医院等级评审标准及方法

二级医院评审方法
• 个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 • 追踪哪些病人？ • 前五项疾病诊断病人 • 病情比较复杂之病人 • 访查当日手术或检查之病人 • 访查当日或隔日出院之病人 • 接受跨专业治疗之病人 • 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系
统追踪评价） • 病人需门诊追踪治疗之病人
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结
成效良好
果
有机制且能 有效执行
仅有制度或 规章，未执
行
PDCA
PDC
PD
仅 P 或全无
二级医院评审方法
等次
基本标准
C级
B级
A级
其中：核心标准
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制 度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、 急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、 抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登 记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师 岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指 通过选定某特定患者，追查该患 者从人院(第一现场)到出院后所 接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险 相对较高的流程或功能项目进 行追查，在个案追踪的基础上， 关注整个医疗机构的高风险流 程或项目，重点考察围绕一个 共同目标的各部门单位之间的 协同工作情况。
查等
二级医院评审方法
• 个案追踪及系统追踪：是本轮医院评审的 重要创新点（引入追踪方法学作为评价方 法之一）
二级医院评审方法
• 医院评审工作的核心问题是如何面对评审 检查组的追踪检查。
• 60%检查工作是对各个部门的追踪检查完 成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的 方式方法、追踪检查的流程，更重要的是 如何按照标准规范日常工作，不在追踪环 节中出现问题。
二级医院评审方法
• 追踪访查什么？ • 依病人接受照护服务的路径追踪 • 观查单位间、跨部门间交接情形 • 确认提供哪些重要的照护或服务 • 评价不同服务间之整合及协调成效 • 确认服务过程中潜在问题
二级医院评审方法
• 临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
核心条款未达到C，将一票否决！
二级医院评审方法
• 现场考核工作流程： • 听取医院创等级工作简要汇报 • 文档审查: 各科室的资料 • 追踪检查：个案追踪级系统追踪 • 人员访谈：医院领导、职工、患者、患者家属 • 实地查看、考试、考核：三基考核、实践
技能考核等 • 明查暗访：病人、家属、职工、满意度调
第三章 患者安全
25
26
第四章 医疗质量安全与
141
322
持续改进
第五章 护理管理与质量
31
53
持续改进
第六章 医院管理
60
105
合计：
321
583
核心条款 3 3 6 13
1
7 33
二级医院评审方法
• 评审表述式 • （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 • A-优秀 • B-良好 • C-合格 • D-不合格 • E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务
– 评审时间：两天
评审各专业组任务分工
管理 组
115款
医疗组 135款
护理组 68款
院感组 45款
医技组 100款
信息组
12款加 第七章
药学组 40款
财务组 16款
后勤组 42款
二级医院评审方法
• 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性
二甲医院
条ຫໍສະໝຸດ Baidu
款
27
29
第二章 医院服务
37
48
二级医院评审方法
• 检查方法（二）
3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病
例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批 伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、 结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度 落实情况、医师的执业资格和注册情况。
二级医院评审准备
• 统一行动：各科室要统一行动，按时、按 要求准备好资料，不拖后腿。
• 统一标准：各种制度、职责，下发的文件， 危急值，资料纸张，文件盒标签等要统一 标准。
二级医院评审准备
• 资料准备时间：三年，从2012年5月开始 • 资料准备方法：实行倒扒皮准备方法
二级医院评审方法
评审专家组原则上由12-14人组成，
医院等级评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到 创建二甲医院的重要性
• 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、 多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要 安排专门人员整理资料，开会要多，培训 要多（114项），考试要多，检查、督促要 多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每 一个职工，要有思想准备。
6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。
二级医院评审方法
• 检查方法（四）
7.追踪检查★ ★ ★ ： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问
管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→ 是否考核合格和授权→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查 查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格 →术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对 术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和 培训。
未批准的项目，或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合
“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
二级医院评审方法
• 标准条款的性质结果：
• 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。