自攻自断螺纹钉修复牙体严重缺损失败原因分析.

自攻自断螺纹钉修复牙体严重缺损失败原因分析

摘要] 目的：分析和总结自攻自断螺纹钉在大面积缺损牙修复中失败的原因。方法：临床随机抽取搜集有病例记载的应用自攻自断螺纹钉修复牙体缺损，因各种原因失败而来的患者180例。结果：在6个月、半年、1年内包括激发痛，自发痛，充填物折裂，部分脱落，全部脱落，尖周炎症状比例有一定规律。结论：选择好适应证，注意牙髓的反应。

[关键词] 自攻自断螺纹钉;前牙缺损

青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大而不宜采用烤瓷全冠修复，牙体严重缺损，残冠、残根应用自攻自断螺纹钉达到满意效果，临床中有一些失败的患者，对其失败的原因进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：临床随机抽取2006年～2010年应用自攻自断螺纹钉修复牙体缺损后因牙体疼痛、充填物及螺纹钉脱落、折裂而复诊患者180例，其中前牙126例，后牙54例。

1.2 检查项目：修复维持的时间，患者自觉症状，包括激发痛，自发痛，充填物折裂，部分脱落，全部脱落，尖周炎症状。

1.3 治疗方法

1.3.1 牙体预备：首先牙体釉质面和牙冠断面进行少许磨除，以形成粗糙面，然后在牙体釉质与充填物相邻部位磨成斜面，以增加釉质的接触面积[1]。

1.3.2 放置固位钉：采用慢速钻预备钉道，将配套麻花钻装入低速手机，预备钉道(转速约300～500 r/min)，使钉道与牙面平行，慢慢推进，一次就位，达到相应深度(约2 mm)后，旋转退出麻花钻。取相应规格自攻自断螺纹钉，用转速约300～500 r/min将螺纹钉缓慢旋入，保持与钉道方向一致，当完全就位旋紧后，螺纹钉自行折断。对固位钉的长度和方向在光固化树脂修复前作合检查，并作适当调磨，保证修复材料的厚度(约2 mm)。

1.3.3 充填光固化复合树脂：常规酸蚀充分冲洗和干燥，均匀涂布釉质粘接剂后固化，充填复合树脂并分层固化，注意恢复牙冠的外形。修复体完成后应调，磨光表面消除早接触点。

1.4 疗效评定标准[2]：成功：牙冠功能形态良好充填体完好，患牙无临床症状，密合度良好能正常行使合功能，修复休不松动脱落，无变色，x线示根

尖周末发现病变，无根内外吸收;失败：修复体松动，脱落，修复材料与牙体不密合，边缘出现缺损，变色或金属颜色外露，外形不好，患者不满意。

2 结果

在180例患牙中修复后就诊的时间<6个月就诊共72例，其中激发痛占72%，自发痛占23%，充填物脱落占5%。7个月～1年就诊56例，其中18%激发痛，12.5%自发痛，29.5%充填物部分脱落，40%充填物全部脱落。>1年就诊52例，其中17.3%为充填物部分脱落及松动，63.5%为充填物全部脱落，19.2%叩痛。主要症状分布激发痛63例占35%; 自发痛23例占12.7%;充填物部分脱落19例占10.6%;充填物全部脱落54例占30%;尖周炎症状12例6.7%;9例发生螺纹钉断裂，占5%。

3 讨论

3.1 关于自攻自断螺纹钉：自攻自断螺纹钉的主要作用是增加修复体的固位，钉道的预备需磨除一定牙体组织，使牙体组织的抗力降低，所以固位钉的直径不能太大、数目不能太多;钉数目增加同时会使牙本质发生裂纹的可能性增加、修复体的强度降低。一般以固位钉在牙本质和修复体中各2 mm为标准;钉道位置应以保护牙髓为前提，在牙体最坚实部位预备，距釉质牙本质界至少0.5～1.0 mm，应避开髓角区;钉道间距视钉直径而定，粗钉直径≥5 mm，细钉直径>3 mm;钉道的方向应与牙表面平行以防止侧壁穿通;所使用的自攻自断螺纹钉直径略大于钉道径其差约为0.038～0.1 mm，因螺纹钉系旋入钉道，同时在钉道内壁攻出相应螺纹，形成除牙本质弹性外的机械扣锁固位[1]。

3.2 关于适应证的选择：在修复前牙时要正确判断牙髓的状况，如果牙髓的状况不能确定，应该暂时进行安抚，如果有温度刺激症状应该先安抚或者双层垫底。对于前牙外伤性冠缺损的患者，如牙冠缺损范围达1/3者，可采用光固化加自攻自断螺纹钉修复，应放置螺纹钉两个，一个放置在缺损牙冠近中的牙体组织上，另一个放置在缺损牙冠远中的牙体组织上，预备钉道时应在釉牙本质交界处，并应注意避免穿通髓腔[3]。对于牙冠缺损范围达1/3～2/3者，此时牙髓已外露，则应先做根管治疗，治疗后观察2周，如无症状，可采用光固化复合树脂加根管螺纹钉修复。3.3 牙髓的反应：结果表明自攻自断螺纹钉修复6个月牙体严重缺损失败原因，以牙髓症为主，表现为激发痛占72%，自发痛占23%，原因之一是由于钉道壁缺乏相应的保护措施，外界刺激通过充填材料传递到牙本质深层，引起激发痛;其次与钉道制备时的损伤有关。若钉的位置已经达到牙本质深层，可造成牙髓的病理性反应。修复后出现自发痛症状一般表现为急性或慢性炎性反应发作，结果表明，16例中有11例为钉的位置不正确，表现为钉距离髓腔太近，另一种表现为钉角度不正确，16例中有2例牙髓组织术前就属于牙髓充血状态，误以为牙髓状态良好。修复后7 d即出现急性发作，总之，凡是由于钉的损伤或误诊所致者，一般在1周内即出现牙髓症状，而在6个月内出现自发性疼痛者，为继发龋所致。其中有外伤来就诊中，1例为14岁男孩的上中切牙，牙本质小，管粗大，外伤冠折后虽未露髓，但未及时保护牙本质断面，发生牙本质小管微渗漏而至牙髓慢性感染，于术后6个月出现牙髓症状。充填物折裂，部分脱落，全部脱落，12例患牙余留牙体组织过

薄，未及时做全冠修复，出现牙体部分崩裂，牙本质钉固位修复将钉的一端固定在牙体组织内，另一端包埋在修复材料中形成支架，以增强固位，如果钉道壁发生龋坏，充填物失去固位的基础，半年内的主要失败原因是充填物的部分脱落，其主要原因是充填物边缘不密合或螺纹钉牙内段周围继发性龋。另一原因与充填材料有关：由于树脂充填操作中不恰当的酸蚀及消毒不彻底引起继发龋必然导致充填失败。而复合树脂聚合收缩产生的洞缘裂隙及聚合收缩作用对螺纹钉侧向牵拉力都导致充填失败。若用银汞合金充填，由于银汞合金与牙体组织之间的微泄漏，银汞合金中ag等与螺纹钉之间形成原电池效应使螺纹钉牙内段带有正电荷，产生氧化反应，导致螺纹钉周围牙本质内蛋白质变性产生龋蚀导致充填失败。

3.4 关于合的调整：合问题是造成充填物折裂或全部脱落的主要原因。严重缺失的牙齿修复后，牙面大部分为充填物，合力主要由充填物承担，若为活髓牙则限制了充填物的厚度。对颌牙牙尖伸长，造成颌力不均匀，合创伤等原因导致充填物折断，部分或全部脱落，所以修复前去除牙齿薄壁弱尖以及对颌牙相对伸长牙尖的磨改，以保证充填物的有效厚度(>1.5 mm)，修复后仔细检查前伸与侧方力是否均匀。应调以消除早接触点。修复外形时在不影响美观的前提下，减小与对颌牙的合力或与对颌牙脱离合接触。

3.5 关于固位钉的折断：9例螺纹钉外侧牙壁折裂，文章5例前牙螺纹钉折断都为唇倾，提示力与螺纹钉角度过大是影响固位的不利因素。①在操作过程中，过快的转速可导致不必要的切削，产热致牙体蛋白质变性，使牙本质脆性增加，而埋植时速度过快亦会使螺旋纹钉与孔壁不密合及滑丝现象;②螺纹钉过分密集地排列在釉牙本质界内的螺纹钉产生预应力，抗力方面形成一条薄弱。钉不能攻在牙釉质上，以防止釉质断裂。检查调磨攻入的螺纹钉，确保光固化复合树脂的修复空间，保证足够的修复强度及能够遮盖住金属钉的颜色。