17.夏凡--大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
黏膜溃疡（黏膜炎） 发生率最高，主要表现为口腔、口周、肛门糜烂及溃疡，多
数轻微，随着血药浓度的增高发生率及严重程度增高 增加患者痛苦，影响患者食欲，严重时可继发感染 监护要点 1. 重在预防：嘱患者保持口腔清洁，避免进食尖锐、过硬的食
物，勤漱口（基础漱口：碳酸氢钠、生理盐水、甲酰四氢叶 酸等） 2. 一旦发生：含冰、使用抗菌或抗真菌作用的漱口液（洗必泰 、聚维酮碘漱口液、制霉菌素等）、伴有疼痛时可使用含有 利多卡因的漱口液
的解救次数及解救剂量（直至MTX血药浓度≤0.1μmol/L）
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关 不良反应
MTX体内 血药浓度
患者因素
MTX 排泄延迟
联合用药
合理用药
相关因素
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
水化需持续静滴、输液量大、时间长等原因，使得 部分病例在实际用药过程中未能执行充分的水化， 且目前并无统一、规范的CF解救方法，临床医生开 始CF解救的时间、CF的剂量、用药频率等均不统一
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肝肾功能损害 肝功能：AST、ALT、碱性磷酸酶、胆红素等升高，大多数情
况下是一过性的，停药后可恢复，少数情况下肝细胞破坏后 可导致不可逆的损伤 监护要点： 1. 化疗前仔细查看患者病史，评估肝功能情况，既往有肝病史 、之前化疗后出现肝损伤或轻微肝损伤的患者考虑在化疗的 同时给予保肝措施；患者出现中、重度肝功能不全时需要考 虑减量或停药 2. 化疗前、中、后密切监测肝功指标 3. 出现肝损伤后，积极治疗
1. 评估患者的药物治疗需要及其有效性 2. 为实现治疗目标制定监护计划 3. 对治疗结果进行记录和评价
药学监护是一个过程，药师必须与医师、护士等医务人员合作， 形成一个团队，建立起一套有效的工作体系
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药学监护的定义及内容
疗效监护：通过对患者症状、体征和实验室检查等结果的观 察，判断药物治疗的效果
11
大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肾功能：HD-MTX应用后，可出现急性肾功能衰竭，表现为血 尿、蛋白尿、少尿等，肾功能指标发生异常，例如肌酐、尿 素或尿酸的升高
原因：MTX主要由肾排出，使用大剂量治疗时，可致尿中浓 度超饱和，形成结晶沉集在肾小管中，引起肾小管毒性；正 常人尿液呈酸性, MTX易形成结晶, 造成肾小管堵塞
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关不良反应： 与用药后体内甲氨蝶呤血药浓度密切相关，目前多数研究将
MTX安全浓度范围定义为：24小时≤10μmol/L、48小时 ≤1.0μmol/L、72小时≤0.1μmol/L 常见不良反应包括： 骨髓抑制 胃肠道反应 黏膜溃疡（黏膜炎） 肝肾功能损害 ……
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人为因素：导致HD-MTX临床应用的 安全性得不到保障
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我院HD-MTX安全用药规范制定介绍
HD-MTX 安全用药规范
医师
护士
临床 药师
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HD-MTX安全用药规范
HD-MTX相关不良反应预防措施
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HD-MTX安全用药规范
落实医师、护士、临床药师相关职责
治疗前：对使用HD-MTX的患者进行用药教育，告知患者HD-MTX可能引 起的不良反应，用药期间的注意事项，例如每日饮水量需≥3L，并对 患者一般情况（肝肾功能、心功能及血象）进行评估，确定用药剂量 /患者是否适合接受HD-MTX治疗。 治疗中：每日监测患者肝功能、肾功能、心功能水平以及血象，监测 患者24、48、72小时MTX血药浓度（若患者发生排泄延迟，监测其追 加浓度），并填写《血液科住院患者MTX用药监护单》 治疗后：对血液科住院期间使用HD-MTX的患者进行电话随访，关注是 否发生HD-MTX相关迟发性不良反应，并将随访内容记录在案。
苏大附一院
大剂量甲氨蝶呤相关不良反应的药学监护 夏凡
主要内容
药学监护定义及内容 HD-MTX相关不良反应的药学监护
我院HD-MTX安全用药规范制定
药学监护的定义及内容
1990年美国Minnesota大学药学院的Hepler和Strand教授第 一次全面阐述了药学监护的概念，1998年Cipolle和Strand 教授对药学监护进行了最新的定义：药学监护是一种执业行 为，其执业人员承诺满足患者药物治疗方面的各项需求，并 对其承诺负责
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点 1. 化疗前评估患者肾功能水平， 2. 化疗前、化疗时给予充分的水化、碱化尿液加速药物的排泄
；当尿PH≥8时，方可使用MTX 3. 密切监测：肌酐、血尿素氮、尿量、血药浓度等指标 4. 嘱患者多饮水，每日饮水量≥2L 5. 一旦发生肾功能损害，增加水化量以及追加亚叶酸钙（CF）
合接受HD-MTX化疗 2. 化疗过程中及化疗后密切监测血象，及时给予G-CSF升白、
输注血小板等措施 3. 当中性粒细胞＜0.5×109/L时，需要使用抗菌药物预防感染 4. 对患者的用药教育： 骨髓抑制发生风险的告知，当用药后出现骨髓抑制时，嘱患
者尽量减少活动，防止外力碰撞，减少出血机会，保持个人 卫生及环境卫生，减低感染发生风险
药物不良反应监护：对药物使用过程中可能发生的不良反应 进行预防和监测，目的是避免发生严重的药物不良反应或一 旦发生能及时发现、判断并予以处理
药物治疗过程的监护：对药物治疗方案实施的过程是否恰当 、规范进行监护
患者依从性监护：患者执行治疗方案的情况进行监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
胃肠道反应 发生率高，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻
，停药数小时可逐渐恢复，一般无需停药，当出现严重胃肠 道反应，如胃肠道出血、肠梗阻或肠坏死时，需要停药 监护要点 1. 预防性止吐：用药前、中、后使用止吐药物，包括5-HT3拮 抗剂、地塞米松、NK-1受体拮抗剂等，根据情况加用劳拉西 泮、PPI、H2-受体拮抗剂 2. 对患者的饮食教育：清淡易消化的高蛋白少渣食物为主, 喝 碱性饮料, 避免刺激性、坚硬的食物，鼓励病人多进食和大 量饮水, 可减少药物对胃肠道粘膜的刺激
大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：用药剂量超过1g/m2 目前临床主要用于： 1. 急性淋巴细胞白血病 成人：巩固强化治疗，1~3g/m2（T-ALL可用至5g/m2） 儿童：巩固治疗，LR（2g/m2）、IR或HR（5g/m2） 2. 儿童非霍奇金淋巴瘤：1或5g/m2 3. 骨肉瘤：8~10g/m2
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
骨髓抑制 主要引起外周血白细胞和血小板减少，一般在化疗后4～5d
出现，7天左右白细胞可降至最低值 白细胞/中性粒细胞↓：增加感染的风险 血小板↓：增加出血的风险
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点： 1. 化疗前评估患者血象情况是否需要调整MTX剂量或者是否适
大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
黏膜溃疡（黏膜炎） 发生率最高，主要表现为口腔、口周、肛门糜烂及溃疡，多
数轻微，随着血药浓度的增高发生率及严重程度增高 增加患者痛苦，影响患者食欲，严重时可继发感染 监护要点 1. 重在预防：嘱患者保持口腔清洁，避免进食尖锐、过硬的食
物，勤漱口（基础漱口：碳酸氢钠、生理盐水、甲酰四氢叶 酸等） 2. 一旦发生：含冰、使用抗菌或抗真菌作用的漱口液（洗必泰 、聚维酮碘漱口液、制霉菌素等）、伴有疼痛时可使用含有 利多卡因的漱口液
的解救次数及解救剂量（直至MTX血药浓度≤0.1μmol/L）
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关 不良反应
MTX体内 血药浓度
患者因素
MTX 排泄延迟
联合用药
合理用药
相关因素
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
水化需持续静滴、输液量大、时间长等原因，使得 部分病例在实际用药过程中未能执行充分的水化， 且目前并无统一、规范的CF解救方法，临床医生开 始CF解救的时间、CF的剂量、用药频率等均不统一
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肝肾功能损害 肝功能：AST、ALT、碱性磷酸酶、胆红素等升高，大多数情
况下是一过性的，停药后可恢复，少数情况下肝细胞破坏后 可导致不可逆的损伤 监护要点： 1. 化疗前仔细查看患者病史，评估肝功能情况，既往有肝病史 、之前化疗后出现肝损伤或轻微肝损伤的患者考虑在化疗的 同时给予保肝措施；患者出现中、重度肝功能不全时需要考 虑减量或停药 2. 化疗前、中、后密切监测肝功指标 3. 出现肝损伤后，积极治疗
1. 评估患者的药物治疗需要及其有效性 2. 为实现治疗目标制定监护计划 3. 对治疗结果进行记录和评价
药学监护是一个过程，药师必须与医师、护士等医务人员合作， 形成一个团队，建立起一套有效的工作体系
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药学监护的定义及内容
疗效监护：通过对患者症状、体征和实验室检查等结果的观 察，判断药物治疗的效果
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
肾功能：HD-MTX应用后，可出现急性肾功能衰竭，表现为血 尿、蛋白尿、少尿等，肾功能指标发生异常，例如肌酐、尿 素或尿酸的升高
原因：MTX主要由肾排出，使用大剂量治疗时，可致尿中浓 度超饱和，形成结晶沉集在肾小管中，引起肾小管毒性；正 常人尿液呈酸性, MTX易形成结晶, 造成肾小管堵塞
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
HD-MTX相关不良反应： 与用药后体内甲氨蝶呤血药浓度密切相关，目前多数研究将
MTX安全浓度范围定义为：24小时≤10μmol/L、48小时 ≤1.0μmol/L、72小时≤0.1μmol/L 常见不良反应包括： 骨髓抑制 胃肠道反应 黏膜溃疡（黏膜炎） 肝肾功能损害 ……
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人为因素：导致HD-MTX临床应用的 安全性得不到保障
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我院HD-MTX安全用药规范制定介绍
HD-MTX 安全用药规范
医师
护士
临床 药师
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HD-MTX安全用药规范
HD-MTX相关不良反应预防措施
17
HD-MTX安全用药规范
落实医师、护士、临床药师相关职责
治疗前：对使用HD-MTX的患者进行用药教育，告知患者HD-MTX可能引 起的不良反应，用药期间的注意事项，例如每日饮水量需≥3L，并对 患者一般情况（肝肾功能、心功能及血象）进行评估，确定用药剂量 /患者是否适合接受HD-MTX治疗。 治疗中：每日监测患者肝功能、肾功能、心功能水平以及血象，监测 患者24、48、72小时MTX血药浓度（若患者发生排泄延迟，监测其追 加浓度），并填写《血液科住院患者MTX用药监护单》 治疗后：对血液科住院期间使用HD-MTX的患者进行电话随访，关注是 否发生HD-MTX相关迟发性不良反应，并将随访内容记录在案。
苏大附一院
大剂量甲氨蝶呤相关不良反应的药学监护 夏凡
主要内容
药学监护定义及内容 HD-MTX相关不良反应的药学监护
我院HD-MTX安全用药规范制定
药学监护的定义及内容
1990年美国Minnesota大学药学院的Hepler和Strand教授第 一次全面阐述了药学监护的概念，1998年Cipolle和Strand 教授对药学监护进行了最新的定义：药学监护是一种执业行 为，其执业人员承诺满足患者药物治疗方面的各项需求，并 对其承诺负责
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点 1. 化疗前评估患者肾功能水平， 2. 化疗前、化疗时给予充分的水化、碱化尿液加速药物的排泄
；当尿PH≥8时，方可使用MTX 3. 密切监测：肌酐、血尿素氮、尿量、血药浓度等指标 4. 嘱患者多饮水，每日饮水量≥2L 5. 一旦发生肾功能损害，增加水化量以及追加亚叶酸钙（CF）
合接受HD-MTX化疗 2. 化疗过程中及化疗后密切监测血象，及时给予G-CSF升白、
输注血小板等措施 3. 当中性粒细胞＜0.5×109/L时，需要使用抗菌药物预防感染 4. 对患者的用药教育： 骨髓抑制发生风险的告知，当用药后出现骨髓抑制时，嘱患
者尽量减少活动，防止外力碰撞，减少出血机会，保持个人 卫生及环境卫生，减低感染发生风险
药物不良反应监护：对药物使用过程中可能发生的不良反应 进行预防和监测，目的是避免发生严重的药物不良反应或一 旦发生能及时发现、判断并予以处理
药物治疗过程的监护：对药物治疗方案实施的过程是否恰当 、规范进行监护
患者依从性监护：患者执行治疗方案的情况进行监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
胃肠道反应 发生率高，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻
，停药数小时可逐渐恢复，一般无需停药，当出现严重胃肠 道反应，如胃肠道出血、肠梗阻或肠坏死时，需要停药 监护要点 1. 预防性止吐：用药前、中、后使用止吐药物，包括5-HT3拮 抗剂、地塞米松、NK-1受体拮抗剂等，根据情况加用劳拉西 泮、PPI、H2-受体拮抗剂 2. 对患者的饮食教育：清淡易消化的高蛋白少渣食物为主, 喝 碱性饮料, 避免刺激性、坚硬的食物，鼓励病人多进食和大 量饮水, 可减少药物对胃肠道粘膜的刺激
大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：用药剂量超过1g/m2 目前临床主要用于： 1. 急性淋巴细胞白血病 成人：巩固强化治疗，1~3g/m2（T-ALL可用至5g/m2） 儿童：巩固治疗，LR（2g/m2）、IR或HR（5g/m2） 2. 儿童非霍奇金淋巴瘤：1或5g/m2 3. 骨肉瘤：8~10g/m2
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
骨髓抑制 主要引起外周血白细胞和血小板减少，一般在化疗后4～5d
出现，7天左右白细胞可降至最低值 白细胞/中性粒细胞↓：增加感染的风险 血小板↓：增加出血的风险
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大剂量甲氨蝶呤化疗患者的药学监护
监护要点： 1. 化疗前评估患者血象情况是否需要调整MTX剂量或者是否适