医师手术内镜资格权限申请审批表

新版手术权限申请表

手术医师手术权限申请审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联络电话
申请手术医师等级（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术等级（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请等级及手术等级，若按要求同意其开展部分更高等级手术须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必需为主任医师或进修学习后高年资主治医师及以上职称。
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术操作步骤，能独立优质完成对应等级手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对方法，对手术疗效及所施手术病例病情转归有较强预判能力。
申请医生署名：
科室讨部签章：
年月日

内科医生手术权限申请审批表

内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。

手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。

其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。

审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。

注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。

请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。

感谢您的合作！。

手术医师手术权限申请审批表

申请理由：
科室讨论意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
科主任签名：
年月日
专家小组意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
医务科签章：
年月日
技术委员会意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
主任：年月日
手术医师手术权限申请审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事临床工作时间
申请时间
所在专科
申请手术医师级别（√）
低资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
1 / 1。

手术权限申请表及手术资质授权书

手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术权限申请审批表及手术资质授权书修订稿

手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。

手术医师权限申请审批表

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手术医师权限申请审批表
姓名
性另y
年龄
科室
最咼学历
职称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从事专业时间
获现职称后完成手术例数
申请手术医师级别（V）
低年资住院医师口高年资住院医师口
低年资主治医师口咼年资主治医师口
低年资副主任医师口高年资副主任医师口
主任医师□
申请手术级别
（V）
一级手术口二级手术口三级手术口
四级手术口新开展手术口
能否开展特殊手术（V）
能口否口
科室பைடு நூலகம்论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申
请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）：
年月曰
医务科审核意见：医务科负责人签名（盖章）：
年月日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意
授予其开展级手术权限。
委员会负责人签名（盖章）：
年月日
注：1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主
任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

医师手术资格权限申请审批表

科主任签名：Leabharlann 年月日医务科审核意见：
科长签名：
年月日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
院长/分管院长签名：
年月日
备注：1、申请手术栏，注明手术名称及手术级别。
2、开展新技术人员、必须是主治医师以上。
医师手术资格权限申请审批表
科室：
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
取得执业医师资格时间
执业范围
职称
取得职称时间
申请手术：
本人陈述
手术完成情况汇总表
手术名称
主刀（例）
一助（例）
完成情况（并发症、医疗纠纷、医疗事故、非计划再手术等）
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室医疗质量与安全管理小组意见：

内镜诊疗资格准入申请表

诊疗技术许
不通过需注明理由：
可授权考评
委员会
主委/副主委签名：
H
_年月
（选填10例）
序
号
住院号
诊断
内镜操作名称
内镜级别
操作日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
科室医疗技术资质审核小组审核（小组成员意见附后）
《内镜医师能力考评表》分数是否均在80分以上：是（）否
（）
意见：
组长签名：年一月
B
医务部审核
意见：
负责人签名：年月
0
参加人数：同意人数：
不同意人数：
审核是否通过：是（）
否（）
内镜诊疗资格准入申请表
科室
姓名
性
别
年
龄
毕业学校
毕业时间
学历
职称及获得时间
从事本专业时间
现内镜诊疗级别
拟申请的内镜诊疗
级别
申请理由
简述：
1.个人资质、能力。
2.原级别内镜开展种类、例数。
3.拟申请内镜的级别、，并填写附表1。
申请人签名：年月
日
拟申请内镜诊疗级别在本院上级医师指导下完成的病例

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术权限申请审批表及手术资质授权介绍模板之欧阳地创编

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格： 1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。