盘源性腰痛的诊治(修改)

|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
Braithwaite等对26个有终板信号变化的间盘进行 造影检查, Ⅰ型中5 例患者全部出现诱发痛; Ⅱ 型中18例患者16 例出现诱发痛; Ⅲ型中3 例患者 全部出现诱发痛, 其阳性符合率92.3%。
Toyone的研究也发现终板T1信号降低与腰痛密切 相关, 终板的信号变化与疼痛复制密切相关, 如 将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来, 可使MRI准确判断疼痛间盘的特异性从79%提高到 97%。
纤维环撕裂 肉芽组织长入 小关节炎 神经根炎 (DRG)
新鲜尸体解剖图
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
椎间盘机械压力的改变
Carragee “鞋内石子假说” [1]
：退变的纤维环或终
板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当 自身处于某些活动体位时，这些碎片可成 为高负荷负重区，诱发急性腰痛。
其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，
与椎间盘源性腰痛联系紧密。
炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使 窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛 。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
盘内神经分布异常
在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组 织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到 椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此 易感受间质变化而引起疼痛。
2、吸烟（smoking）
椎间盘退变的遗传易感基因研究进展
周颖 侯树勋
《中国脊柱脊髓杂志》2010年 第10期 872-875页
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
The Team
Contact Us
1、症状：
a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而 加重。 b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节 型分布，站起或坐下时明显。
[1]
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
终板信号改变（Modic改变）
Ⅰ型：T1 信号降低,T2 信号wk.baidu.com加, 相应的组织学 变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化; Ⅱ 型：T1 信号增加,T2 信号增加或不变, 相应 的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代; Ⅲ型：为T1、T2 信号均降低, 相应组织学变化为 软骨下骨硬化。
在病变椎间盘外层纤维环、终 板软骨、乃至软骨下骨中神经 纤维的密度明显高于正常椎间 盘，因此更易感受间盘的变化 而引起疼痛
窦椎神经
脊膜返支 灰交通支
脊神经根
脊神经后支
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
髓核退变纤维环的破裂
纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
标准的椎间盘造影应包括
1、充满对比剂的椎间盘的影像资料； 2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应 的压力； 3、患者在注射对比剂时主观感受； 4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。
其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性 质、部位。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
Services
影像学诊断方法 X线片 CT MRI
腰椎间盘造影术
CT引导下椎间盘造影术（CTD）
​​ C T​ 导​ 引​ 下​ 椎​ 间​ 盘​ 造​ 影​ 在​ 椎​ 间​ 盘​ 源​ 性​ 疼​ 痛​ 中​ 的​ 诊​ 断​ 价​ 值[J].《中国临床医学影像杂志》, 2007,（10）： 726-728.
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
达拉斯椎间盘造影评价系统
(Dalas discogram description，DDD)
1、静态结果，即造影图像。包括造影后的 X线片图像及造影后的CT图像（CTD） 2、动态结果，即患者的反应。
​​ C T​ 导​ 引​ 下​ 椎​ 间​ 盘​ 造​ 影​ 在​ 椎​ 间​ 盘​ 源​ 性​ 疼​ 痛​ 中​ 的​ 诊​ 断​ 价​ 值[J].《中 国临床医学影像杂志》, 2007,（10）：726-728.
[1]Carragee E, Tood F. Discography:a review[J].Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372. 【2】 [2]Horton W, Daftar T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of pain[J] .Spine, 1992, 17: S164- 171. [3]LeiD,RegeA,KotiM,eta.lPainfuldisclesion:canmodernbiplanarmagneticresonanceimagingrepl acediscography[J]?JSpinalDisordTech,2008,21(6):430-435.
.
由于退变导致纤维环撕裂、 松弛，破坏了椎间盘的稳定 性，使椎间盘出现一些“异 常活动”，这些“异常活动 ”对痛觉神经末梢产生机械 性刺激而引起疼痛
盘源性疼痛 发生机制假说 化学机制
退变过程中可以释放出大量 的如前列腺素、白介素等炎 性因子，这些成分可以对神 经末梢产生化学性刺激，导 致疼痛
解剖学机制
Services
2、体征：
少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴 性。运动、感觉和反射一般无异常。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
诊断标准
（尚未统一）
Services
①腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不 符。 ②症状反复发作，病程在半年以上。 ③MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分 出现高信号区(HIZ)。 ④椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。 ⑤ 如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可 进行关节突关节封闭排除。
椎间盘源性腰痛在MRI上可以是 正常的，但相当少见。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ 现象
首次提出HIZ的 概念，特指出现于纤维环后外侧 的高信号变化。表示为纤维环后 部放射状裂隙形成的不同程度的 血管化肉芽组织被强化。
Aprill(1992年)
【1】 Aprill C,Bogduk N. High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging[J].Br J Radi2ol,1992,65:361-369
--1970年Crock提出
Crock【1】1．Crock
HV．A reappraisal of intervertebral disc
lesions [J]．Med J Aust．1970，1(20)：983-989．
|
力学机制
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
自身免疫机制
有学者从退变的间盘内发现抗 原抗体复合物沉积,证实髓核 组织存在IgG，这些免疫物质 是产生疼痛的基础
单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者， 椎间盘造影术阳性的概率大约为50％。 慢性腰痛患者如MRI上全部正常信号，可 排除盘源性腰痛。
|
影 像 学 检 查
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
患者持续性腰痛→X线片、CT正常 →MRI筛选。 如果MRI全部正常信号可排除盘源 性腰痛；单纯黑椎间盘且无HIZ现象的 患者椎间盘造影才能确诊；如黑椎间 盘加HIZ，阳性的椎间盘造影和椎间盘 源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎 间盘造影。 老年患者，MRI在筛选椎间盘源性 腰痛方面的作用要小得多。相反年轻 患者具有较高的阳性率。
【1】Carragee E, Tood F. Discography: a review [J]. Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372.
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
外界因素
1、多有外伤史：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭
转伤）
Services
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
炎症因子的刺激
退变的椎间盘组织
炎性肉芽组织条带区 致痛性炎症递质如 IF、TNF等
神经末梢
疼痛
椎间盘退变 → 释放大量炎性介质 → 刺激窦椎神经末端 的伤害感受器 →超敏、痛阈下降→ 神经异常放电 → 引 起腰背痛
椎间盘内破裂病理改变

|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
X片 CT
1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎 间隙高度降低、骨赘形成。 2.屈伸位片对诊断没有参考价值。
3.腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对 诊断没有参考价值。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
MRI 影像
HIZ现象 黑间盘 终板信号异常（Modic改变）
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
1.一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与平时 完全一致。 2.非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一 定差异。 3.无痛
其中1判定为阳性，2、3为阴性，而且相邻椎间盘 无疼痛反应
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
造影术后
Services
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
椎间盘造影目前是公认的诊断椎间盘源 性腰痛的金标准。 [1] 北美脊柱外科协会执行委员会 认为诱 椎间盘造影术 （discography） 发性椎间盘造影测试适用于椎间盘源性腰 痛，是确诊椎间盘源性腰痛的唯一方法。
【1】Lumbar discography. Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee Spine．1995；20(1 8)：2048—2059.
[1]
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ的特异度和阳性预测值相对较高
Carragee等 研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率 为59％，远高于无症状对照组(24％)。 [2] Horton等 研究表明MRI上单节段黑椎间盘结合 HIZ改变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%，不必 行椎间盘造影。 [3] Lei等 研究发现HIZ的敏感度及特异度分别为27 ％和87％ 。
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
正常的椎间盘 容量1.2～2.5ml。
Aprill 推荐使用3ml注射器作为标准，注射超过 3ml及注射1ml没有阻力均为不正常的。
说明纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。
参考《坎贝尔骨科手术学》（第十版） “下腰痛与椎间盘疾病”
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准 诊断标准
治疗方案
椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗
腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎 间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。 大多数患者是不需要外科治疗的。
（大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7％发展成慢性腰 痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛）
Services
Rhyne认为椎间盘源性腰痛病人5年临床改善率 68％，24％的患者病情恶化而失能。这些改善 的患者平均年龄45岁，恶化的患者平均33岁。 手术仅适用于那些高度选择的，有强烈手术动 机和没有心理障碍的患者。
终板信号变化与HIZ的出现无关
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
黑 间 盘
Horton把椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹 状和白色三类，把后纤维环分为平、膨出和 破裂三种。 黑/破裂的椎间盘在椎间盘造影术时是高 度可能阳性的。如果一个黑髓核和纤维环撕 裂在同一椎间盘水平，椎间盘造影术阳性的 机率达90~100％。
|
椎间盘源的诊断治疗
椎间盘源性腰痛 的诊断与治疗
孙秀琛
山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科
椎间盘源性腰痛 概念 临床表现 治疗
发病机制
诊断标准
|
盘源性腰痛的诊断与治疗
概念
椎间盘源性下腰痛[1] （Discogenic low back pain） ——椎间盘自身内部结构和代谢功能出现 异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的 不伴根性症状的疼痛