭＴＸ的疗效㊁毒性均与剂量相关ꎬ且其体内代谢个体差异大ꎬ某些患者ＭＴＸ的血药浓度过高和持续时间过长ꎬ最终导致严重的副作用[２]ꎮ本文建立快速的ＭＴＸ的高效液相色谱(ｈｉｇｈ￣ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｌｉｑｕｉｄｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙꎬＨＰＬＣ)检测方法ꎬ用于实时㊁动态监测非霍奇金淋巴瘤患者在治疗过程中的血药浓度ꎬ并选取了３例入住我院血液科的典型非霍奇金淋巴瘤患者进行药学监护ꎬ根据各自的血药浓度监测结果和具体的情况指导个性化用药ꎬ旨在避免严重不良反应的发生ꎬ保障患者的用药安全ꎮ１㊀ＭＴＸ血药浓度检测方法的建立１.１㊀仪器与试剂㊀Ｗａｔｅｒｓ２６９５高效液相色谱仪ꎬＷａｔｅｒｓ２４８７型紫外检测器ꎬＴＧ２３２８型电光分析天平(上海精密科学仪器有限公司)ꎬＴＧＬ￣１６Ｇ型台式高速离心机(上海通用分析仪器厂)ꎬＸＷ２８０Ａ漩涡混合器型(上海医大仪器厂)ꎻＭＴＸ(中国药品生物制品鉴定所ꎬ５６９１广西医学㊀２０１８年８月第４０卷第１７期９９.６％)ꎬ甲醇为色谱纯ꎬ磷酸㊁氢氧化钠㊁硫酸锌等均为分析纯ꎮ１.２㊀色谱条件㊀色谱柱:ＤｉａｍｏｎｓｉｌＣ１８柱(５.０μｍꎬ２５０ｍｍˑ４.６ｍｍ)ꎻ流动相:甲醇ʒ磷酸盐缓冲液(ｐＨ６.５)＝２５ʒ７５ꎻ流速:１.０ｍｌ/ｍｉｎꎻ进样量:２０μｌꎻ检测波长:３０２ｎｍꎻ柱温:室温ꎮ１.３㊀实验方法㊀取样本血清０.１ｍｌꎬ加入２.５％硫酸锌溶液０.０２ｍｌꎬ漩涡振荡１ｍｉｎ后ꎬ１００００ｒ/ｍｉｎ离心１０ｍｉｎꎬ取上清液２０μｌ按照上述色谱条件进样ꎮ采用外标法ꎬ以ＭＴＸ对照品溶液浓度ꎬ计算样本中ＭＴＸ药物浓度ꎮ１.４㊀方法专属性㊀按上述色谱条件和血清处理方法ꎬ检测所得色谱图如图１ꎮ药物保留时间为６.４８６ｍｉｎꎬ峰形较好ꎬ血清中杂质不干扰测定ꎮ图１㊀ＨＰＬＣ图㊀㊀注:Ａ为ＭＴＸ对照品ꎻＢ为血清样品ꎻＣ为空白血清１.５㊀安全血药浓度范围㊀根据临床实践及文献资料[３]ꎬ使用大剂量的ＭＴＸ２４ｈ㊁４８ｈ和７２ｈ的血药浓度应分别低于１０.０μｍｏｌ/Ｌ㊁１.０μｍｏｌ/Ｌ㊁０.１μｍｏｌ/Ｌꎬ超过此浓度可认为出现清除延迟ꎬ易导致不良反应的发生ꎮ我实验室根据药物摩尔质量换算原则ꎬ将２４ｈ㊁４８ｈ和７２ｈ的血药浓度分别转换为４.５μｇ/ｍｌ㊁０.４５μｇ/ｍｌ㊁０.０４５μｇ/ｍｌꎬ以此作为监测标准ꎮ２㊀药学监护２.１㊀病例１㊀患者ꎬ男性ꎬ２７岁ꎬ因 腹泻伴纳差１个月㊁腹痛２周 入院ꎬ入院后完善相关检查ꎬ明确诊断为非霍奇金淋巴瘤ꎮ给予ＣＯＤＯＸ￣ＩＶＡＣ方案进行化疗ꎬ化疗第１５天采用大剂量ＭＴＸ方案化疗ꎬＭＴＸ使用前１ｄ水化及碱化尿液ꎬ化疗当天以４.５ｇＭＴＸ静脉滴注ꎬＭＴＸ静滴６ｈ后给予亚叶酸钙解救ꎬ２４ｈ后采取血液样本检测药物浓度ꎮ经检测ꎬ该患者２４ｈ㊁４８ｈ及７２ｈ药物浓度分别为２.７μｇ/ｍｌ㊁０.１４μｇ/ｍｌ㊁０.０９μｇ/ｍｌꎬ提示该患者出现ＭＴＸ后期清除延迟ꎮ追问患者的病史后发现ꎬ患者自述在使用ＭＴＸ４８ｈ后有口腔黏膜破损现象ꎬ在７２ｈ后口腔黏膜破损面积进一步加大ꎬ符合因使用ＭＴＸ所致的不良反应ꎮ此外ꎬ患者化疗过程中使用了奥美拉唑以保护胃黏膜ꎬ奥美拉唑是质子泵抑制剂ꎬ随着临床使用案例及相关研究增多ꎬ有研究表明质子泵抑制剂与大剂量ＭＴＸ联用可能会导致ＭＴＸ清除延迟[４]ꎬ增加不良反应发生的概率ꎮ在我科医师的建议下ꎬ主管医师停用了奥美拉唑ꎬ增加了亚叶酸钙解救剂量ꎬ并另外增配亚叶酸钙溶液用于含漱ꎬＭＴＸ给药１２０ｈ后ꎬ该患者的药物浓度低于ＨＰＬＣ的检测线ꎬ并且口腔溃疡面积减小ꎬ疗程结束后出院ꎮ２.２㊀病例２㊀患者ꎬ女性ꎬ３９岁ꎬ因 头痛１个月㊁呕吐３周 入院ꎬ入院后完善相关检查ꎬ经骨穿确诊为非霍奇金淋巴瘤ꎮ入院后采用大剂量ＭＴＸ方案化疗ꎬ化疗前１ｄ给予水化及碱化尿液ꎬ化疗当天以４.５ｇＭＴＸ静脉滴注ꎬＭＴＸ静滴６ｈ后给予亚叶酸钙解救ꎬ２４ｈ后采取血液样本检测药物浓度ꎮ经检测ꎬ患者２４ｈ㊁４８ｈ及７２ｈ药物浓度分别为３.１μｇ/ｍｌ㊁０.１２μｇ/ｍｌ㊁０.０８μｇ/ｍｌꎬ提示该患者出现ＭＴＸ后期清除延迟现象ꎮ根据临床经验及相关文献资料ꎬ年轻患者的ＭＴＸ清除速度应高于年长患者[５]ꎮ结合患者年龄ꎬ查阅患者病史资料和医嘱后发现ꎬ该患者入院时主诉有失眠现象ꎬ因此服用地西泮片剂ꎬ导致在化疗期间出现ＭＴＸ与地西泮的合并用药ꎮ地西泮进入体内会与血浆蛋白结合ꎬ如果与ＭＴＸ合并应用ꎬ可使ＭＴＸ与血浆蛋白的结合率下降ꎬ游离至血中的药物增加从而导致ＭＴＸ的血药浓度增高ꎬ这可能是导致该患者清除延迟的原因ꎮ此外ꎬ该患者白细胞计数从化疗前３.８ˑ１０９/Ｌ进行性下降至０.７ˑ１０９/ＬꎬＨｂ从化疗前６８ｇ/Ｌ下降至３７ｇ/Ｌꎬ出现了明显的骨髓抑制ꎬ属于ＭＴＸ的不良反应ꎬ遂建议停止服用地西泮ꎬ并增加亚叶酸钙解救剂量ꎬ同时继续碱化尿液和加强水化治疗ꎬ并继续检测９６ｈ及以后的ＭＴＸ药物浓度ꎮ经以上处理ꎬＭＴＸ给药１２０ｈ后ꎬ该患者的药物浓度低于ＨＰＬＣ的检测线ꎮ通过给予注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子促进白细胞恢复ꎬ以及多次输注红细胞悬液纠正贫血及支持治疗ꎬ出院前患者的血常规得以恢复ꎬ并且也未出现其他严重的不良反应ꎬ疗程结束后出院ꎮ２.３㊀病例３㊀患者ꎬ男性ꎬ５８岁ꎬ因 确诊自然杀伤Ｔ细胞型非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤１１个月ꎬ复发２个月ꎬ发热６６９１ＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬＳｅｐ.２０１８ꎬＶｏｌ.４０ꎬＮｏ.１７２ｄ 入院ꎬ入院后完善相关检查ꎬ胸部ＣＴ㊁感染指标等检查均提示无严重感染依据ꎬ考虑发热与原发病淋巴瘤控制不佳所致噬血反应有关ꎬ故给予化疗ꎮ该患者采用大剂量ＭＴＸ化疗方案ꎬ化疗前１ｄ水化及碱化尿液ꎬ化疗当日给予１.６ｇＭＴＸ静脉滴注ꎬＭＴＸ静滴６ｈ后给予亚叶酸钙解救ꎬ２４ｈ后采取血液样本检测ＭＴＸ的药物浓度ꎮ经检测ꎬ患者２４ｈ㊁４８ｈ及７２ｈ药物浓度分别为２.６６μｇ/ｍｌ㊁０.２３μｇ/ｍｌ㊁０.０７μｇ/ｍｌꎬ提示出现ＭＴＸ后期清除延迟现象ꎮ查阅患者病史资料和医嘱后发现ꎬ该患者在化疗前１ｄ和静滴ＭＴＸ１ｈ后均出现发热ꎬ体温均升至３８ħ以上ꎬ给予吲哚美辛栓剂退热ꎬ存在ＭＴＸ与吲哚美辛的合并用药ꎮ吲哚美辛属于非甾体抗炎药ꎬ非甾体抗炎药不应在大剂量ＭＴＸ给药之前或者同时使用ꎬ该患者的清除延迟可能与其使用了吲哚美辛有关ꎮ建议停用吲哚美辛ꎬ并加强亚叶酸钙的解救㊁碱化尿液和水化治疗ꎮ经以上处理后ꎬＭＴＸ给药后９６ｈ和１２０ｈ的药物浓度为分别０.０５μｇ/ｍｌ和０.０２μｇ/ｍｌꎬ清除延迟的现象得到缓解ꎬ１４４ｈ的药物浓度低于检测线ꎮ此外ꎬ该患者的肝功能和肾功能正常ꎬ但是在化疗过程中ＰＬＴ计数出现进行性下降ꎬ从化疗前的２１６ˑ１０９/Ｌ下降至５７ˑ１０９/Ｌꎬ四肢出现散在出血点ꎬ出现了因清除延迟造成的不良反应ꎬ通过对症治疗后ＰＬＴ计数升至１９０ˑ１０９/Ｌꎬ四肢出血点有所减少ꎬ疗程结束后出院ꎮ３㊀讨㊀论难治性或复发性非霍奇金患者对常规化疗方案多不敏感ꎬ疗效差ꎮ自体造血干细胞移植治疗虽可以提高疗效ꎬ但其对骨髓抑制明显ꎬ可导致严重并发症[６]ꎬ而且受患者身体状况㊁经济状况等条件限制ꎬ其不能适用于每一例患者ꎮ大剂量ＭＴＸ是治疗非霍奇金淋巴瘤的常用方案之一ꎬ该方案可提高ＭＴＸ在血液中的浓度ꎬ穿透血脑㊁血睾㊁血眼等各种生理屏障ꎬ促使其进入肿瘤细胞ꎬ提高疗效ꎮ值得注意的是ꎬ大剂量ＭＴＸ方案在提高疗效的同时ꎬ势必大大增加了不良反应发生的概率ꎬ甚至有可能造成严重的不良反应ꎮ有学者指出ꎬＭＴＸ的不良反应强度与其血药浓度超安全范围所持续的时间密切相关[７]ꎬ不同患者因自身机体或其他原因对ＭＴＸ的清除速度也不尽相同ꎮ因此ꎬ在患者使用大剂量的ＭＴＸ治疗时ꎬ实时监测血药浓度变化尤为重要ꎬ根据血药浓度监测结果调整解救措施能最大程度保障患者的用药安全ꎮ针对以上典型案例ꎬ结合以往血药浓度检测经验ꎬ笔者认为:(１)部分患者由于年龄㊁身体状况等原因造成清除延迟ꎬ此时通过药物浓度监测能及时发现ꎬ从而采取相关措施ꎬ例如调整亚叶酸钙解救剂量或次数㊁增加碱化尿液和水化促排ꎮ(２)但有一部分患者是由于合并用药造成的清除延迟ꎮ病例１存在ＭＴＸ与奥美拉唑合并用药ꎬ这可能会导致ＭＴＸ清除延迟ꎬ但并未出现在ＭＴＸ的说明书中ꎬ而随着临床案例增多ꎬ有研究证据倾向于这二者联用可能会出现清除延迟ꎻ病例２与病例３中ꎬ分别存在ＭＴＸ与地西泮㊁吲哚美辛联用ꎬ这可能会导致清除延迟ꎮ(３)部分患者在使用大剂量的ＭＴＸ化疗时ꎬ前期碱化尿液和水化充足ꎬ但是用药后医嘱的重点往往在于亚叶酸钙的解救ꎬ忽视了后期的碱化尿液和水化治疗ꎬ这也是容易导致患者出现清除延迟的重要原因ꎮ总之ꎬ在使用大剂量ＭＴＸ治疗时ꎬ监测血药浓度是必备环节ꎬ尤其发现ＭＴＸ清除延迟时ꎬ应警示医生快速制订解救措施ꎮ然而ꎬ患者出现清除延迟的原因往往在其整个诊疗过程中都有迹可循ꎬ如果能在患者诊疗过程中ꎬ尤其是在使用药物之前ꎬ临床药师就能对其进行药学监护ꎬ通过与医生的沟通ꎬ剔除不合理用药ꎬ规范药品的使用ꎬ势必能提高这部分患者的用药疗效和安全ꎬ减少患者的痛苦和不必要的医疗支出ꎬ进而提高医疗水平ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀沈志祥ꎬ朱雄增.恶性淋巴瘤[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２００３:３１７.[２]㊀张传仓ꎬ姚英民.甲氨蝶呤的不良反应[Ｊ].药物流行病学杂志ꎬ２００１ꎬ１０(２):７０－７１.[３]㊀叶㊀辉ꎬ顾龙君ꎬ陈㊀静ꎬ等.儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤治疗研究[Ｊ].中华血液学杂志ꎬ２００１ꎬ２２(７):３８５－３８６.[４]㊀ＡｏｕｉｎｔｉＩꎬＧａｉｅｓＥꎬＳａｌｏｕａｇｅＩꎬｅｔａｌ.ＤｅｌａｙｅｄＥｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｏｆＨｉｇｈＤｏｓｅＭｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｄｕｅｔｏＣｏ￣ＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆＯｍｅ￣ｐｒａｚｏｌｅ:ＡＣａｓｅＲｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＪＨｅｍａｔｏｌꎬ２０１３ꎬ２(１):３７－３９. [５]㊀崔向丽ꎬ林㊀松ꎬ朱乐亭.等.大剂量甲氨蝶呤治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的血药浓度及不良反应分析[Ｊ].中国临床药理学杂志ꎬ２０１１ꎬ２７(３):２１８－２２２. [６]㊀杜小红ꎬ裴仁治ꎬ马俊霞ꎬ等.大剂量甲氨蝶呤联合化疗治疗难治或复发非霍奇金淋巴瘤[Ｊ].现代实用医学ꎬ２００６ꎬ１８(３):１６６－１６７.[７]㊀焦㊀力ꎬ周道斌ꎬ王书杰ꎬ等.血药浓度监测在大剂量甲氨蝶呤治疗中的应用价值[Ｊ].中国医学科学院学报ꎬ２００９ꎬ３１(５):５６４－５６６.(收稿日期:２０１８－０５－１２㊀修回日期:２０１８－０８－０６)７６９１广西医学㊀２０１８年８月第４０卷第１７期。
大剂量甲氨蝶呤治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤过程中的毒副作用及
大剂量甲氨蝶呤治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤过程中的毒副作用及其护理方法探讨发表时间：2016-10-19T16:32:34.847Z 来源：《医师在线》2016年8月第15期作者：王云花[导读] 原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种侵袭性质的非霍奇金淋巴瘤，其通常在患者的脑部、脊髓、眼球或者是脑膜等部位发生。
浙江大学医学院附属第二附属医院 310006 【摘要】目的：为了进一步探讨大剂量甲氨蝶呤治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤过程中的毒副作用及其护理方法。
方法：总结在我院进行诊治的原发性中枢神经系统淋巴瘤60例相关资料。
结果：50例患者的胃肠道发生不同程度的不良反应，如恶心呕吐、食欲不振、腹胀等；30例患者表现为骨髓抑制，主要是外周的红细胞、白细胞以及血小板大量减少，其中白细胞减少数量最为显著；24例患者的肝脏和肾脏功能受到损伤；16例患者发生口腔溃疡；2例患者肛周的皮肤发生溃疡。
结论：只有对甲氨蝶呤的毒副作用进行熟悉的掌握，化疗过程中及时的发现患者出现的不良反应，采取有效的措施进行护理，才能够让化疗的顺利进行得到保障。
【关键词】甲氨蝶呤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，护理方法Toxic and side effects of high dose methotrexate in the treatment of primary central nervous system lymphoma and its nursing methods. [Abstract] Objective: To explore the toxic side effects of high dose methotrexate in the treatment of primary central nervous system lymphoma and its nursing methods. Methods: 60 cases of primary central nervous system lymphoma in our hospital were summarized. Results: 50 cases of the gastrointestinal tract in patients with different degree of adverse reactions occur, such as nausea, vomiting, loss of appetite, abdominal distension; 30 cases of patients with bone marrow suppression, mainly to reduce the amount of peripheral red cells, white cells and platelets, the white blood cells reduced the number of the most significant; 24 cases of patients with liver and kidney function damage; 16 patients had oral ulcer; 2 cases of patients with perianal skin ulcer. Conclusion: only of methotrexate toxicity were familiar with the master and chemotherapy in the process of timely found patients experienced adverse reactions, take effective measures of nursing care, to allow the chemotherapy smoothly is guaranteed. [Key words] methotrexate, primary central nervous system lymphoma, nursing method 原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种侵袭性质的非霍奇金淋巴瘤，其通常在患者的脑部、脊髓、眼球或者是脑膜等部位发生。
大剂量甲氨蝶呤化疗的脑脊液浓度监测
大剂量甲氨蝶呤化疗的脑脊液浓度监测
赵帆;赵永新
【期刊名称】《实用癌症杂志》
【年(卷),期】1999(14)2
【摘要】为了监测大剂量甲氨喋呤（ＨＤ－ＭＴＸ）化疗时脑脊液中药物浓度的动态变化，采用高效液相色谱法对１２例患者２０例次静脉点滴ＨＤ－ＭＴＸ（每次１．５￣３．０ｇ）后的脑脊液和血浆中ＭＴＸ浓度同时进行监测，并以２例常规ＴＭＸ用量（每次６０ｍｇ）的脑脊液监测浓度做对比。
结果显示，滴注ＭＴＸ后０，６，１２，２４，３６ｈ的脑脊液ＭＴＸ平均浓度分别为３．３７×１０＾－６，６．８３×１０＾－７，１．６８×１０＾－７，
【总页数】3页(P124-126)
【作者】赵帆;赵永新
【作者单位】湖南省怀化市第一人民医院;湖南省怀化市第一人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R730.53
【相关文献】
1.急性淋巴细胞白血病患儿化疗中大剂量甲氨蝶呤血药浓度监测的临床意义 [J], 孔晶;黄怡;龚磊;田应彪
2.超大剂量甲氨蝶呤在骨肉瘤患者化疗中的血药浓度监测 [J], 许亚;晁娟;黄成琼
3.小儿急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤化疗血药浓度监测与不良反应观察 [J], 洪杏;盛超
4.小儿急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤化疗血药浓度监测与不良反应观察 [J], 洪杏;盛超;;
5.骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗和血药浓度监测的护理体会 [J], 石新华
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点 1. 化疗前评估患者肾功能水平， 2. 化疗前、化疗时给予充分的水化、碱化尿液加速药物的排泄
；当尿PH≥8时，方可使用MTX 3. 密切监测：肌酐、血尿素氮、尿量、血药浓度等指标 4. 嘱患者多饮水，每日饮水量≥2L 5. 一旦发生肾功能损害，增加水化量以及追加亚叶酸钙（CF）
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
黏膜溃疡（黏膜炎） 发生率最高，主要表现为口腔、口周、肛门糜烂及溃疡，多
数轻微，随着血药浓度的增高发生率及严重程度增高 增加患者痛苦，影响患者食欲，严重时可继发感染 监护要点 1. 重在预防：嘱患者保持口腔清洁，避免进食尖锐、过硬的食
物，勤漱口（基础漱口：碳酸氢钠、生理盐水、甲酰四氢叶 酸等） 2. 一旦发生：含冰、使用抗菌或抗真菌作用的漱口液（洗必泰 、聚维酮碘漱口液、制霉菌素等）、伴有疼痛时可使用含有 利多卡因的漱口液
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关不良反应： 与用药后体内甲氨蝶呤血药浓度密切相关，目前多数研究将
MTX安全浓度范围定义为：24小时≤10μmol/L、48小时 ≤1.0μmol/L、72小时≤0.1μmol/L 常见不良反应包括： 骨髓抑制 胃肠道反应 黏膜溃疡（黏膜炎） 肝肾功能损害 ……
苏大附一院
大剂量甲氨蝶呤相关不良反应的药学监护 夏凡
主要内容
药学监护定义及内容 HD-MTX相关不良反应的药学监护
我院HD-MTX安全用药规范制定
药学监护的定义及内容
1990年美国Minnesota大学药学院的Hepler和Strand教授第 一次全面阐述了药学监护的概念，1998年Cipolle和Strand 教授对药学监护进行了最新的定义：药学监护是一种执业行 为，其执业人员承诺满足患者药物治疗方面的各项需求，并 对其承诺负责
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肝肾功能损害 肝功能：AST、ALT、碱性磷酸酶、胆红素等升高，大多数情
况下是一过性的，停药后可恢复，少数情况下肝细胞破坏后 可导致不可逆的损伤 监护要点： 1. 化疗前仔细查看患者病史，评估肝功能情况，既往有肝病史 、之前化疗后出现肝损伤或轻微肝损伤的患者考虑在化疗的 同时给予保肝措施；患者出现中、重度肝功能不全时需要考 虑减量或停药 2. 化疗前、中、后密切监测肝功指标 3. 出现肝损伤后，积极治疗
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
骨髓抑制 主要引起外周血白细胞和血小板减少，一般在化疗后4～5d
出现，7天左右白细胞可降至最低值 白细胞/中性粒细胞↓：增加感染的风险 血小板↓：增加出血的风险
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点： 1. 化疗前评估患者血象情况是否需要调整MTX剂量或者是否适
人为因素：导致HD-MTX临床应用的 安全性得不到保障
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我院HD-MTX安全用药规范制定介绍
HD-MTX 安全用药6
HD-MTX安全用药规范
HD-MTX相关不良反应预防措施
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HD-MTX安全用药规范
落实医师、护士、临床药师相关职责
治疗前：对使用HD-MTX的患者进行用药教育，告知患者HD-MTX可能引 起的不良反应，用药期间的注意事项，例如每日饮水量需≥3L，并对 患者一般情况（肝肾功能、心功能及血象）进行评估，确定用药剂量 /患者是否适合接受HD-MTX治疗。 治疗中：每日监测患者肝功能、肾功能、心功能水平以及血象，监测 患者24、48、72小时MTX血药浓度（若患者发生排泄延迟，监测其追 加浓度），并填写《血液科住院患者MTX用药监护单》 治疗后：对血液科住院期间使用HD-MTX的患者进行电话随访，关注是 否发生HD-MTX相关迟发性不良反应，并将随访内容记录在案。
1. 评估患者的药物治疗需要及其有效性 2. 为实现治疗目标制定监护计划 3. 对治疗结果进行记录和评价
药学监护是一个过程，药师必须与医师、护士等医务人员合作， 形成一个团队，建立起一套有效的工作体系
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药学监护的定义及内容
疗效监护：通过对患者症状、体征和实验室检查等结果的观 察，判断药物治疗的效果
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肾功能：HD-MTX应用后，可出现急性肾功能衰竭，表现为血 尿、蛋白尿、少尿等，肾功能指标发生异常，例如肌酐、尿 素或尿酸的升高
原因：MTX主要由肾排出，使用大剂量治疗时，可致尿中浓 度超饱和，形成结晶沉集在肾小管中，引起肾小管毒性；正 常人尿液呈酸性, MTX易形成结晶, 造成肾小管堵塞
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
胃肠道反应 发生率高，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻
，停药数小时可逐渐恢复，一般无需停药，当出现严重胃肠 道反应，如胃肠道出血、肠梗阻或肠坏死时，需要停药 监护要点 1. 预防性止吐：用药前、中、后使用止吐药物，包括5-HT3拮 抗剂、地塞米松、NK-1受体拮抗剂等，根据情况加用劳拉西 泮、PPI、H2-受体拮抗剂 2. 对患者的饮食教育：清淡易消化的高蛋白少渣食物为主, 喝 碱性饮料, 避免刺激性、坚硬的食物，鼓励病人多进食和大 量饮水, 可减少药物对胃肠道粘膜的刺激
的解救次数及解救剂量（直至MTX血药浓度≤0.1μmol/L）
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关 不良反应
MTX体内 血药浓度
患者因素
MTX 排泄延迟
联合用药
合理用药
相关因素
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
水化需持续静滴、输液量大、时间长等原因，使得 部分病例在实际用药过程中未能执行充分的水化， 且目前并无统一、规范的CF解救方法，临床医生开 始CF解救的时间、CF的剂量、用药频率等均不统一
药物不良反应监护：对药物使用过程中可能发生的不良反应 进行预防和监测，目的是避免发生严重的药物不良反应或一 旦发生能及时发现、判断并予以处理
药物治疗过程的监护：对药物治疗方案实施的过程是否恰当 、规范进行监护
患者依从性监护：患者执行治疗方案的情况进行监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
合接受HD-MTX化疗 2. 化疗过程中及化疗后密切监测血象，及时给予G-CSF升白、
输注血小板等措施 3. 当中性粒细胞＜0.5×109/L时，需要使用抗菌药物预防感染 4. 对患者的用药教育： 骨髓抑制发生风险的告知，当用药后出现骨髓抑制时，嘱患
者尽量减少活动，防止外力碰撞，减少出血机会，保持个人 卫生及环境卫生，减低感染发生风险
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大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：用药剂量超过1g/m2 目前临床主要用于： 1. 急性淋巴细胞白血病 成人：巩固强化治疗，1~3g/m2（T-ALL可用至5g/m2） 儿童：巩固治疗，LR（2g/m2）、IR或HR（5g/m2） 2. 儿童非霍奇金淋巴瘤：1或5g/m2 3. 骨肉瘤：8~10g/m2