骨科一般护理记录单

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骨科护理病历模板

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

骨科护理记录单演示教学

颜色
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静脉置管
留置尿管
负压球
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日
期
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病情观察及措施
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名称
ml
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骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
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生命体征
SpO2
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心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
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护理
签名
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骨科护理记录单

第页
固定：1、石膏 2、夹板 3、支具
指（趾）活动疼痛、麻木：1、自如 2、疼痛 3.剧痛
桡、足背动脉搏动：1、正常 2、减弱
导管引流：1、尿管 2、胸腔、3、切口 4、VSD 5、a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.更换引流袋 g.更换敷贴
护理措施及指导：1、入院宣教 2、饮食 3、药物 4、检查 5、术前 6、术后 7、疾病 8、导管 9、出院 10、安全11、石膏患肢的对指运动 12、石膏患肢的张指运动13、石膏患肢的内收运动14、石膏患肢的外展运动15、股四头肌功能运动 16、足背伸展运动17、足背屈伸运动
指、趾活
动
毛细血管充盈
诊断:
护理措施及指导
护士签名
意识： 1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 7、谵妄状态
瞳孔对光反射： 1、灵敏 4、迟钝 5、消失。瞳孔大小用数字表示
各种引流导管固定：1、妥善 2、引流通畅 3、引流液颜色 4、滑脱 5、扭曲等用文字描述
饮食：1、禁食 2、普食 3、半流质氧疗：1、鼻导管 2、面罩 3、a、 1---2L/小时、 b 、2--3L/小时 c、3L以上/小时。
肢端皮肤颜色：1、红润 2、变深
肢端皮肤温度：1、温 2、下降
切口敷料： 1、干燥 2、况：1、快 2、缓慢
固定部位 1、肢体 2、腰围牵引：1、骨 2、皮
住院病历号:
科别:
日期体温脉搏呼吸血压
时间 ℃ 次/分次/分 mmHg
护理记录单
姓名:
性别:
年龄: 岁
床号:
入院日期:
血氧
饱和 %
饮食
意识

骨科科护理查房记录

骨科科护理查房记录时间： 2015年06月10日地点：骨科病房及医生办公室参加人员：护理人员： 13 人实习同学： 2 人进修： 0 人合计： 15 人参加人员签到：主查人：何旭林记录人：邓萍病人床号： 2床病人姓名：病人诊断：腰椎间盘突出查房形式：讲课及病例查房查房内容：一、主查者介绍查房的目的张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。

希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。

希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。

二、分管护士简述病情经过何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。

行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。

来我院就诊。

门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。

门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。

步入病房，家属陪同。

入院后经护理评估：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。

已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。

疼痛评估5分，（右下肢）。

入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。

骶棘肌无痉挛。

腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。

直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。

骨科11种临床路径护理表单

入径第1天1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、）2、相关介绍和健康教育（提示：环境介绍、住院须知、健康教育评价表）3、相关检查指导（提示: 健康教育评价表）4、患肢制动、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天（术前）入径第4天（术日）入径第5-15天（术后1-11天）入径第16天（出院日）1、完善各项术前检查2、术前患者准备（提示：护理记录单、健康教育评价表）2、3、术前心理护理及健康教育（提示：护理记录单、健康教育评价表）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示: 健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示：健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径护理表单九、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示: 健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）跟腱断裂临床路径护理表单。

骨科护理记录单

呼
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骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻返回病房时间手术名称
日期
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生命体征
SpO2
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心电监测
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氧疗（L/分）
A
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皮肤护理
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护理记录模版

护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。

遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。

做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。

取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。

现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。

证属：骨断筋伤气滞血瘀。

做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。

急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。

预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。

手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。

测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。

术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。

支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。

嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。

术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。

嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。

日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。

持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。

胫腓骨骨折的护理查房记录及总结

胫腓骨骨折的护理查房记录及总结时间：2022年3月 26日地点:骨科参加人员:主持人:查房护士:病例: 床号:28床姓名: xxx 住院号: xxx诊断:右侧胫腓骨干开放性骨折，右侧腓骨近端骨折，腰椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血，双侧肋骨骨折，多处软组织挫伤一、主持人：今天我们针对一例胫腓骨骨折合并肾损伤患者进行一次回顾性查房，下面请责任护士汇报患者病情。

二、查房护士汇报：病情2022.3.21 21：10 患者因“全身多处外伤后疼痛二小时”而入院，平车推入病房护理评估：神志清楚，T36.0℃ P75次/分 R20次/分 BP 85/55mmHg SPO294% Braden16分跌倒坠床1分 Autar12分 Barthel评分30分 NRS3分。

专科体格检查：左枕部可触及直径约5cm血肿，触痛（+），额部敷料在位包扎好，外观干燥，双侧瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，口唇见创口，有渗血，脊柱弯曲存在，胸腰段肿胀，压痛（+），腰椎活动受限，右小腿敷料在位包扎好，外观清洁干燥，右小腿中下段肿胀,压痛（+），可触及骨擦感，右膝关节活动受限，左大腿前方局部肿胀，压痛（+),左下肢活动可，四肢末梢血运感觉正常，肌力正常。

患者入院后予一级护理，流质饮食，心电监护（09-25 08:25停），吸氧，胸带固定，予酮咯酸止痛，邦亭止血，氨溴索止咳化痰，头孢呋辛抗感染、艾速平护胃，林格补液等治疗，23:45 予保留导尿，9月22日 00:51遵医嘱予输血治疗，红细胞3.5U,血浆300ml（血红蛋白96g/L,红细胞3.16*10-12/L，09:19 予雾化吸入（氨溴索30Mg+糜蛋白酶4000u Tid），9月22日 15:32在局麻下行右侧跟骨骨牵引术，牵引在位有效，患肢末梢血运感觉正常，9月29日08:50患者在全麻+插管下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术毕11:00安返病房，患者额部创口敷料外观清洁干燥，胸腰部活动受限，胸带在位固定好，松紧适宜，右小腿切口敷料外观清洁干燥，弹力绷带加压包扎好，松紧适宜，双下肢末梢血运感觉正常，予抬高患肢，术后予以一级护理，半流质饮食，胸带固定，持续心电监护，吸氧，导尿管一根在位固定好，予头孢呋辛，克林霉素抗感染，艾速平护胃、鹿瓜多肽促进骨愈合、氨溴索止咳化痰、酮咯酸止疼、氨溴索30mg+糜蛋白酶4000u雾化吸入，跌倒坠床1分 Braden15分Autar12分 Barthel40分 NRS3分，3月22日 15:12消化道出血，予心电监护、禁食（10-15 10:37半流质）洛赛克40mg 静脉注射、红细胞3U输血治疗，患者于2022.3.23 17:00患者转上级医院进一步治疗。

骨科护理教学查房记录肱骨骨11折...2015.11.21

• 护士雷婷： • 患者饮食宜清淡，忌辛辣、油腻之品，多吃新鲜蔬菜水果。术后禁食6h，可进食稀饭。 • 1、血瘀气滞（早期）：宜活血化瘀、清淡易消化之品，如三七瘦肉汤、鱼片汤、金针木耳汤，多吃新鲜蔬菜、水果。对于热象明显的患者宜凉血清热的食物，如莲藕汤、苦瓜排骨汤等。 • 2、营血不调（中期）：宜和营生新，接骨续筋之品，如续断猪脚筋汤、龙眼大枣鹌鹑汤、黄芪乌鸡汤等。 • 3、肝肾不足（后期）：宜补益气血、强壮筋骨之品，如大枣龙眼肉炖鸡、阿胶煲猪肝汤、杜仲、枸杞子煲乌鸡或兔肉、鹿筋花生汤、冬虫夏草炖瘦肉汤、杜仲牛膝猪骨汤等。
• 6.早期宜以清淡饮食为主，如三七瘦肉汤、鱼片汤、金针木耳汤，多吃新鲜蔬菜、水果。对于热象明显的患者宜凉血清热的食物，如莲藕汤、苦瓜排骨汤等。
• 护士长:肱骨骨折常见证型有哪些？请主管护师吕小娟回答。 • 主管护师吕小娟： • 桡骨骨折常见证型有：常见证型：血瘀气滞证、营血不调证、肝肾不足证 • 护士长:肱骨骨折饮食怎样指导？请护士雷婷回答。
• 因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
• 主管护师吕小娟介绍疾病新进展： • 肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁，肱骨内上髁。其中，尤以前三者为多，可发生于任何年龄，多由直接暴力和间接暴力所引起，如重物撞、挤压、打击及扑倒时，手或肘部着地，暴力经前臂或肘部传至各部位。X线检查可明确诊断，并提示骨折的类型。

骨科护理记录单

骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
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嗜
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意识模糊
谵
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有
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渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
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左上肢右上肢ຫໍສະໝຸດ 左下肢右下肢床
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骨科护理记录单(严选优质)

知识运用# 骨科护理记录单科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环安全护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常知识运用#日期时间入量出量签名日期时间病情观察及措施签名名称 ml 名称 ml 颜色性状知识运用#知识运用#。

护理部骨科护理查房记录

外科护理查房记录查房时间：2019年10月25日查房地点：外科护士长办公室责任护士：A主持人：B查房题目：肾切除术后护理查房参加人员：护理部、临床科室护士长、骨干及本科室护士护士长：大家好，今天我们共同对外科肾切除术后病历进行护理查房，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关专科知识，共同探讨常规护理的措施和方法，希望大家积极参与，多多指导。

下面由责任护士A汇报简要病史。

简要病史：C，女，69岁，已婚，务农，因“左膝部疼痛6个月”于1月10日9时27分入院，门诊拟“左膝骨性关节炎”收入院。

既往史：否认既往史、对青霉素及头孢类过敏。

实验室检查：血小板325，葡萄糖6.6，总胆固醇5.78，甘油三脂2.59。

护士：柏小明进行体检护理查体：T36.8 P80次/分R19次/分BP130/70mmhg神志清，精神差，表情疼苦。

发育正常，营养正常，患者无头痛，头晕，无心悸，无恶心呕吐。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

左膝关节轻度肿胀，无明显畸形，屈曲活动轻度受限、足背动脉可触及。

B：请各位护士长提出指导意见，谈谈该患者入院后的主要护理诊断及护理措施方面给予专科方面的指导。

徐婷护士长：患者术后疼痛要有评分，饮食指导要更详细。

刘静护士长：患者血糖偏高，饮食和用药都要注意。

张红护士长：患者实验室检查有点指标偏高，查房内容直接记录数值就行，不用写“高”。

张媛护士长：该患者护理问题应还存在睡眠改变和废用综合征问题，针对这两个护理问题应该给予相应护理措施。

术前术后护理应该分开指导。

袁翠萍副主任：术后护理引流管要做好交接，并与患者及家属做好指导，防止导管脱落。

B主任：护理问题深静脉血栓的预防中，每个班次还加强血运、皮温、肿胀程度的观察，及时发现问题，及时汇报医生。

针对这次查房，大家在优点和不足处都给予点评，在今后查房的顺序排列要注意，内容不要重复。

现存和潜在的问题要区分。

骨科手术护理记录单

医院
骨科手术护理记录单
姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期
患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术
入室时神志麻醉方式：麻醉医生：
术前诊断：
手术名称：
手术开始时间：手术医生：
灭菌包检测：□合格包内化学指示卡：□合格
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他
使用电刀：□是□否
负极板粘贴位置：(□左/□右)大腿(□左/□右)小腿□背部□臀部□其他
粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤
全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述
手术结束：□完整□破损皮肤破损描述
使用充气式止血带：无□有□部位：（□左/□右）上肢（□左/□右）下肢
止血带压力mmHg(kPa) 使用时间：
皮肤消毒：□2％碘酒□75％酒精□安尔碘（碘伏）其他
术中输液(名称和量)：
1.
2.
术中输血(名称和量)：
1.
2.
术中出血量ml 尿量ml 其他ml
放置引流□有□无
引流管名称：□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他
植入物：□无□有型号：产地：生物检测结果：□合格标本：□无□有(病理标本个，培养标本个，其他个)；□已送□不需送术中冰冻切片；□无□有(数量个)；□已送□不需送
术毕时间：离室时间：离室血压mmHg 脉搏/min 呼吸次/分术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU
生命体征：□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止
术中特殊记录（包括术前输血反应、用药反应及处理）：
洗手护士：1. 2.
巡回护士：1. 2. 记录时间：年月日时分
手术器械敷料登记表。

骨科表格式护理记录单设计和应用实践

骨科表格式护理记录单的设计和应用实践【中图分类号】r472【文献标识码】c【文章编号】1008-6455（2011）08-0553-01护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力。

［1］。

为了减轻护士的书写时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单。

并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，现报告如下：1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用的首次护理记录单和骨科专科护理记录单，经过多稿反复试用和修改而成。

2 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优缺点2.1 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优点2.1.1 首次护理记录单内容详细，是护士接触病人了解的最原始的记录，能反映病人入院时的情况，护士能更好地了解病人的情况，为护士评估病人、采取合理的护理措施提供依据，是重要的法律依据，也是护士为病人实施优质护理的前提，用打勾的方式进行记录节省了护士的书写时间，据研究，用传统的方法书写一份首次护理记录，在5方针内完成的份数只有5.4%，而表格式记录高达91.2%。

肱骨干骨折护理查房记录

如何治疗肱骨干骨折？
●答：（1）无移位或移位不明显骨折以夹板或石膏固定4～6周。 ●（2）移位明显骨折采用手法复位，小夹板或超关节夹板固定，屈
曲90°，前臂中立位，前臂吊带悬胸6～8周。
●（3）手术指征 ●①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。 ●②骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入；合并神经血管损伤。 ●③陈旧骨折不愈合；影响功能的畸形愈合。
肱骨干骨折有哪些分型？
●答：（1）按AO分型 ●①A型：简单骨折，可分为A1螺旋形简单骨折、A2斜形简单骨折
（骨折线与肱骨干的成角≥30°）和A3横断简单骨折（骨折线与肱骨干的成角<30°）三种亚型。 ●②B型：楔形骨折，可分为B1螺旋楔形骨折、B2弯曲楔形骨折和B3 碎裂楔形骨折三种亚型。 ●③C型：复杂骨折，可分为C1螺旋复杂骨折、C2多段复杂骨折和C3 无规律复杂骨折三种亚型。
术前准备中除了做三大常规、肝肾功能、心电图等外，还须做哪些辅助检查？这些辅助检查有什么意义？
●答：还须做X线片检查，合并神经损伤的须行肌电图检查。X线片的意义参见锁骨骨折；肌电图的意义参见尺桡骨骨折。
患者诊断为肱骨干骨折的依据是什么？
●答：诊断依据为以下三点。 ●①外伤史； ●②主要症状和体征：右上臂疼痛、肿胀、畸形、活动受限，骨折处有
●将患侧手置于背后，然后用健侧手托住患侧手去触摸健侧肩胛骨，用患侧手指背侧触摸腰部。每天2～3次，每次10～ 15min。
●③肩关节环转：如画圆圈，向前弯腰，使上臂自然下垂，顺时针在水平面画圆圈活动上肢。每天2～3次，每次10～15min。
●④手爬墙练习，每天2～3次，每次10～15min。
●（4）定期复查，时间为术后1个月、3个月、6个月。伴桡神经损伤者，口服营养神经药物并配合理疗1～2个月，如有不适，及时随诊。

骨伤科护理教学查房记录

，床上擦浴等。鼓励患者做力所能及的自理活动。协助患
者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。.鼓励患者做力所能及的自理活动。
• 5、.预防潜在并发症，避免在患肢输液。
• 6.早期宜以清淡饮食为主，如三七瘦肉汤、鱼片汤、金针木耳汤，多吃新鲜蔬菜、水果。对于热象明显的患者宜凉血清热的食物，如莲藕汤、苦瓜排骨汤等。
创伤早期，骨断之初，由于筋脉受伤，气血受损，气血淤滞，局部出现肿胀疼痛，功能活动障碍，胃纳不佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
施护：
1、患肢予抬高，制动。
2、患肢保暖观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动等情况。
3、的指等导长病收人缩进运行动正及确足的趾功屈能伸锻运炼动，。鼓励患者积极股四头肌
4、予中频、磁疗、电脑骨伤治疗仪等治疗。
• 入院时中医诊断：骨折病（血瘀气滞）
• 西医诊断：右股骨骨折
»
治疗处理：
诊疗经过：入院后给予一级护理，卧床休息，左下肢持续骨
Байду номын сангаас
牵引抬高制动，冰敷，耳针，静脉给予血栓通针静滴,1/d
消肿治疗，氯若昔康
8mgBid静滴止痛。口服桃红四物汤等治疗，于9月12日 10:18在全麻下行右股骨骨折闭合复位、大转子顶点切开髓内钉内固定术。术毕于12;15分安返病房，吸氧心电监护，接血浆管尿管于床旁，患肢抬高肢端循环感觉运动可，治疗遵医嘱进行，无不良反应。今日为术后第十三天，为骨折早期（伤后2周内），证型：血瘀气滞证，主证:
• 记录人：严蕾 • 记录时间：2015年9月25日
• 护士长:通过责任护士的汇报,大家对病情有了大致的了解,对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的?
• 全体护士:没有。