经皮肾镜碎石取石术课件

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术前准备（二） 影像学检查 ①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量 11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至 结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计 和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片, 静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾 收集系统结构形态及其与结石的关系。③ 其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。 有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位。
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手术及操作具体步骤
ＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为: ①穿刺 ②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留 置相应的Peelaway鞘 ③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石 取石术
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穿刺
超声、X线、CT引导 后组肾盏口进针
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穿刺
穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏，若为完全铸形 结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄，可以考 虑经上盏穿刺。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。
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碎石与取石
☆根据术前的Ｘ线照片,确定结石的位置、大小,转动 和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬 激光腔内碎石。 ☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的 碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从 Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来, 结石清除后, 顺行放 置双Ｊ管。 ☆留置Ｆ14～Ｆ16的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管 引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾 盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强 行取出,以后可配合ＥＳＷＬ处理。对损伤出血明显, 全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术, 待二期 ＰＣＮＬ取石。
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★随着腔内多种医疗器械和设备的更 新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由 于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾脏 创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中 大出血的危险。 ★因此,手术适应证不断扩大,较传统Ｐ ＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿路 结石首选的治疗方法。
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术前准备（一） ▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、 尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心 肺功能、凝血四项及尿细菌培养。 ▲ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输 血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。 ▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选 择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术 日也应预防性使用抗生素
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穿刺点和皮肾通道的设计（二）
④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能 扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹 道碎石后碎裂结石冲出。 ⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅 建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结 石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立 第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石, 能加快手术速度和增加清除率。 ⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ 5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道 外,术中注入生理盐水或造影剂。
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穿刺点和皮肾通道的设计（一）
①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间 腋后线至肩胛下线之间的范围内, 重点考虑接近 肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿 刺路径。 ②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较 少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避 开血管。 ③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近 结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂 直、与水平面约30°～60°方向进针,从中盏后 排肾盏入路。
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结石上方入路
肋下
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结石下段入路
KUB
IVU
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双入路
•可选择双入路或联合使用软镜
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双入路
Plain
IVU
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定位穿刺及建立经皮肾通道（一）
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定位穿刺及建立经皮肾通道（二）
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扩张操作注意以下几点:
①由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。 ②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。 ③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩 张器达到设定的深度。 ④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。 必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器 有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张 准确。 ⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道。
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输尿管镜碎石取石 从Ｆ14或Ｆ16Peelaway 鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查, 并对结石进行碎石取石。
保持视野清晰 整个手术过程必须保持视 野清晰。
细致检查 应转动和摆动输尿管镜的角度, 向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到达 肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈 到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检 查。
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手术禁忌症
①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才 可手术; ②结石合并同侧肾肿瘤; ③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者; ④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者; ⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者; ⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立 皮肾通道有困难者; ⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4 周才可以进行手术。
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手术适应证（二） ⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致 输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术 失败; ⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水; ⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓; ⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭 窄; ⑨孤立肾合并结石梗阻; ⑩移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石 梗阻; 糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础 上)。
经皮肾镜碎石取石术
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经皮肾镜手术相关的器械 常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜 或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石 取石器械、灌注泵和电视监视装置等。
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ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症
手术适应证（一） ①肾结石; ②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾 小盏结石或憩室内结石; ③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石 及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ 处理); ④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结 石长径>1.5ｃｍ;