护理案例分析

护理案例分析

一、患者病情

床号：15床姓名：于光文性别：男年龄：56 出生地：山东

病史陈述者：患者本人

入院日期：2014-07-01

入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压.

主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。

现病史：。

既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。

个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，

否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。

家族史：否认家族性遗传病史。

日常生活规律及治理程度：

1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。

2.休息及睡眠情况：良好。

3.排泄情况：规律。

4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。

5.嗜好：无烟酒嗜好。

心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关

系和谐。

二、身体评估

T 36.4℃P 80次/分BP 160/80mmHg 身高160cm 体重60kg 卧床

患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜

无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余

检查无异常。

三、实验室及其他诊断性检查结果

血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。

右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。

四、目前的主要治疗方案

患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松10mg ×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。

五、主要护理问题

a)躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。

六、主要护理措施

1.患者卧床休息、抬高患肢，协助完成日常生活护理。

2.教会病人分散注意力，听音乐，看报纸等。必要时遵医嘱给予止疼药。

3.常与患者沟通，开导病人，告诉其与病情有关的知识。