B超引导下神经阻滞麻醉简介(解放军昆明总院-黄章翔)
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64
罗哌卡因脂溶性低，心脏毒性小
椎管内麻醉常见局麻药分子特征
罗哌卡因 分子量 274
布比卡因 288
左旋布比卡因 288
pKa
脂溶性 蛋白结合率
8.1
2.8 94%
8.1
30 95%
8.1
30 95%
罗哌卡因与布比卡因两者物理性状相似，脂溶性明显不同。罗哌卡因脂溶性较低，心脏毒性较低
1.Casati A, Putzu M. Best Paracitce & Research Clinical Anaesthesiology. 2005;19:247-68
吴信真,等.0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉用于妇产科手术的临床观察.中国热带医学.2011;1(1):10-12.
我科使用经验
阻滞方法 神经阻滞麻醉 局部侵润麻醉 痛点封闭 骶管或硬膜外 椎旁阻滞 药物浓度 （%） 0.2-0.5% 0.5 0.5 0.175-0.2 0.2-0.5 药物容量 （ml） 10-20 40 3 20-30 5-10 备注
股神经阻滞
连续股神经阻滞
股神经阻滞
腰丛联合坐骨神经阻滞
后路坐骨神经阻滞
• 起始于腰骶部，L4、L5 及S1-3发出的人体最粗 大神经 • 主要分支：胫神经和腓 总神经 • 支配：大腿屈肌及小腿 除隐神经支配区以外的 皮肤感觉和运动
后路坐骨神经阻滞
坐骨神经阻滞
腰丛后路阻滞
• 由L1,L2,L3神经的前 股和大部分的L4神经 组成
(如阴道分娩镇痛)
腰椎硬膜外给药 持续滴注(如阴道分娩镇 痛和术后镇痛) 2.0
(最小间隔30分钟)
6～14ml/h 12～28mg/h n/a n/a
胸椎硬膜外给药
持续滴注(如术后镇痛) 区域阻滞 (如末梢神经阻滞和 2.0 1～100 2～200 1～5 2～6 2.0 4～8ml/h 8～16mg/h n/a n/a
• • • • • 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经
– 6～10MHz的低频超声穿透性更好 – 适用于位置较深的神经结构
• • • • 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经
– 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管， 提高对于局部解剖的观察。
神经及周围结构的超声回声表现
– 克服解剖变异带来的穿刺困难 – 适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全 身麻醉病人
• 超声引导的神经阻滞并发症更少
– 目前无严重并发症报道 – 可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神 经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸 等严重并发症。 – 注意 操作时可出现异感，应注意避开神经。
浸润麻醉)
63
不良反应
临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临 床中的生理反应 神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生， 包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过 缓，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血肿，椎管 穿刺后头痛，脑膜炎及硬膜外脓肿） 不良反应：
– – – – 十分常见（≥1/10）：低血压、恶心 常见(≥ 1/100)：体温升高、心动过缓、感觉异常等 偶见(≥ 1/1000)：低体温、焦虑等 罕见(<1/1000)：过敏反应等
• 支配下肢的腰丛的三 支神经（股神经、股 外侧皮神经和闭孔神 经）走行很接近，在 此部位单次给药足以 完全阻滞三支神经
超声引导腰丛后路阻滞旁正中矢状位
腰丛阻滞
腘窝阻滞
星状神经节阻滞术
解剖与生理
• 来源：颈部交感神经是从C8～T2
水平的脊髓后角发出
• 颈部交感神经干： 颈上神经节，颈中神经节和颈下神经
组 织 超 声 成 像
可压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 无回声（黑色） 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 神经 神经内、外膜 局麻药
超声应用于神经阻滞的历史
• 1979年，就有相关文献报道
姜雨鸽,等.罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流的的影响.中国临床药理学与治疗学.2006;11(4):410-412.
罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比 卡因运动恢复平均快27分钟
P＜0.05
硬膜外
一项随机双盲研究，入选72例妇产科患者，分别接受0.75%罗哌卡因（n=36）和0.5%布比 卡因（n=36）。评价镇痛效果和运动恢复情况。结果显示，0.75%罗哌卡因用于硬膜外麻 醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟。
3 cm
1,0 > 0,3 mA
56
40 - 50 ml LA
Stimuplex® D plus针
超声探头 超声探头
Stimuplex D Plus
Fra Baidu bibliotek57
传统神经丛刺激针
动静分离 快速康复
耐乐品®-骨科神经阻滞的理想之选
耐乐品® （盐酸罗哌卡因 注射液）
1980s 合成Ropivacaine 1993 FDA 批准使用 1996 正式上市 2004 进入《中国国家基本医疗保险药 品目录》 2008 获SFDA批准获得腰麻适应症
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
股神经阻滞
股神经阻滞
股神经解剖图
股神经横断面
股神经阻滞
股神经阻滞
股神经阻滞
连续股神经阻滞
• 在全膝关节置换术后的镇痛及功能恢 复方面，连续股神经阻滞和后腰丛阻 滞均优于静脉病人自控镇痛（PCIA）。 • 其恶心呕吐的发生率低于静脉使用吗 啡，其低血压及尿储留的发生率也低 于硬膜外镇痛。 • 类似的结果也存在于全髋关节置换手 术的患者中。
• 现将一些经验与大家分享
超声技术的基础知识
• 两个重要的概念
– 穿透性 与波长相关 – 分辨力 与频率相关 – 分辨力（频率）提高时，穿透性（波长） 便降低。
超声技术的基础知识
• 临床应用的超声频率在2.5-20MHz
– 高频超声（＞8MHz ）可清楚地显示神经 结构。 – 适用于位置表浅的神经结构
耐乐品说明书
用法用量——外科手术麻醉
浓 度 mg/ml 外科手术麻醉 腰椎硬膜外给药 外科手术 腰椎硬膜外给药 剖宫产术 胸椎硬膜外给药 为术后镇痛建立阻滞 蛛网膜下腔给药 外科手术 5.0 3 ～5 15～25 1～5 1 ～2 7.5 5～15 38～113 10～20 n/a 7.5 15～20 113～150 10～20 3 ～5 7.5 10.0 15～25 15～20 113～188 150～200 10～20 10～20 3 ～5 4 ～6 容 量 ml 总剂量 mg 起效时间 持续时间 分 小时
最大剂量 与其他药物 配伍
谢谢！
罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用 弱于布比卡因，心脏毒性更小
布比卡因
心肌最大 收缩速率 折返现象和室性心 律失常 心肌钠通道
罗哌卡因
局麻药可以通过作用于心肌钠通道抑制Vmax。这种抑制作用导致折返现象和室性心律失常的 发生，而罗哌卡因对心肌Vmax的抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小。
葛志军,等.罗哌卡因在临床麻醉中的应用进展.国际麻醉学与复苏杂志.2006;27(2):103-105
区域阻滞
(例如末梢神经阻滞 和浸润麻醉)
7.5
1～30
7.5～225
1～15
2～6
62
用法用量——急性疼痛控制
浓 度 mg/ml 容 量 ml 总剂量 mg 起效时间 分 持续时间 小时
急性疼痛控制
腰椎硬膜外给药 单次给药量 追加剂量(足量) 2.0 2.0 10～20 10～15 20～40 20～30 10～15 n/a 0.5～1.5 n/a
超声引导下神经阻滞的注意事项
• 进针时必须观察到穿刺针 • 探头轻微的移动或成角可使成像显著 改变 • 选择适合的超声频率，获得最清晰的 图像 • 对彩色血流指示、图像放大、聚焦及 图像保存技术非常熟悉。
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
B超引导下神经阻滞麻醉简介
黄章翔、麻伟青
目录
• • • • 一 二 三 四 简介 超声技术基础知识 经验总结 神经阻滞麻醉新进展
B超引导下神经阻滞麻醉简介
• 我科从2009年将B超应用于可视化麻醉 中，目前已完成引导： • 深静脉穿刺上千例 • 臂丛神经阻滞麻醉上百例 • 股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几 十例
节（星状神经节或颈胸节）
• 形态：卵园形，长约2厘米，宽1厘 米
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
三叉神经阻滞
三叉神经阻滞
三叉神经阻滞
骶管阻滞
神经阻滞定位方法
皮肤 组织
神经 异感定位 神经电刺激定位
55
Contiplex® D套件使用示 电刺激定位 注射麻醉药 导管 意图
耐乐品适应症
外科手术麻醉 ----硬膜外麻醉，包括剖宫产术 ----蛛网膜下腔麻醉 ----区域阻滞 急性疼痛控制 ----持续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或 阴道分娩镇痛 ----区域阻滞 规格 20mg/10ml ，50mg/10ml，75mg/10ml， 100mg/10ml
61
罗哌卡因较布比卡因神经毒 性更低
P＜0.01 P＜0.01
*谷氨酸的过度释放和谷氨酸受体的过度激活时引起细胞内钙稳态失调导致神经元死亡的主要原因
观察和比较不同浓度的局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流的作 用，分别对比50umolL-1和100umolL-1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流的抑制 作用，结果显示，罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近10%以上。
• 通过血管间接定位神经丛
• 到九十年代中后期，超声技术和设备的发 展，人们的兴趣增加了。 • 国外已经有相关报道，近年来国内相关报 道很也较多
• 第六版米勒麻醉学
超声引导神经阻滞的优点
• • • • 超声扫描可精确定位神经 可提高操作成功率和麻醉质量 可缩短药物起效时间和降低局麻药用量 操作时病人更舒适、适应范围更广
罗哌卡因脂溶性低，心脏毒性小
椎管内麻醉常见局麻药分子特征
罗哌卡因 分子量 274
布比卡因 288
左旋布比卡因 288
pKa
脂溶性 蛋白结合率
8.1
2.8 94%
8.1
30 95%
8.1
30 95%
罗哌卡因与布比卡因两者物理性状相似，脂溶性明显不同。罗哌卡因脂溶性较低，心脏毒性较低
1.Casati A, Putzu M. Best Paracitce & Research Clinical Anaesthesiology. 2005;19:247-68
吴信真,等.0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉用于妇产科手术的临床观察.中国热带医学.2011;1(1):10-12.
我科使用经验
阻滞方法 神经阻滞麻醉 局部侵润麻醉 痛点封闭 骶管或硬膜外 椎旁阻滞 药物浓度 （%） 0.2-0.5% 0.5 0.5 0.175-0.2 0.2-0.5 药物容量 （ml） 10-20 40 3 20-30 5-10 备注
股神经阻滞
连续股神经阻滞
股神经阻滞
腰丛联合坐骨神经阻滞
后路坐骨神经阻滞
• 起始于腰骶部，L4、L5 及S1-3发出的人体最粗 大神经 • 主要分支：胫神经和腓 总神经 • 支配：大腿屈肌及小腿 除隐神经支配区以外的 皮肤感觉和运动
后路坐骨神经阻滞
坐骨神经阻滞
腰丛后路阻滞
• 由L1,L2,L3神经的前 股和大部分的L4神经 组成
(如阴道分娩镇痛)
腰椎硬膜外给药 持续滴注(如阴道分娩镇 痛和术后镇痛) 2.0
(最小间隔30分钟)
6～14ml/h 12～28mg/h n/a n/a
胸椎硬膜外给药
持续滴注(如术后镇痛) 区域阻滞 (如末梢神经阻滞和 2.0 1～100 2～200 1～5 2～6 2.0 4～8ml/h 8～16mg/h n/a n/a
• • • • • 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经
– 6～10MHz的低频超声穿透性更好 – 适用于位置较深的神经结构
• • • • 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经
– 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管， 提高对于局部解剖的观察。
神经及周围结构的超声回声表现
– 克服解剖变异带来的穿刺困难 – 适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全 身麻醉病人
• 超声引导的神经阻滞并发症更少
– 目前无严重并发症报道 – 可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神 经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸 等严重并发症。 – 注意 操作时可出现异感，应注意避开神经。
浸润麻醉)
63
不良反应
临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临 床中的生理反应 神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生， 包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过 缓，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血肿，椎管 穿刺后头痛，脑膜炎及硬膜外脓肿） 不良反应：
– – – – 十分常见（≥1/10）：低血压、恶心 常见(≥ 1/100)：体温升高、心动过缓、感觉异常等 偶见(≥ 1/1000)：低体温、焦虑等 罕见(<1/1000)：过敏反应等
• 支配下肢的腰丛的三 支神经（股神经、股 外侧皮神经和闭孔神 经）走行很接近，在 此部位单次给药足以 完全阻滞三支神经
超声引导腰丛后路阻滞旁正中矢状位
腰丛阻滞
腘窝阻滞
星状神经节阻滞术
解剖与生理
• 来源：颈部交感神经是从C8～T2
水平的脊髓后角发出
• 颈部交感神经干： 颈上神经节，颈中神经节和颈下神经
组 织 超 声 成 像
可压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 无回声（黑色） 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 神经 神经内、外膜 局麻药
超声应用于神经阻滞的历史
• 1979年，就有相关文献报道
姜雨鸽,等.罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流的的影响.中国临床药理学与治疗学.2006;11(4):410-412.
罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比 卡因运动恢复平均快27分钟
P＜0.05
硬膜外
一项随机双盲研究，入选72例妇产科患者，分别接受0.75%罗哌卡因（n=36）和0.5%布比 卡因（n=36）。评价镇痛效果和运动恢复情况。结果显示，0.75%罗哌卡因用于硬膜外麻 醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟。
3 cm
1,0 > 0,3 mA
56
40 - 50 ml LA
Stimuplex® D plus针
超声探头 超声探头
Stimuplex D Plus
Fra Baidu bibliotek57
传统神经丛刺激针
动静分离 快速康复
耐乐品®-骨科神经阻滞的理想之选
耐乐品® （盐酸罗哌卡因 注射液）
1980s 合成Ropivacaine 1993 FDA 批准使用 1996 正式上市 2004 进入《中国国家基本医疗保险药 品目录》 2008 获SFDA批准获得腰麻适应症
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
臂丛阻滞
股神经阻滞
股神经阻滞
股神经解剖图
股神经横断面
股神经阻滞
股神经阻滞
股神经阻滞
连续股神经阻滞
• 在全膝关节置换术后的镇痛及功能恢 复方面，连续股神经阻滞和后腰丛阻 滞均优于静脉病人自控镇痛（PCIA）。 • 其恶心呕吐的发生率低于静脉使用吗 啡，其低血压及尿储留的发生率也低 于硬膜外镇痛。 • 类似的结果也存在于全髋关节置换手 术的患者中。
• 现将一些经验与大家分享
超声技术的基础知识
• 两个重要的概念
– 穿透性 与波长相关 – 分辨力 与频率相关 – 分辨力（频率）提高时，穿透性（波长） 便降低。
超声技术的基础知识
• 临床应用的超声频率在2.5-20MHz
– 高频超声（＞8MHz ）可清楚地显示神经 结构。 – 适用于位置表浅的神经结构
耐乐品说明书
用法用量——外科手术麻醉
浓 度 mg/ml 外科手术麻醉 腰椎硬膜外给药 外科手术 腰椎硬膜外给药 剖宫产术 胸椎硬膜外给药 为术后镇痛建立阻滞 蛛网膜下腔给药 外科手术 5.0 3 ～5 15～25 1～5 1 ～2 7.5 5～15 38～113 10～20 n/a 7.5 15～20 113～150 10～20 3 ～5 7.5 10.0 15～25 15～20 113～188 150～200 10～20 10～20 3 ～5 4 ～6 容 量 ml 总剂量 mg 起效时间 持续时间 分 小时
最大剂量 与其他药物 配伍
谢谢！
罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用 弱于布比卡因，心脏毒性更小
布比卡因
心肌最大 收缩速率 折返现象和室性心 律失常 心肌钠通道
罗哌卡因
局麻药可以通过作用于心肌钠通道抑制Vmax。这种抑制作用导致折返现象和室性心律失常的 发生，而罗哌卡因对心肌Vmax的抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小。
葛志军,等.罗哌卡因在临床麻醉中的应用进展.国际麻醉学与复苏杂志.2006;27(2):103-105
区域阻滞
(例如末梢神经阻滞 和浸润麻醉)
7.5
1～30
7.5～225
1～15
2～6
62
用法用量——急性疼痛控制
浓 度 mg/ml 容 量 ml 总剂量 mg 起效时间 分 持续时间 小时
急性疼痛控制
腰椎硬膜外给药 单次给药量 追加剂量(足量) 2.0 2.0 10～20 10～15 20～40 20～30 10～15 n/a 0.5～1.5 n/a
超声引导下神经阻滞的注意事项
• 进针时必须观察到穿刺针 • 探头轻微的移动或成角可使成像显著 改变 • 选择适合的超声频率，获得最清晰的 图像 • 对彩色血流指示、图像放大、聚焦及 图像保存技术非常熟悉。
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
深静脉穿刺
B超引导下神经阻滞麻醉简介
黄章翔、麻伟青
目录
• • • • 一 二 三 四 简介 超声技术基础知识 经验总结 神经阻滞麻醉新进展
B超引导下神经阻滞麻醉简介
• 我科从2009年将B超应用于可视化麻醉 中，目前已完成引导： • 深静脉穿刺上千例 • 臂丛神经阻滞麻醉上百例 • 股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几 十例
节（星状神经节或颈胸节）
• 形态：卵园形，长约2厘米，宽1厘 米
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
星状神经节阻滞术
三叉神经阻滞
三叉神经阻滞
三叉神经阻滞
骶管阻滞
神经阻滞定位方法
皮肤 组织
神经 异感定位 神经电刺激定位
55
Contiplex® D套件使用示 电刺激定位 注射麻醉药 导管 意图
耐乐品适应症
外科手术麻醉 ----硬膜外麻醉，包括剖宫产术 ----蛛网膜下腔麻醉 ----区域阻滞 急性疼痛控制 ----持续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或 阴道分娩镇痛 ----区域阻滞 规格 20mg/10ml ，50mg/10ml，75mg/10ml， 100mg/10ml
61
罗哌卡因较布比卡因神经毒 性更低
P＜0.01 P＜0.01
*谷氨酸的过度释放和谷氨酸受体的过度激活时引起细胞内钙稳态失调导致神经元死亡的主要原因
观察和比较不同浓度的局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流的作 用，分别对比50umolL-1和100umolL-1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流的抑制 作用，结果显示，罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近10%以上。
• 通过血管间接定位神经丛
• 到九十年代中后期，超声技术和设备的发 展，人们的兴趣增加了。 • 国外已经有相关报道，近年来国内相关报 道很也较多
• 第六版米勒麻醉学
超声引导神经阻滞的优点
• • • • 超声扫描可精确定位神经 可提高操作成功率和麻醉质量 可缩短药物起效时间和降低局麻药用量 操作时病人更舒适、适应范围更广