低血糖症 ppt

实验室检查（三）
C肽：原理静注胰岛素后引起低血糖从而抑制C 肽释放抑制率>50%为正常，可协助判断胰岛 素来源，低血糖时C肽>200pmol/L，表示内 源性胰岛素分泌过多；如果胰岛素明显升高而C 肽降低，提示外源性胰岛素的应用 72小时饥饿试验 延长OGTT试验（5小时） 混合餐试验：进食5小时内出现低血糖 其他：
功能性低血糖症（餐后低血糖）
胃大部切除术后低血糖（滋养性低血糖） 糖尿病早期反Βιβλιοθήκη Baidu性低血糖 特发性反应性低血糖症
外源性低血糖症
口服降糖药与胰岛素过量 摄入某些营养物质:如亮氨酸、精氨酸、果糖、 大量饮酒等 其它药物:如水杨酸、心得安、抗组胺药、四环 素类抗生素等
临床表现
交感神经兴奋症状 (2.8-3.0mmol/L） 出汗、饥饿感、乏力、心率加快、感觉异常、 焦虑、四肢震颤、面色苍白、收缩压增高等 见于血糖速度下降快
分类
其发生与进食的关系：空腹低血糖和餐后低血 糖 进展速度：急性、亚急性和慢性 病因：器质性、功能性和外源性
器质性低血糖症（空腹低血糖）
胰岛素/胰岛素样物质分泌过多：胰岛B细胞瘤（增生、瘤或 癌）；胰外肿瘤：腹腔内巨大肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞瘤、 粘液瘤、肾胚胎瘤、间皮瘤等。 拮抗胰岛素的内分泌激素缺乏：垂体前叶功能减退、生长激素缺 乏症、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能低下 营养物质供应不足：晚期尿毒症、慢性吸收不良综合征、恶性肿 瘤、妊娠空腹低血糖、婴儿酮症低血糖、严重营养不良 胰岛素自身免疫性低血糖 肝源性：糖原累积症、糖异生所需的酶缺乏、严重肝损害（肝癌、 肝硬化、肝淤血、肝炎）
低血糖症
病历特点
老年女性 间断头晕、意识不清2月入院 测血糖低至2.5mmol/L 既往无糖尿病、高血压、肝脏疾病、脑血管疾 病病史 口服及静脉输注葡萄糖后症状可缓解
诊断依据
有低血糖症状或体征； 血糖<2.8mmol/L； 补糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解
Whipple三联 征
早期 晚期
调整治疗
监测血糖 增加
胰岛素/C肽 胃肠术后 减少 考虑:
反应性低血糖
胰岛素瘤: 胰岛素/血糖>0.4 胰岛素释放指数>150
尿毒症
肝硬变 肿瘤 自身免疫原因
2型糖尿 病早期
胰岛素原/总胰岛素 >25% 定位检查\手术
治疗
病因治疗 糖尿病：降糖药过量，进食减少，剧烈运动 低血糖发作时： 轻者 口服糖类食物 拜糖平引起的低血糖，须服用糖水
定义
一组由多种病因引起的以血中葡萄糖浓度过低 为特点的综合症。临床上以交感神经兴奋和神 经缺糖症状为主要表现。 区别： 低血糖反应：症状伴或不伴血糖低 低血糖：血糖低有或没有症状 低血糖症：血糖低+症状
血糖的调节与代谢
肝脏 ：糖原分解
糖异生 胰高糖素
胰岛素
脑组织
（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）
激素反应
胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素
血糖
A细胞 B细胞
胰腺
肌肉或脂肪 蛋白分解 （胰岛素依赖性葡萄糖利用）脂肪分解
病理生理
低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑组 织及交感神经 在正常个体，血糖降至4.5mmol/L左右，胰岛素 分泌停止，血糖降至3.6-3.9mmol/L时，升糖激 素分泌增加
延长OGTT试验
低血糖症 空腹血 糖 高峰 正常 较高 降低 较高 升高 曲线下降情况 服糖后2-3小时左右出现低血糖 服糖后2小时左右出现低血糖反 应 服糖后2小时血糖仍低 服糖后2小时血糖仍较高 服糖后2小时血糖仍高，至3-5 小时出现低血糖 功能性低血糖 正常 滋养性低血糖 正常 胰岛素瘤 降低
血糖低于2.8-3.0mmol/L时出现交感神经兴奋症 状，血糖低于2.5-3.0mmol/L时开始出现认知障 碍
低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左 右，如持续得不到补充，即出现急性脑病样损 害的病理生理过程
脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关，受累 一般从大脑皮质开始，顺次波及皮层下、下丘 脑及自主神经中枢和延脑
低血糖发作时
重者： 静脉注射50%葡萄糖60100ml,必要 时重复。清醒后继续静滴 10% 葡萄糖 , 维持血 糖正常 紧急而严重低血糖状态 胰升糖素0.5mg～1mg iv 0.1%肾上腺素0.5mg～1mg ih 垂体及肾上腺皮质功能减退者 氢化可的松100～200mg iv 促肾上腺皮质激素25～50mgiv
影响临床表现的因素
病因 年龄 血糖下降速度：糖尿病患者血糖从高水平快速下 降时，即使血糖大于5mmol/L，也可出现明显的 交感兴奋症状 发病程度 个体差异
实验室检查（一）
血糖测定是低血糖症状最基本的检查
应多次查空腹及发作时的血糖
实验室检查（二）
胰岛素 1、胰岛素释放指数：血浆免疫反应性胰岛素/同 时测定的血糖值之比值，一般正常人<0.3, >0.4为异常，>1常为胰岛素瘤患者 2、胰岛素释放修正指数：血浆胰岛素乘以100/血 浆葡萄糖-30mg/dl <50为正常 <80为肥胖，>80提示胰岛素瘤 3、低血糖时胰岛素绝对值
4.59
7.91
7.44
8.29
8.15
实验室检查（四）
影像学检查 超声、CT、选择性胰动脉造影和门静脉、脾 静脉导管取血测定胰岛素水平
低血糖症临床诊断程序
临床可疑低血糖 根据病史
用药史
胰岛素、磺脲类、 酒精、水杨酸
空腹发作的症状
血糖50mg/dl或 饥饿试验(+)
非空腹发作的症状
OGTT 餐后低血糖
肝源性低血糖 偏低 糖尿病早期反 升高 应性低血糖
停止输注葡萄糖后2小时行OGTT试验如下
0min 血清胰岛素 （uIU/ml） 26.3 30min 76.9 60min 43.1 120min 45.4 180min 47.1
葡糖糖(mmol/L) 2.98
7.61
8.81
7.57
1.95
血清C肽 （ng/ml）
神经缺糖症状（2.5-3.0mmol/L） 是中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭的后果： 精神行为异常、抽搐、意识改变
临床表现——中枢神经受抑制的表现
见于血糖下降速度缓慢 大脑皮层：意识朦胧、头痛头晕、嗜睡不语、 精神失常 皮层下中枢：神智不清、躁动不安、癫痫样抽 搐、肌肉痉挛 延脑： 深度昏迷、反射消失、呼吸浅弱、血 压下降、瞳孔缩小 混合性：多见，兼有以上两种表现