小儿肝豆状核变性20例误诊分析

小儿肝豆状核变性20例误诊分析
肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的先天性铜代谢障碍性疾病。

早期临床表现复杂，儿童表现尤为典型。

以肝脏及脑症状起病较易误诊。

为引起同道的重视，现就近年来误诊20例报告如下。

1临床资料
患儿男13例，女7例。

年龄〈6岁3例，〈10岁12例，≥10岁5例。

病史〈6个月7例，〈1年5例，〈3年8例。

除4例有家族史，以肝脏症状起病的病例早期诊断外，其余16例均早期诊断为其它病。

2误诊情况
2.1误诊肝炎肝硬化以肝脏损害首发9例，皮肤黏膜黄染、厌油乏力2例，腹胀8例，发热呕吐6例肝脏肋缘下3~9cm 9例，腹水征阳性7例，脾大3例，肝功能异常9例，有肝炎家族史4例，有肝炎病史2例。

2.2误诊神经系统症状以神经系统损害为首发3例，有肢体或舌肌囊3例，构语困难（讷吃）3例，饮水呛咳2例，精神萎靡、智力进行性下降、流涎、肢体不自主动作抽搐各1例，有头痛、眼震、乏力、行走及书写困难各1例，查体双手抖动，意向性震颤2例，肌胀力增高1例，肌胀力减低一例，双眼睑下垂、咽反射差、悬壅垂左偏各1例，腱反射亢进、踝震挛及巴氏征阳性各1例，EEG广泛性重度异常3例，脑CT示双侧豆状核低密度3例，有肝炎病史及家族史各1例。

2.3误诊胃炎以血尿、水肿起病3例伴发热、呕吐、皮肤粘膜黄染各1例，查体精神萎靡1例，腹水征阳性1例，脾肋缘下3~4m2例，尿常规有蛋白及红细胞各3例，有肝炎家族史及胃炎病史各1例。

2.4 误诊溶血性贫血发热伴皮肤粘膜黄染病起病2例，腹胀1例，尿浓茶色1例，查体巩膜黄染及低热各1例，肝功能下3cm、质地Ⅲ1例，腹水征阳性1例，脾肋缘下〈3cm 2例，Hb 46~558/L 2例，RBC 163~182×1012/L 2例，网织红细胞11.6×102/L2例，肝
功能异常2例，骨髓红系增生1例，直接 Coombs试阴性1例，葡萄糖-6- 磷酸氢酶阴性2例，有肝炎家族史2例，有肝炎病史1例。

2.5 误诊迟发性佝偻病以双侧膝关节痛及小腿痛起病各1例，查体双下肢X型腿伴轻度手镯1例行走困难2例，双膝关节拍片有佝偻病表现1例，血钙1.8～2.0mmol/L2例，AKP 69～177zu/L 2例，CO2-CP 15～18mmol/L2例。

3 特殊检查及眼科检查
20例铜蓝蛋白0.05～0.15g/L（正常参考值0.2～0.4g/L）2例，血清铜4.5～10.5μmol/L（正常参考值11.3～29.1μmol/L）13例，尿铜＞4.38μmol/L 12例；24例中腹部B超示肝大、慢性弥漫性肝病16例有腹水症10例脾大8例；8例EEG检查中，广泛性严重异常4例，轻、重度异常各1例；7例脑CT检查中示双侧豆状核低密度（CT值13HU）4例，伴有脑萎缩1例；1例肝功能检查中总胆红素90～377μmol/L 15例，GPT ＞2～220μmol/L 10例，白蛋白24～32g/L，球蛋白43～49g/L2例。

肉眼或裂隙灯下查见典型的K-F环18例，有视力进行性下降1例，眼底有视神经萎缩1例。

4诊断标准及治疗
本组病例根据以下3个标准
（1）有肝豆状核变性的临床变现；
（2）角膜可见K-F环；
（3）血清铜蓝蛋白减低。

20例确诊后既给予D-青酶胺10～20mg/（kg.d）及0.2﹪硫化钾10ml,Fd配合VitB6口服。

18例硫化锌5～10mg/（kg.d）或复方蛋白锌口服，症状好转后停D-青酶胺及硫化钾，单服锌剂。

17例有肝肾损害病例加用了中药及保护肝脏药物，对症处理，经治疗3～4个月明显好转10例，好转6例，因肝功能衰竭死亡1例。

5 讨论
（1）本病在儿童中虽比较少见，但可引起各种各样的临床表现，基础医院易引起误诊和漏诊。

我们首次误诊率约为83.3﹪，与王昕昕等人首误诊率85.7﹪相似［1］。

可见临床医师应熟悉本病的各种表现，提高对本病的认识，重视家族史的调查，对可能病例早
查角膜K-F环及有关检查，是减少或避免本病漏诊、误诊及进行早期诊断的关键。

（2）本病肝脏损害最多见，且出现较早，年龄愈小，愈易误诊为肝炎、肝硬化。

出现神经症状时易误诊为肝昏迷。

Sass-Kortsak报道，在小儿病例中，出现原因不明的肝炎患儿，最后证实20﹪为干豆状核变性。

因此我们认为对不明原因的慢性活动性肝炎、肝硬化，，除了全面检查肝炎各项指标外，应想到本病的可能，及时常规检查角膜K-T环以及早明确诊断。

（3）神经症状一般在肝病症状出现数月至数年出现，儿童肝脏症状不易被家长发现而忽略。

另一部分病例逐渐出现神经症状，而肝病症状轻微［2］。

这些都给诊断带来了困难。

因本病主要累及脑基地带，神经症状多表现锥体外系症状，而肝脏症状不明显。

我们认为对这类病人应做腹部B超检查，出现弥漫性肝病表现很有意义，说明患儿曾有肝损害而未被发现。

同时脑CT检查对明确诊断也有重要价值。

（4）肾脏亦是本病易损害器官，可发生在本病的任何时期。

上海新华医院报道本病40例，儿童中有肾炎者6例（占15﹪），本组3例水肿、血尿、蛋白尿，在学龄儿童极易误诊为肾炎；但血压多无明显升高，水肿消失较快，而血尿却持续存在。

对这类患儿早做肾脏B超检查，可见肝豆状核变性、肾脏影像学方面的改变［3］。

（5）本组以急性溶血性贫血为首发症状2例。

本病表现溶血性贫血在儿童多见，与肝损害并存或单纯首发出现。

当遇到不明原因的急性溶血与临床及实验室检查不符时，应想到本病的可能，早做有关的检查以便及早确诊。

（6）本组初期有关节、肌肉疼痛2例。

2例血钙均降低，AKP升高。

1例有明显的佝偻病表现，说明本病可引起迟发性佝偻病改变。

此类患者文献报道不多，应予重视。

（7）眼部表现可见角膜色素环（K-F）系本病特征性表现。

初期需用裂隙灯观察方能查见。

本组20例中阳性18例，可见K-F环对确诊有着关键作用。

今后对可疑病例，一定不要忽略此项检查。

因血清铜氧化酶活力降低，肝脏合成铜蓝蛋白障碍，因此铜蓝蛋白明显降低。

用对苯二氨作基础测血清铜氧化酶活性来代表铜蓝蛋白量［2］。

测血清铜及尿酮也有重要价值，应根据具体情况选择。

（8）脑CT是对本病新的检查方法，由于脑内铜异常聚积所致脑变性及继发性脑萎缩，表现为形状大小不宜的低密度灶，通常为双侧性，大多见豆状核，少数见于丘脑、尾状核等处［4］，对有神经症状的患儿早做脑CT，不仅有助于确诊，而且可更清楚地解释临床多样化的表现。

参考文献
1 王昕昕.肝豆状核变性29例.实用儿科临床杂志，1996，4：220
2 诸福棠.实用儿科学，北京：人民卫生出版社，1996，1050
3 黄崇娟.肝豆状核变性并发肾脏改变6例临床分析.中国实用儿科杂志.
1996，1：36
4梁铁军.6例小儿肝豆状核变性临床及CT结果分析，实用儿科杂志，1993，8（3）：234。