用血权限申请审批表精编版
医院临床大量用血审批表
2请医生逐项填写，于输血日期前送到检验科（血库）。
3急诊用血在事后24小时按照以上要求补办手续。
4本表一式三份，一份备医务科，一份血库存档，一份存入病历。
临床大量用血审批表
患者姓名
性别
科室
住院号日分
用血日期
年月日分
临床诊断
输血目的
□纠正贫血□补充凝血因子□术中备用□补充血小板
□增加胶体渗透压□其它
预定输血成分及量
悬浮红细胞＿＿U血浆＿＿ml冷沉淀＿＿U
血小板＿治疗量
主治医生（签名）
科主任
（签名）
血库会诊意见
医务科
意见
医务科签名（盖章）
用血权限申请审批表
用血权限申请审批表申请人项目姓名性别☐男☐女出生日期年月毕业学校毕业时间年月所学专业工作时间年月 现在科室现在学历技术职称是否为转科医师☐是☐否身份证号联系电话Email @医师资格证号医师执业证号申请人申请日期年月日申请用血权限类别☐申请医师签名☐上级医师核准签名备注科室项目考核成绩☐合格☐不合格科室意见☐同意☐不同意科主任签名年月日医务科项目考试成绩☐合格☐不合格核批用血权限类别☐申请医师签名☐上级医师核准签名医务科意见☐同意☐不同意签名（盖章）年月日医院项目业务院长意见☐同意☐不同意签名年月日乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。
一、临床医师用血权限的准入1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。
2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。
二、临床用血申请分级管理制度1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。
2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。
《输血治疗知情同意书》入病历。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。
3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。
4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
大量用血审批表
临床大量用血审批表
受血者姓名
科
别
申请日期
性别 床号 年 月 日 时 用血日期
年龄 住院号
年月日时
临床诊断
输血目的
有 既往输血史
无
既 往 输 血 不 有 良反应史 无
悬浮红细胞 U
预定输血成分 浓缩红细胞 U
及数量
洗涤红细胞 U
血小板 治疗量
妊娠史
普通冰冻血浆
新鲜冰冻血浆
冷沉淀
U
其他
有 无 ml ml
受血者情况
ABO 血型 Rh（D）血型
HGB（g/L）
HCT
主治医师签名 医务科意见：
科主任签名
医务科签名（盖章）：
备注：1.此表适用于一次性或 24 小时内累计输注：悬浮红细胞≥8U 或血浆≥1600ml（以单 品计算）；
2. 请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科； 3. 急诊用血在事后 24 小时内按照以上要求补办审批手续； 4.本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病例。
医院临床用血审批表
安岳骨科医院输血科临床用血审批表
姓
名 性 别 男 女 年龄
岁
床号 科别 住院号
标 本 合格 不合格
申请单填写 规范 不规范
血型
Rh-D
临床 诊断
临 床 用 血 指 针
1、急性大量出血和手术中用血病人。
估计失血量超过自身血容量的20% 或>800ml
2、慢性出血导致血色素下降至60g/L 以下或Hct<0.20，慢性贫血患者
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。
4、严重烧伤病人。
5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%血容量/3h 、150ml/min ）、伤口创面伴持续性出血、DIC 。
6、其他： 、
申请血液成分剂量
1、全血 ml
2、红细胞 单位
3、血浆 ml
4、血小板 单位
5、冷沉淀 单位
6、其他：
申请使用时间
年 月 日
申请医生
输血科审核意见
同意输血申请
建议:
拒绝申请理由：
审核人员签字： 日期 年 月 日。
大量用血审批表
3、24h内手工血小板≥20U；
4、24h内血浆制剂≥1600mL；
5、24h内冷沉淀≥16U；
6、请临床医生逐项认真填写，于输血前送至输血科、医务科审批；
7、紧急情况可先用，用血后24小时内按以上要求补办审批手续；
ML
辐照洗涤红细胞
U
去白细胞冷沉淀凝血因子
U
悬浮红细胞
U
去白细胞单采血小板
治疗量
其他
U/治疗量/ML
浓缩血小板
治疗量
申请主治医师签名
申请科室主任签名
申请日期
年月日
审批日期
年月日
输血科意见
审批签名
审批日期
年月日
医务科意见
审批签名
审批日期
年月日
备注：1、24h内备、用血量≥1600mL（1U红细胞按200mL全血计算）；
闽侯县医院超计划用血审批表
填表时间：年月日表格编号：
姓名
性别
年龄
住院号
科室
床号
血型
临床诊断：
输血目的：
（打√）
1.急性创伤；2.大手术；3.大量失血；4.体外循环；5.血浆置换；6. DIC；7.其他
输血成分
输血量
输血成分
输胞新鲜冰冻血浆
ML
去白细胞洗涤红细胞
U
去白细胞冰冻血浆
临床大量用血审批表
河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息1. 申请单编号：HB20220012. 申请日期：2022年1月15日3. 申请科室：内科4. 患者姓名：张三5. 性别：男6. 年龄：45岁7. 住院号：202200018. 临床诊断：急性贫血二、用血需求信息1. 用血日期：2022年1月16日2. 用血时间：上午9点3. 估计用血量：2个单位（1个单位约等于200毫升）4. 用血成份：红细胞悬液5. 用血指征：急性贫血，Hb（血红蛋白）水平低于70g/L6. 用血途径：静脉输血三、患者相关信息1. 患者病历号：202200012. 患者血型：A型3. 患者体重：70公斤4. 患者过敏史：无5. 患者病情描述：患者于1月12日入院，入院时血红蛋白水平为65g/L，经过治疗后，目前血红蛋白水平为55g/L，病情较为严重，需要进行输血治疗。
四、用血申请理由1. 患者急性贫血，血红蛋白水平低于正常范围，需要进行输血以提高血红蛋白水平，改善患者贫血症状。
2. 经过临床评估，患者病情较为严重，需要进行输血治疗以快速纠正贫血，减轻患者症状，提高生活质量。
五、用血安全措施1. 患者血型已确定为A型，需提供与患者血型相匹配的血液制品。
2. 根据患者体重和血红蛋白水平，计算出估计用血量为2个单位的红细胞悬液。
3. 输血过程中，严格遵守输血操作规范，确保输血安全。
4. 输血前进行必要的血型鉴定和交叉配血，确保输血血液的安全性和相容性。
5. 监测患者输血反应情况，及时处理输血反应。
六、用血申请流程1. 申请科室填写用血申请单，包括患者基本信息、用血需求信息、患者相关信息和用血申请理由等。
2. 申请科室负责人审核申请单，确认患者的用血需求合理有效。
3. 申请单送至输血科，输血科医生根据申请单中的信息，进行血型鉴定和交叉配血等操作。
4. 输血科医生根据患者的实际情况，确定用血量和用血成份，并安排用血时间。
5. 输血科将用血申请单和相关信息记录在患者的病历中，并准备好相应的血液制品。
医院用血申请单
医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。
以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成份需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。
2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。
3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。
4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成份需求和特殊要求。
5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。
6. 请在申请单上填写日期。
以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。
用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。
同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。
医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。
用血权限申请审批表
用血权限申请审批表乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血,根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等相关法律法规特制定本制度;一、临床医师用血权限的准入1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后,参加医院组织的临床输血知识培训及考核,考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限;2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训,未参加培训的予以院内通报批评,连续两年不参加培训的,暂停其用血权限;二、临床用血申请分级管理制度1、临床医师须严格掌握输血适应症,根据患者病情和实验室检查指标,对输血指征进行综合评估,遵照合理、科学的原则,制订输血方案,不得浪费和滥用血液;2、决定输血治疗前,医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法,明确同意输血的次数,征得患者或近亲属的同意,医患双方在输血治疗知情同意书上签字;输血治疗知情同意书入病历;因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,不能取得患者或者其近亲属意见的,应报医务科同意、备案并批准后实施,详细情况记入病历;3、申请用血时应由经治医师填写临床输血申请单,申请单填写要格式规范、书写规范,信息记录完整;4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科门批准,方可备血;急救用血除外,急诊用血事后应当以上要求补办手续5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等,积极动员符合条件的患者接受自体输血技术;各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价,并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定,连续三次考核不合格者,取消其用血权限,经培训考核合格后方可再次取得用血权限;。
用血权限申请审批表
用血权限申请审批表申请人项目姓名性别男女出生日期年月毕业学校毕业时间年月所学专业工作时间年月现在科室现在学历技术职称是否为转科医师是否身份证号联系电话Email @医师资格证号医师执业证号申请人申请日期年月日申请用血权限类别申请医师签名上级医师核准签名备注科室项目考核成绩合格不合格科室意见同意不同意科主任签名年月日医务科项目考试成绩合格不合格核批用血权限类别申请医师签名上级医师核准签名同意不同意同意不同意乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。
一、临床医师用血权限的准入1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。
2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。
二、临床用血申请分级管理制度1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。
2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。
《输血治疗知情同意书》入病历。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。
3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。
4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
临床大量用血审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年月日时
预订输血日期
年月日时
临床诊断
输血目的
补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□
其他：
输血史
有□
无□
不良反应史
有□
无□
妊娠史
孕 ＿
产＿
预订血液和血量
RBC：
实际使用血量
RBC： U 血浆： ml 冷沉淀： U
受检者检测结果
血型
Hb
Hct
PLT
APTT
PT
申请医师签字
科主任签字
输血科审核意见：
签名＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
医务部意见：
签名＿＿＿＿日期＿＿＿＿
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临床用血申请审批表格模板
xxxxxx医院
临床用血申请审批表
备注：1、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至检验科，急诊用血在事后按照
2、（①、同一患者一天申请备血量＜800毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
②、同一患者一天申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
③、同一患者一天申请备血量≥1600毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上三点规定不适用于急救用血。
）
3、1单位洗涤红细胞记按400ml计算，1个治疗量血小板300ml计算。
页脚内容。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：HOS-2021-001申请日期：2021年10月15日申请人：张医生科室：内科病房号：301二、患者信息患者姓名：李某性别：男年龄：45岁住院号：20211001病情描述：李某患有严重贫血，目前需要输血治疗。
三、用血信息1. 用血时间：2021年10月16日上午9点2. 用血量：2个单位3. 血型要求：A型RH阳性4. 用血目的：输血治疗贫血，提高患者血红蛋白水平。
四、血液检测结果1. 血红蛋白浓度：7.5 g/dL2. 红细胞计数：3.5×10^12/L3. 血小板计数：150×10^9/L4. 凝血功能正常五、用血申请理由根据患者的血液检测结果，李某的血红蛋白浓度低于正常范围，且红细胞计数也较低，表明其贫血情况较为严重。
为了提高患者的血红蛋白水平，改善其贫血症状，需要进行输血治疗。
经过医生评估，认为输血是目前最有效的治疗方法，因此申请用血。
六、用血安全措施1. 确认患者的血型和RH因子，以确保用血的血液与患者相匹配。
2. 严格执行输血操作规范，确保输血过程中的血液安全。
3. 监测患者的体征和病情变化，及时发现并处理可能的输血反应。
4. 根据患者的输血需求，合理安排输血时间和输血量，以避免输血过多或过少。
七、用血申请单处理流程1. 申请单填写：由医生填写患者的基本信息、用血信息以及血液检测结果等内容，并签字确认。
2. 审核：由医院输血科的专业人员对申请单进行审核，确认患者的用血需求是否合理，并核对患者的血型和RH因子等信息。
3. 补充材料：如有需要，医院输血科可能要求医生提供更多相关的检测结果或病历资料，以进一步评估患者的用血需求。
4. 批准：经过审核和评估后，医院输血科将批准申请单，并安排相应的输血手续。
5. 输血操作：医院输血科的专业人员根据申请单的要求，准备相应的血液制品，并在指定时间进行输血操作。
6. 监测和记录：输血过程中，医院输血科将密切监测患者的体征和病情变化，并详细记录输血的相关信息。
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用血权限申请审批表精
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用血权限申请审批表
乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度
为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。
一、临床医师用血权限的准入
1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。
2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。
二、临床用血申请分级管理制度
1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。
2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。
《输血治疗知情同意书》入病历。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。
3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。
4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。
（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续）
5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术。
各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。