医师麻醉权限申请审批表

附件：

鄂尔多斯市第二人民医院医师麻醉权限申请审批表

姓名性别年

龄

科室最高学历职称现从事专业资格证号

获现职称时间年月执业证号

获现职称后从事专业时间自年月至今

获现职称后完

成麻醉例数

例

申请麻醉医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□

低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□

申请手术级别

ASA 分级（√）

Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□

能否开展特殊

手术麻醉及操

作（√）

能□否□

科室讨论意见：

经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术麻醉的权限。

科主任签名（盖章）：

年月日

医疗质量管理委员会意见：

经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术麻醉的权限。

医疗质量管理委员会签章：

年月日

医务科审核意见：

决定授予同志开展级手术麻醉的权限。

医务科签章：

年月日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的麻醉医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术麻醉的须附注具体手术名称。3.开展新手术麻醉职称必须为副主任医师以上。