儿科学课件七版病毒性心肌炎

临床诊断依据
❖急慢性心功能不全,心源性休克/心脑综 合征 ❖心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音 ❖ECG改变：心律失常/明显ST-T改变 ❖早期CK、CK-MB↑，CTnL、CTnT↑
病原学诊断依据
确准指标:
参考依据:
（自心内膜 、心肌、心 (以下之一者+临床表现)
包活检，心包穿刺液 1.病毒 (粪便、咽拭子、 检查发现以下之一者） 血）
心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性 的诊断指标，主要靠临床综合分析， 容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能 机械搬用，只有对临床资料进行全面 分析才能作出正确诊断。
鉴别诊断
β－ 受体功能亢进症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性 ECG多为窦性心动过速及ST—T改变 Holter监测，有明显昼夜规律 ，白天活动时 ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失 心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性 除外其他器质性心脏病
实验室检查
一般化验：急性期WBC↑，N为主，ESR↑ （轻度）
血清酶的测定：CK、CK-MB、SGOT、 AST、LDH ↑
心肌肌钙蛋白测定 病毒学诊断：可在咽拭子、咽冲洗液、粪
便、血液、心包液中分离出病毒用ELISA法 等进行血清抗体测定；用免疫荧光技术及 免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本 中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。
病因及发病机制
Coxsackie virus(CVB3)
ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus
变态反应
血液循环直接
自身免疫反应
（潜伏期后） （抗心肌抗wenku.baidu.com）
（鼻、咽、粪便中V）
侵犯心肌细胞产生病理改变
体征
心动过速、心动过缓、心律不齐 心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无明
病毒性心肌炎
Viral myocarditis
定义
病毒性心肌炎是病毒侵犯心 脏所致的，以心肌炎性病变为主 要表现的疾病，有的可伴有心包 或心内膜炎症改变。本病临床表 现轻重不一，预后大多良好，但 少数可发生心力衰竭(heart failure)、 心源性休克(cardiogenic shock)、 甚至猝死(sudden death)。
大剂量丙种球蛋白
机制：通过免疫调节作用减轻心肌细胞 损害。
使用方法：2g/kg,2~3天内分次静脉滴注。
皮质激素
轻症病例不主张应用 机制： 提高心肌糖原含量，促进心肌中 酶的活力，改善心肌功能，同时，可减 轻心肌炎症反应，并有抗休克作用。
剂量：prednisone 1~1.5mg·kg-1·d-1 口服2－3周
发现一过性或潜在危险性心律失常
监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的 关系24h监测，更多心电信息（10-16万个 心动周期）
X
线 检 查
超声心动图的诊断价值
常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁厚度及运动
彩色多普勒组织成像（DTI） 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993） 94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运 动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后 有否心包积液
1.病毒
2.病毒核酸
3.特异性病毒抗体阳 性
2.早期特异性IgM阳性 （血）
3.病毒核酸（血）
确诊依据
临床诊断：具备临床诊断依据两项者。
确定诊断：具备临床诊断依据两项
+
病原学确诊依据之一
·临床诊断：具备病原学参考依据之一者。
应除外： 风湿性心肌炎/中毒性心肌炎/先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生 症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及 药物或电解质紊乱引起的心电图改变
鉴别诊断
心脏神经症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难， 心悸、胸痛、乏力为常见 常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表 现 与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征 未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据
鉴别诊断
心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿 以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也 可发生心源性休克，心脏明显扩大 超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增 生 本病也可能是VMC发展的结果
再见
dexamethasone 0.2~0.4 mg·kg-1·d-1
prednisolone 15~20 mg·kg-1·d-1
控制心力衰竭
Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地兰） 一般有效剂量的2/3
Diuretics:速尿，安体舒通 镇静剂
烦燥不安者给予苯巴比妥 ， 安定
抢救心源性休克
改善心肌营养
1 ,6二磷酸果糖: 作用机制：改善心肌代谢，促进受损细胞的修复 剂量：100~250mg/kg,静脉滴注，疗程7-14天。
大剂量VitC： 作用机制：清除自由基，增加冠状动脉血流 量， 改 善心肌代谢。
· 剂量： 100－200 mg·kg-1 5－10分钟 Qd 疗程1个月，休克 者2－12小时一次 ‫܀܀‬泛醌(CoQ10),VitE和Vi ‫ ܀܀‬中药：生脉饮，黄芪口服液。
轻型：多数有心脏自觉症状如心悸、胸闷、 心前区不适等。体检心音低钝。多数心电图 无明显改变或呈一过性异常。心脏大小正常， 无心力衰竭和心源性休克。
中型：心电图明显异常，或有奔马律，或有 气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表 现。
重型即暴发型
ECG检查
心电图不正常 低电压 ST－T改变 Q－T间期延长 Ⅰ°AVB
1.大剂量肾上腺皮质激素，静脉滴注 2.静脉推注大剂量Vitc 3.调节血管紧张度药物：
多巴胺 异丙肾上腺素 阿拉明 4.血管扩张剂(Vasodilators)：
硝普钠 酚妥拉明
药物静脉输注速率换算方法
使用微泵给药时： 输液速度(ml/h)= 6X体重(KG) X 药物输注速率[mg或ug/kg.min] ------------------------------------------------------------------ 药物百分比浓度（g或mg/100ml)
可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿 童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早 最多），ST-T改变，房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ VMC ECG正常，诊断VMC应慎重
24小时动态变化的心电图异常，对VMC的 诊断意义更大：
提高心律失常的检出率
对心律失常定性，定量分析
显器质性杂音。
合并心包炎时：心界扩大（球形），心包 摩擦音。
危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现 罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。
分型
症状 ECG改 循环
体征
变 衰竭
病程
预后
轻型 ＿ ＋ 中型 ＋ ＋ 重型 ＋＋ ＋
数周－数月 良好 －
－
1年－数年
可
数小时－数 差 ＋ 日死亡或猝
死
病毒性心肌炎的临床分型
鉴别诊断
原发性扩张性心肌病
慢性起病，无急性心肌炎病史
以心功能不全为主要表现，以左室大心腔， 小开口为主要特C征
心肌酶谱多正常
多认为是VMC迁延演变而致，12%与 VMC有关
治疗
1.休息 2.药物治疗 (1) 抗病毒治疗 (2)改善心肌营养 (3)大剂量丙种球蛋白 (4)皮质激素 (5)心律失常治疗 (6)其他治疗