经皮肾镜碎石取石术ppt课件

术前准备（二） 影像学检查 ①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量 11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至 结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计 和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片, 静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾 收集系统结构形态及其与结石的关系。③ 其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。 有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位。
手术禁忌症
①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才 可手术; ②结石合并同侧肾肿瘤; ③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者; ④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者; ⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者; ⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立 皮肾通道有困难者; ⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4 周才可以进行手术。
动静脉瘤形成 ：因手术损伤反复多次出血 所致, 可用腔内激光治疗或高选择性肾血管 栓塞。 肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重 损伤ＵＰＪ的远期后果,除手术操作时应轻 柔外,如术中发现ＵＰＪ损伤较严重,应置较 大口径输尿管支架或两条双Ｊ管10～12周, 以后还须定期复查,必要时3～6个月后狭窄 段作腔内切开或气囊扩张。
碎石与取石
☆根据术前的Ｘ线照片,确定结石的位置、大小,转动
和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬 激光腔内碎石。 ☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的 碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从 Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来, 结石清除后, 顺行放 置双Ｊ管。 ☆留置Ｆ14～Ｆ16的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管 引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾 盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强 行取出,以后可配合ＥＳＷＬ处理。对损伤出血明显, 全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术, 待二期 ＰＣＮＬ取石。
术中寒颤、发抖 ★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染
基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或 毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。 ★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液 流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近 时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大 一号的管鞘以排水减压。 ★出现颤抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天气
穿刺点和皮肾通道的设计（二）
④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能 扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹 道碎石后碎裂结石冲出。 ⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅 建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结 石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立 第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石, 能加快手术速度和增加清除率。 ⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ 5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道 外,术中注入生理盐水或造影剂。
经皮肾镜碎石取石术
单小辉
抚宁县人民医院外三科
经皮肾镜手术相关的器械
常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜 或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石 取石器械、灌注泵和电视监视装置等。
肾镜
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ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症
手术适应证（一）
①肾结石; ②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾 小盏结石或憩室内结石; ③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石 及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ 处理); ④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结 石长径>1.5ｃｍ;
典型病例
假性动脉瘤
选择性肾动脉栓塞后
谢
谢
手术适应证（二） ⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致 输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术 失败; ⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水; ⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓; ⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭 窄; ⑨孤立肾合并结石梗阻; ⑩移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石 梗阻; 糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础 上 )。
★随着腔内多种医疗器械和设备的更 新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由 于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾脏 创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中 大出血的危险。 ★因此,手术适应证不断扩大,较传统Ｐ ＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿路 结石首选的治疗方法。
术前准备（一） ▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、 尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心 肺功能、凝血四项及尿细菌培养。 ▲ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输 血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。 ▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选 择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术 日也应预防性使用抗生素
肾集合系统穿孔和撕裂伤 ◆重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。 如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出 血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ 输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。 ◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术, 经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭 30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停 止,5～7ｄ后再次手术。
输尿管镜碎石取石 从Ｆ14或Ｆ16Peelaway 鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查, 并对结石进行碎石取石。 保持视野清晰 整个手术过程必须保持视 野清晰。 细致检查 应转动和摆动输尿管镜的角度, 向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到达 肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈 到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检 查。
术后出血 （一）
▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管
刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止 血处理可缓解。 ▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、 难以凝固, 可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出 血一般可止,切忌冲洗。
术后出血 （二）
★术后突然的较大量出血称为继发或迟发 出血,可在200～500ｍｌ以上,多发生于术 后8～12ｄ,病人常有肾结石感染或开放手 术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾 胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应 立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块, 冲洗膀胱。 ★如出血不能控制,应及早放射介入作高选 择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。
碎石和吸石
碎石和吸石
碎石和吸石
术前X片： 左肾多发结石
术后效果
术前
术后
术前
第一次 PCNL
第二次PCNL
术前
术后
ＰＣＮＬ的并发症预防和处理 ＰＣＮＬ并发症种类主要有: 术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤, 邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电 解质紊乱等。
术中出血 一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多,较大的出血 常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血 管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经 冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止 手术. 经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭 30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待 3～5ｄ后二期取石。
寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。
邻近脏器损伤 ☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现 机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中 穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。 ☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹 腔脏器。 ☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气 后入针以减少胸膜损伤的机会。 ☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼 吸情况,及早发现和处理并发症。
手术及操作具体步骤
ＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为: ①穿刺 ②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留 置相应的扩张鞘 ③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术
穿刺
超声、X线、CT引导
后组肾盏口进针
穿刺
穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形
结石或者需同时处理输尿管上段结石及 UPJ狭窄，可以考
wk.baidu.com张器的副反应
邻近肾脏皮质 的损伤
尿外渗
▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可 因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外 渗一般不用处理,可自行吸收。 ▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管, 可明显减少尿外渗发生。 ▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早, 可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致 尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管。 ▲术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽 液或置引流管。
虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。
结石上方入路
肋下
结石下段入路
KUB
IVU
双入路
•可选择双入路或联合使用软镜
双入路
Plain
IVU
定位穿刺及建立经皮肾通道（一）
定位穿刺及建立经皮肾通道（二）
扩张操作注意以下几点:
①由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。 ②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。 ③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩 张器达到设定的深度。 ④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。 必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器 有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张 准确。 ⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道。
穿刺点和皮肾通道的设计（一）
①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间 腋后线至肩胛下线之间的范围内, 重点考虑接近 肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿 刺路径。 ②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较 少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避 开血管。 ③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近 结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂 直、与水平面约30°～60°方向进针,从中盏后 排肾盏入路。